祛瘀化痰法治療中晚期肺癌咳喘(痰瘀互結(jié)證)的臨床分析

褚代芳 金發(fā)光

根據(jù)最新世界衛(wèi)生組織(WHO)資料顯示，肺癌發(fā)病率及病死率在全世界不斷升高，每年新發(fā)病例超過50萬；其中肺癌以咳嗽、咳血、短氣等為主要臨床表現(xiàn)，中晚期咳嗽、咳喘伴隨癥狀高達70%～80%，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[1-2]。現(xiàn)代醫(yī)學對其治療主要以鎮(zhèn)咳、抗炎、抗感染等治療為主，效果不佳，我科在臨床中采用祛瘀化痰法(三子養(yǎng)親湯聯(lián)合桃紅四物湯)治療中晚期肺癌咳喘(痰瘀互結(jié)證)效果顯著，現(xiàn)將報道如下：

資料與方法

一、研究對象

選擇2016年5月至2017年5月在第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸科住院，中晚期肺癌(非小細胞)咳喘(痰瘀互結(jié)證)患者共71例。采用入科順序依次分為治療組和對照組，治療組36例，對照組35例。入選年齡為40～70歲，其中治療組男20例，女16例，平均年齡為(61.3±7.32)歲；對照組男17例，女18例，平均年齡為(62.9±8.01)歲；治療組KPS評分為61.78±8.69，對照組KPS評分為63.21±9.25，組間比較未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療組為肺鱗癌15例、肺腺癌21例，對照組肺鱗癌18例、肺腺癌17例；兩組腫瘤患者病程對比，治療組病程為(29.14±10.91)月；對照組為(31.56±8.95)月，組間比較未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)，兩組全部病例均以咳喘、咳痰為主要癥狀，其中兩組在性別、年齡、原發(fā)腫瘤方面等方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

二、納入和排除標準

1. 納入標準： ①西醫(yī)診斷符合惡性腫瘤病理學診斷標準診斷為肺癌者[3]，并Ⅲ-Ⅳ期；②生活質(zhì)量KPS評分按標準，預計生存期大于6月；③心、肝、腎臟功能無嚴重障礙；④治療參考《中醫(yī)內(nèi)科學》[4]咳嗽、喘證(痰瘀互結(jié)證)加減治療，咳嗽、咳喘、咳痰、喘息加重，痰量增多，黏痰，舌暗苔膩，舌下脈絡清晰，脈滑或澀為主要表現(xiàn)；⑤未給予放療、化療、靶向治療，或停用治療1月以上；⑥簽署中醫(yī)治療知情同意書。

2. 排除標準： ①有嚴重、未控制的器質(zhì)性病變或感染，如失代償性心、肺、肝、腎功能衰竭及無法口服中藥治療的患者；②未按規(guī)定用藥或者資料不全者。

三、治療方法

1. 兩組基本治療均采取對癥支持治療：由于中晚期肺癌咳喘多為間歇性、反復性發(fā)作，以肺部感染為主要因素，因此以首選抗感染治療，給與注射用鹽酸頭孢替安 1 g 2次/d，并配合氨溴索注射液30 mg 1次/d化痰，多索茶堿 0.2 g 2次/d平喘，口服咳喘寧口服液(本院制劑)；同時給予氧氣吸入、霧化等，療程為7 d。

2. 對照組采用常規(guī)對癥支持治療；治療組在對照組基礎上給與三子養(yǎng)親湯聯(lián)合桃紅四物湯加減，具體用藥：白芥子20 g、紫蘇子20 g、萊菔子20 g、桃仁10 g、當歸10 g、紅花10 g、赤芍20 g、川芎12 g、生地10 g；筆者臨證中發(fā)現(xiàn)若患者出現(xiàn)咳喘、氣短較重，給予加苦杏仁6 g、桑白皮20 g、枇杷葉10 g等瀉肺降氣，止咳平喘；若患者咳白痰較多給予清半夏9 g、桔梗20 g等宣肺祛痰燥濕；若咳黃痰較多、氣急喘促給予馬兜鈴3 g(與諸藥共同沖服)、瓜蔞20 g等清肺降氣化痰；若患者自汗出，乏困明顯，給予黃芪20 g、白術(shù)30 g益氣健脾；若患者肝郁、脈弦明顯，給予柴胡12 g、木香6 g疏肝解郁、燥濕消痰，下氣除滿；若患者熱象明顯，給予知母10 g、黃芩10 g清熱解毒，滋陰潤燥等；若患者氣喘明顯，給予紅景天30 g益氣活血，通脈平喘；若患者咳吐黃痰不利，胸部脹悶，給與桔梗10 g、枳殼12 g宣肺、祛痰通利氣機等；若觀察舌象，舌下布滿迂曲絡脈，給予醋鱉甲40 g、醋龜甲40 g軟堅散結(jié)、祛瘀通絡。

3. 中藥服用方法，所有中藥均采用廣東一方顆粒劑，服用方法：水沖服，1劑/d，7劑為一療程。

四、療效標準療效評價

1. 咳喘緩解率： 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]療效癥狀評分標準：0級：無癥狀，1級：輕度咳喘或勞累時呼吸困難，2級：持續(xù)咳喘或稍活動即呼吸困難，但休息時無呼吸困難，3級：重度咳喘，休息時呼吸困難，4級：嚴重呼吸功能不全需要持續(xù)吸氧或輔助通氣治療；完全緩解(CR)：咳喘、咳痰等癥狀及伴隨體征基本消失；部分緩解(PR)：咳喘、咳痰臨床癥狀大部分消失；輕微緩解(MR)：咳喘、咳痰癥狀及伴隨體征部分緩解；無效(NP)：癥狀、體征無好轉(zhuǎn)CR+PR計算有效率。

2. LCQ生活量表評分： 采用問話方式評分，每項分7級，根據(jù)高低分1～7分，分數(shù)越低生活質(zhì)量越低。

3. 觀察治療前后肺功能FEV1(第1 s用力呼出量)及FVC用力肺活量、PEF呼氣峰流速值，治療前后各檢查一次

4. 觀察治療前后KPS生活質(zhì)量評分、不良反應記錄

五、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組治療后咳喘緩解率比較

經(jīng)過治療后，治療組完全緩解率為33.4%，部分緩解為47.2%，總緩解率為80.5%；對照組完全緩解率為20.0%，部分緩解為37.1%，總緩解率為57.1%，兩組在治療總緩解率經(jīng)秩和檢驗存在統(tǒng)計學差異(Z=-1.997，P=0.046)，見表1。

表1 兩組治療后緩解率比較 [n(%)]

注：CR：完全緩解; PR:部分緩解; MR:輕微緩解；NR: 無效

二、兩組治療后咳喘癥狀分級比較，

經(jīng)過治療后，治療組0級11例，1級19例，對照組0級5例，1級18例，治療后咳喘癥狀分級經(jīng)秩和檢驗(Z=-1.998，P=0.046)，組間具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組治療前后咳喘癥狀分級

三、兩組治療后KPS評分比較

兩組治療前KPS評分，治療組(61.78±8.69)分，對照組為(63.21±9.25)分，兩組具有可比性；兩組治療后KPS評分治療組為(71.94±9.20)分，對照組為(66.57±9.05)分，兩組經(jīng)獨立樣本t檢驗(t=2.479，P=0.016)，組間具有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組治療前后KPS生活質(zhì)量評分

四、兩組治療前后肺功能參數(shù)比較

兩組治療前FEV1(L)，治療組為1.71±0.25，對照組為1.69±0.26，組間未見統(tǒng)計學差異；兩組治療后FEV1(L)治療組為2.25±0.39，對照組為1.38±0.41，兩組對比P<0.05；兩組治療前FVC(L)治療組為2.28±0.31，對照組為2.25±0.34，組間未見統(tǒng)計學差異；治療后FVC(L)治療組為3.17±0.44，對照組為2.51±0.43，兩組對比P<0.05；兩組治療前PEF(L/s)，治療組為3.57±0.52，對照組為3.60±0.49，組間未見統(tǒng)計學差異；治療后治療組4.21±0.55，對照組為3.82±0.51，兩組對比P<0.05，見表4。

表4 兩組治療前后肺功能FEV1及FVC用力肺活量、PEF呼氣峰流速

五、兩組治療前后LCQ量表評分比較

兩組治療前LCQ評分治療組(73.12±12.13)分，對照組為(74.89±11.71)分，組間未見統(tǒng)計學差異；兩組治療后LCQ評分治療組為109.36±10.77，對照組為90.33±11.62，兩組經(jīng)獨立樣本(t檢驗t=-2.226，P=0.039)，組間具有統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 兩組治療前后LCQ量表評分

六、不良反應

兩組治療過程中口服中藥未出現(xiàn)不良反應；兩組治療前后生命體征、二便常規(guī)、肝腎功能等未出現(xiàn)變化。

討 論

肺癌咳喘屬中醫(yī)學“咳喘”“喘證”范疇。其病名首見于《內(nèi)經(jīng)》“虛滿而喘咳；肺手太陰之脈，……是動則病肺脹滿膨，膨而喘咳”認為咳喘、喘證的病機為本虛標實，《丹溪心法·咳喘》云：“咳喘，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”認為咳喘證的病理原因為本虛而痰瘀阻肺，發(fā)作期以標實為主。中醫(yī)學認為肺癌咳喘病因為慢性肺病遷延日久[7]，肺脾腎虛損，痰飲、瘀血留置于肺，受遇誘因(外感、情志、飲食、勞倦)引觸，肺失宣降，從而導致氣道喘息性疾病，臨床以咳喘、咳痰、喘息加重，痰量增多，黏痰，舌淡苔白膩，舌下脈絡清晰，脈滑或沉為主要表現(xiàn)，總病機屬痰瘀蘊肺，本虛標實，以“實”為主，本研究根據(jù)標本緩急治則，以祛瘀化痰為治療方法，選取三子養(yǎng)親湯合桃紅四物湯加減治療肺癌咳喘取得良好的效果。

三子養(yǎng)親湯首見于《韓氏醫(yī)通》，由白芥子、萊菔子、紫蘇子三味藥構(gòu)成，具有降氣行痰、止咳平喘、消食導滯的作用；其中白芥子辛，熱，無毒，歸肺經(jīng)，具有溫肺豁痰利氣，散結(jié)通絡止痛，主要用于寒痰咳喘等；萊菔子辛、甘，平，歸肺、脾、胃經(jīng)，具有消食除脹，降氣化痰，主要用于飲食停滯，痰壅喘咳等；紫蘇子味辛，性溫，歸肺、大腸經(jīng)，具有降氣，消痰，平喘，潤腸，主要用于痰壅氣逆，咳喘氣喘，腸燥便秘；三藥相合，具有消痰、消食、順氣的作用，臨床根據(jù)“痰、氣、食”邪重互為君臣。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)白芥子[8]提取物對羥基苯乙腈具有延長咳喘潛伏期、鎮(zhèn)咳、抗炎、祛痰的作用，臨床主要用于肺炎、支氣管哮喘的治療等；萊菔子[9]提取物具有明顯的鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘，促進胃腸運動作用；紫蘇子[10]提取物紫蘇子油明顯延長咳喘潛伏期、減輕咳喘次數(shù)，阻止肥大細胞釋放5-羥色胺從而具有抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)咳作用。桃紅四物湯首見于清代吳謙的《醫(yī)宗金鑒》，由桃仁、紅花、當歸、赤芍、生地、川芎六味藥構(gòu)成，具有涼血補血、活血化瘀作用；其中桃仁苦、甘，平，歸心、肝、大腸經(jīng)，具有活血祛瘀，潤腸通便，止咳平喘，紅花辛，性溫，歸心、肝經(jīng)具有活血通經(jīng)，散瘀止痛作用，兩者共為君藥；生地黃味甘，苦性寒，歸心、肝、肺經(jīng)，功能清熱涼血，養(yǎng)陰，生津；當歸味甘、辛、苦，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便；赤芍味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，清熱涼血，散瘀止痛；川芎味辛，性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，具有活血祛瘀，行氣開郁作用；諸藥合用，以“補血而不留瘀、和血而不傷正”，為治療血證通用方。肺癌日久以本虛為主，受外感、內(nèi)傷等導致肺失宣降、痰瘀結(jié)于肺絡，以本虛標實為基本病機，胸痛、胸悶、舌下絡脈清晰、脈弦澀血瘀表現(xiàn)，臨床研究發(fā)現(xiàn)肺癌中晚期證型多由痰濁、痰瘀、痰熱構(gòu)成，其中痰瘀累計構(gòu)成比占75.75%[11]，因此在祛痰的基礎上一定要給與活血化瘀之法。

總體來說，根據(jù)治療結(jié)果及臨床經(jīng)驗分析，祛瘀化痰法中藥口服聯(lián)合西藥抗炎抗感染治療比單純抗炎抗感染治療中晚期肺癌咳喘(痰瘀互結(jié)證)確有良好的療效，現(xiàn)代研究從桃紅四物湯藥理研究、化學成分、體外研究、臨床觀察等方面均認為可以改善FVC、FEV1及FFV1/FVC水平從而提高咳喘患者生存質(zhì)量[12]；三子養(yǎng)親湯臨床研究分析具有改善咳喘、咳喘患者肺功能指標改善、白細胞、中性粒細胞百分比等作用，從而有利于肺癌患者生活質(zhì)量與治愈率的改善[13-14]。陳澤濤教授也認為肺癌以肺脾、肺腎雙虛為本，痰濁、瘀血為標，根據(jù)“急則治其標”原則，應采用祛瘀化痰法治之[15]，因此采用三子養(yǎng)親湯聯(lián)合桃紅四物湯加減中藥口服治療中晚期肺癌咳喘(痰瘀互結(jié)證)具有良好的療效。

1 吳昊, 任秦有. 惡性腫瘤的中醫(yī)治法研究進展[J]. 遼寧中醫(yī)雜志, 2016, 43(4): 876-877.

2 姚曉軍. 肺癌的流行病學及治療現(xiàn)狀[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學, 2014, 22(8): 1982-1983.

3 魏玉林, 王淑美. 中醫(yī)治療肺癌咳喘臨床研究[J]. 中華中醫(yī)藥學刊, 2016, 34(1): 186-189.

4 周仲瑛. 中醫(yī)內(nèi)科學[M]. 北京: 中國中醫(yī)藥出版社, 2004: 119-256.

5 鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導原則[M]. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社, 2002, 26-353.

6 中華人民共和國衛(wèi)生部. 中藥新藥臨床研究指導原則(第一輯)[M]. 1993: 35-36.

7 丁惠卿, 趙瑩, 呂克, 等. 扶正解毒湯對晚期非小細胞肺癌患者肺功能改善的效果觀察[J]. 河北中醫(yī), 2016, 38(11): 1656-1659.

8 孫銀芳. 中藥白芥子最新研究進展[J]. 新中醫(yī), 2015, 47(10): 209-211.

9 趙振華, 李媛, 季冬青. 萊菔子化學成分與藥理作用研究進展[J]. 食品與藥品, 2017, 19(2): 147-149.

10 王永奇, 邢福有, 劉凡亮. 紫蘇子鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘作用的藥理研究[J]. 中南藥學, 2003, 1(3): 135-137.

11 高隆, 張啟龍, 田慧. 參蛤平喘膠囊對老年晚期非小細胞肺癌合并COPD患者肺功能、血清T細胞亞群及免疫球蛋白的影響[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2017, 10(5): 549-552.

12 蘇志新. 桃紅四物湯加味配合化療治療氣滯血疲型中晚期非小細胞肺癌的臨床觀察[J]. 中國社區(qū)醫(yī), 2016, 32(6): 122-124.

13 周靜, 張寧蘇. 加味三子養(yǎng)親湯改善40例肺癌晚期患者臨床癥狀的療效觀察[J]. 光明中醫(yī), 2011, 26(4): 741-745.

14 陳修保, 文秀娟, 陳維達, 等. 陳澤濤教授治療肺癌學術(shù)思想述要[J]. 國醫(yī)論壇, 2013, 28(4): 23-23.

15 許朝霞. 淺談三子養(yǎng)親湯臨證應用[J]. 新中醫(yī), 2007, 39(1): 55-56.