CT導引下肺小結節穿刺活檢的臨床應用體會

廖江榮 姜蓬

CT引導下經皮肺穿刺活檢術因具有定位準確、成功率高等優點，已成為周圍性肺病變廣泛應用的診斷方法[1]。一直以來，肺內孤立性小結節的診斷與鑒別診斷都是臨床和影像學醫師研究討論的焦點，隨著CT引導下經皮肺穿刺活檢術的發展，為該疾病的診斷提供了可靠的技術支撐。本研究對2014年6月至2016年12月貴州航天醫院經CT 引導下對直徑≤2 cm肺部孤立性結節穿刺成功并送病檢的78例患者進行總結，探討該方法在肺內孤立性小結節診斷時的準確性與安全性，并分析其臨床手術操作技巧。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年6月至2016年12月在貴州航天醫院呼吸科就診并診斷為肺部孤立性小結節灶的病例78例，其中男46例、女32例，年齡36～76歲，平均年齡52歲。入選患者的肺部結節灶直徑均≤2 cm，其中結節灶直徑0.5～1 cm 12例，1～1.5 cm 27例，直徑1.6～2.0 cm 39例。納入的72例患者入院治療后，均采用纖維支氣管鏡檢查檢查1～2次，未發現支氣管腔內病灶。

二、研究方法

患者術前除常規行心電圖、血常規、肝腎功和凝血功能等檢查外，還給予1 Ku立止血肌注，并每日監測血壓等指標。通過肺部CT增強掃描檢查，了解病灶及其周圍情況，以明確穿刺方案，正確擺放患者體位，明確患者病變部位體表的投照范圍，正確固定定位柵(所用為自制定位柵，由COOK公司生產的5F導管截成10 cm×10 cm 長、間隔1 cm 制成)。

檢查時，患者根據術前CT病灶位置取平、側、仰臥位，以8 mm層厚和8 mm層間距進行連續CT掃描，掃描時平保持靜呼吸下屏氣狀態。為確定穿刺的最佳位置、進針角度和深度，在掃描定位時應將定位柵中間橫行的導管與定位線始終保持垂直。以穿刺點為中心常規消毒，待局麻完成后，使用TSK半自動穿刺活檢針(18 G)進行穿刺，穿刺針垂直進入皮膚和皮下組織，在進入肺組織前囑患者平靜呼吸，保持屏氣狀態后再進針，在距預定穿刺深度約2 cm時，將穿刺針用止血鉗鉗夾固定后行同層面CT 掃描，同時確認進針深度，邊調整角度邊進針，重復掃描直至確認針尖抵達病灶部位。穿刺針進入病灶組織后，確認進針長度已達0.5～2.2 cm，在推入活檢槍針槽的同時迅速下按活檢按鈕，對病灶切割取材后用10% 沖福爾馬林溶液固定所取組織，病理檢查結果不理想可再行穿刺，但不宜超過3次。

術后密切觀察患者一般情況至少24 h，如有咯血、呼吸困難等情況，應立即對癥處理，并常規于CT掃描檢查，若并發氣胸，且造成同側肺受壓超過30%者，立即行微管胸腔閉式引流術。術后1周內仍需觀察患者有無發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等并發癥，情況嚴重者應復查胸片或CT以明確診斷。

結 果

78例患者均通過病灶穿刺獲取組織標本，取材成功率100%(78/78)，取材陽性率為97.4%(76/78)。穿刺組織病理診斷結果顯示：肺部惡性腫瘤35例(腺癌22例、鱗癌7例、支氣管肺泡癌2例、轉移癌2例、小細胞肺癌1例、1例鱗腺癌)，肺部良性病變41例(非特異性炎性病變27例、結核14例)，因病變組織少、無法確診的病例2例。對這2例無法確診的患者進行隨訪，1例診斷為炎性病變；另1例病灶增大并再行穿刺活檢，病理結果為腺癌。CT掃描圖，見圖1。

圖1 CT掃描；注：A：左上肺小結節，病理證實為左肺腺癌；B：右下肺小結節，病理證實為非特異癥；C：左下肺小結節，病理證實為肺結核；D：左上肺小結節，病理證實為肺腺癌

術后并發癥發生率為 39.7%(31/78)。以肺內出血為主，共16例；多為穿刺進針導致的少量出血或小片狀血腫，常規止血治療后痊愈。氣胸9例，同側肺受壓超過30%者共3例，行微管胸腔閉式引流術后恢復；同側肺受壓約為20%者2例，胸腔穿刺抽氣后恢復；另4例輕癥者靜養后痊愈。咯血5例，量少者3例，行常規止血后痊愈；中量咯血2例，予以立止血、垂體后葉素止血治療后痊愈。血氣胸1例，予以靜脈止血和管胸腔閉式引流后恢復。

討 論

隨著CT引導下經皮肺穿刺活檢術的不斷成熟，其應用范圍與臨床價值也越來越高，并已安全有效的運用于鑒別肺部良、惡性病變中，研究顯示，其活檢陽性率可達88.0%～96.2%[2-4]。與肺內較大的結節病灶相比較，小結節病灶受呼吸運動影響較大,定位難度較高、穿刺組織較少等影響，穿刺活檢診斷的準確性為74%～99%、敏感性為68%～96%，均低于肺部大結節[5-8]。本研究對78例患者肺小結節穿刺病灶取材成功率100%(78/78)，取材陽性率為97.4%(76/78)。穿刺活檢并發癥發生率39.%(31/78)，未發生致死性并發癥。

在肺部小病灶的穿刺過程中，全部使用18G切割穿刺針，因粗針切割組織檢查的取材滿意度和陽性率均高于細針抽吸，且粗針切割并未出現并發癥增多的情況，從而可為臨床提供更準確的早期診斷結果。但肺小結節的穿刺有其特殊性，如何在把握穿刺準確性的同時減少并發癥的發生，以下環節和穿刺手術技巧是非常的重要：①術前認真閱看并分析CT掃描結果，明確病灶和大血管的位置關系，以便計算穿刺角度和深度，選擇最近穿刺路徑的體位，且穿刺路徑盡量不要通過葉間裂，減少并發癥的發生率。CT穿刺室應備有氧氣，便于發生意外時護理人員及時搶救；②因肺內結節較小，需用肺窗做病灶穿刺定位設計。穿刺操作由經驗豐富的醫師進行，距腫塊約2 cm時需行CT掃描，確認穿刺針到腫塊邊緣的距離，確認穿刺針直指病灶且避開重要結構，若不能確認則需調整進針方向后再行穿刺。到位后需再次確認未傷及遠端血管的前提下取樣，以減少因較大進針方向調整而導致的肺內出血、氣胸等并發癥的發生；③囑患者放松，不要移動身體，閉上眼睛避免緊張。保持小口呼吸幅度，穿刺時及肺內調針時囑患者平靜小口呼吸狀態下屏氣即可；④因穿刺造成肺內出血和咯血的概率較高，術前常規采用1 Ku立止血肌注。CT引導下胸部病變活檢術的氣胸發生率約14.8%～30.0%，與進針路徑、穿過肺組織的長度呈正相關，故穿刺結束拔針后應立即行CT掃描，觀察穿刺區域出血及氣胸情況[9-10]。穿刺后密切觀察患者，注意有無咯血和呼吸困難等情況；如并發大咯血，囑患側臥位并肌注或靜脈使用止血藥物，待血全部咯出后予以吸氧，直至患者病情平穩后方可送返病房；⑤患者送返病房后的24 h內，嚴密檢測患者一般情況，若有咯血、氣胸等癥狀應及時處理。

綜上所述，在肺孤立性小結節的診斷和鑒別診斷中，CT引導下經皮肺穿刺活檢術是早期診斷準確率較高的可靠手段，在影像學診斷的基礎上為組織細胞學的病理診斷提供了可能。但保證手術安全和成功的前提，是要嚴格掌握穿刺技術和手術適應證，選擇正確的穿刺路線，加強圍手術期的護理，從而為疾病早期獲得可靠的診斷結果提供可靠依據。

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