循證護(hù)理對老年微創(chuàng)食管癌根治術(shù)患者肺部并發(fā)癥的預(yù)防效果分析

張靜文 王振華 譚曉駿 何雪艷 董紅雪

隨著老年人口的比例不斷攀升，老齡患者的發(fā)病人數(shù)也日益增多，老年患者各臟器功能減退，呼吸系統(tǒng)功能及儲備能力下降，呼吸道黏膜萎縮，氣道分泌物不易排出，胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長更容易引起肺部并發(fā)癥的發(fā)生。為加快患者術(shù)后康復(fù),提高手術(shù)治療的效果，本研究總結(jié)了老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的原因，對2015年8月至2017年6月在我科行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的60～80歲老年患者實(shí)施循征護(hù)理，有預(yù)見性地制定個體護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施，降低了肺部并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年8月至2017年6月老年微創(chuàng)食管癌手術(shù)患者112例，男68例，女44例，年齡62～80歲，平均68 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)： ①既往無明顯高血壓、冠心病史，三個月內(nèi)無心肌梗死病史；②無嚴(yán)重肝腎功能受損；③食管腫瘤T2以內(nèi)或長度<5 cm的T3分期的腫瘤，胸腹腔無嚴(yán)重粘連的患者[1]。篩除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓，冠心病及有心肌梗死病史；腫瘤超過T3胸腔有嚴(yán)重粘連的患者。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。112例患者均采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的手術(shù)方式，根據(jù)護(hù)理方法的不同將以上入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表分組法分為觀察組和對照組，觀察組采用循證護(hù)理方法、對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法。每組均為56例，兩組患者之間的性別、年齡、病變程度、手術(shù)時間等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

二、研究方法

1. 循證支持： 研究小組于2015年5月至7月請手術(shù)醫(yī)師及護(hù)理專家進(jìn)行老年胸腹腔鏡手術(shù)及護(hù)理專題講座，從知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)及維普網(wǎng)查閱和檢索“微創(chuàng)手術(shù)”“并發(fā)癥”“食管癌”作為關(guān)鍵詞，搜集老年微創(chuàng)食管癌術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)治療、護(hù)理文獻(xiàn)106篇，并對所查閱的以上文獻(xiàn)進(jìn)行分析和總結(jié)。

2. 循證問題： 尋找術(shù)后與護(hù)理相關(guān)的并發(fā)癥，找出疼痛、肺感染、肺不張、呼吸衰竭等常見護(hù)理問題。分析產(chǎn)生的原因，作為循證的方向，依據(jù)以上問題結(jié)合我院現(xiàn)有的醫(yī)療條件及患者具體情況，制訂科學(xué)、合理的護(hù)理操作規(guī)程。

3. 循證護(hù)理： ①術(shù)前肺功能訓(xùn)練、術(shù)前戒煙，教會患者腹式呼吸和縮唇呼吸，術(shù)后早期活動，指導(dǎo)翻身和深呼吸鍛煉；②氧氣驅(qū)動霧化，異丙托溴銨及沐舒坦氧氣驅(qū)動霧化吸入，可使促進(jìn)肺泡上皮細(xì)胞合成與分泌，肺泡表面活性物質(zhì)修復(fù)增加，痰液粘稠度降低，利于稀薄痰液咳出，異丙托溴銨2 ml及沐舒坦2 ml，氧流量5～6 L/min，15 min/次，2～3次/d；③二步咳痰法，即深吸氣后屏住呼吸5 s，慢慢呼盡，再深吸氣后屏住呼吸3 s，用力將痰咳出，這樣既有利于排痰也增加肺泡充盈時間防止肺不張；④減少口腔定植菌，我們使用氯已定含漱液口腔擦拭的護(hù)理方法，減少了口腔定植菌，降低了呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。將患者頭部抬高且偏向操作者一側(cè)，用氯已定含漱液海綿塊擦拭口腔黏膜及牙齒表面；⑤止痛，傷口的疼痛會影響主動咳嗽排痰，除用自控止痛泵和帕布惜瑞鈉超前鎮(zhèn)痛外還注重指導(dǎo)患者家屬排痰，在患者咳嗽時向中間擠壓胸部減輕疼痛[2]。

4. 評定指標(biāo)： ①比較兩組患者恐懼、疼痛、肺感染、肺不張、呼吸衰竭發(fā)生率；②術(shù)后1、3 d患者指脈氧飽和度，最大通氣量(maximum ventilatory volume, MVV)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)，1秒用力呼氣量 (forced expiratory volume in 1 second, FEV1)；③出院時統(tǒng)計(jì)肺部并發(fā)癥的發(fā)生率、及住院時間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥19例(肺感染15例、肺不張4例、呼吸衰竭1例)，發(fā)生率為33.92%；對照組出現(xiàn)并發(fā)癥32例(肺感染25例、肺不張5例、呼吸衰竭2例)發(fā)生率為57.14%，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。平均住院時間較對照組縮短(8.6±1.2vs. 9.8±1.3)，P<0.05。

兩組患者術(shù)后肺功能指標(biāo)比較1、3 d患者SpO2、MVV、FVC，F(xiàn)EV1差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表1。

討 論

肺部感染是胸科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率占胸部手術(shù)的20%～75%，文紅英等[3]對78例胸部患者下呼吸道感染危險(xiǎn)因素分析結(jié)果顯示年齡因素是首要因素。老年患者食管癌手術(shù)引起肺部并發(fā)癥歸納有以下原因[4-6]：①隨著年齡的增加，呼吸功能逐漸降低，肺活量也會下降；②老年人黏膜支氣管萎縮，黏膜纖毛功能下降，纖毛-黏液系統(tǒng)運(yùn)送分泌物的功能減弱；③常常合并導(dǎo)致抵抗力低下的全身疾病，如糖尿病、慢性支氣管炎、哮喘、低蛋白等；④老年患者多有吸煙史，吸煙導(dǎo)致肺部的氣體交換能力下降，吸煙時間越長對患者的呼吸功能的影響越大；⑤手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，手術(shù)對肺功能干擾較大，術(shù)后肺功能損傷明顯；⑥胸部手術(shù)后疼痛明顯、呼吸運(yùn)動受限，導(dǎo)致痰液潴留，再加上咳嗽反射遲鈍，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。肺部并發(fā)癥會嚴(yán)重威脅老年患者的生命安全， 因此了解老年微創(chuàng)手術(shù)患者并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，依據(jù)患者自身?xiàng)l件給與相應(yīng)的護(hù)理，對保證手術(shù)效果非常重要。另外，老年患者對手術(shù)缺乏有效的心理承受能力，對疾病的擔(dān)心、對胸外科手術(shù)的恐懼，會影響到患者的依從性。護(hù)理人員還應(yīng)評估患者的心理狀況，給予個性化的心理護(hù)理，減輕焦慮和恐懼情緒，為患者創(chuàng)造配合手術(shù)的良好身心條件[7]。手術(shù)仍然是治療老年惡性腫瘤的最根本的方法，只要我們能認(rèn)識到術(shù)后并發(fā)癥的易發(fā)因素，采取針對性護(hù)理，就可最大限度的降低并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

表1 兩組患者術(shù)后肺功能指標(biāo)比較

注：MVV：最大通氣量；FVC：用力肺活量；FEV1： 1秒用力呼氣量；與對照組比較，aP<0.05；bP<0.01

肺部感染容易發(fā)生在手術(shù)后2～5 d，分泌物引流不暢是主要因素，因此我們囑咐患者在術(shù)后不同階段翻身、下地活動，并以異丙托溴銨500 μg及沐舒坦30 mg氧氣驅(qū)動霧化吸入以痰液稀釋，促進(jìn)纖毛排出運(yùn)動，促進(jìn)黏液排出。氧氣驅(qū)動霧化形成直徑較小的液體顆粒，可經(jīng)深呼吸順利進(jìn)入呼吸道深部，發(fā)揮作用。因大部分老年患者有基礎(chǔ)的慢性呼吸道疾病，β2受體激動劑復(fù)方異丙托溴銨可使呼吸性細(xì)支氣管舒張，沐舒坦可以減少呼吸道上皮漿液與黏液的分泌，促進(jìn)肺泡上皮細(xì)胞合成與分泌，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以舒張氣管增加氧合，并利于稀薄痰液咳出[9]。針對超高齡的老年人咳痰無力的生理特點(diǎn)，可使用G1000型振動排痰機(jī)通過震顫幫助患者將已液化的黏液排出。本研究通過針對肺感染的循征護(hù)理干預(yù)其結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1、3 d，SpO2、MVV、FVC、FEV1均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明呼吸功能優(yōu)于對照組。

雖然氣管插管可以增加呼吸道感染的可能，但食管癌手術(shù)氣管插管是不可避免的操作，全麻時需要采用氣管插管而且術(shù)后仍需要呼吸機(jī)治療。為降低口腔定植菌對下呼吸道感染的影響，我們對手術(shù)患者從術(shù)前晚上開始用復(fù)方氯己定漱口液漱口加擦拭，不僅有效改善了患者的口腔內(nèi)環(huán)境，而且將定植菌的逆行下移終止在口咽部，切斷了口腔定植菌下移，從而降低早期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[10]。住院時間與呼吸道并發(fā)癥尤其是下呼吸道感染呈正相關(guān)，因病房本身就屬于帶菌環(huán)境，而且人員流動性大、病原菌更復(fù)雜，長時間住院會導(dǎo)致感染機(jī)會增大[11-13]。本研究通過循征護(hù)理干預(yù)后觀察組術(shù)后并發(fā)癥19例，對照組并發(fā)癥32例，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，平均住院時間較對照組縮短(P<0.05)。

老年患者微創(chuàng)食管癌根治術(shù)后引起的呼吸道并發(fā)癥是較常見的，護(hù)理人員應(yīng)遵循預(yù)防為主，護(hù)患配合的原則，在手術(shù)前后有針對性的采用循征護(hù)理，最大限度地減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生，增加高齡老年食管癌患者的手術(shù)成功率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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