T-Spot.TB與PPD預測家庭密切接觸者是否患活動性結核的價值研究

潘蕾 魯曦 李王平 劉偉 傅恩清 謝永宏 孫瑞琳 南巖東 金發光

結核菌素試驗(purified protein derivative, PPD)作為潛在結核感染的輔助診斷工具，已經應用了許多年。新的γ干擾素釋放試驗基于結核分枝桿菌特異性抗原的試驗，BCG接種史和非結核分枝桿菌感染對其影響較小。 據報道以培養陽性的TB患者作為陽性對照，低暴露風險的健康人群作為陰性對照有較高的敏感性和特異性。但是，目前沒有研究以是否發展為結核病作為主要研究終點。因此，本研究擬觀察和比較T-Spot.TB和PPD在家庭密切接觸涂陽肺結核患者的人群中預測結核病的能力。

資料與方法

一、研究對象

納入了2011年1月至2013年12月期間連續在家庭中密切接觸涂陽肺結核患者1 274例，年齡10～75歲。患者均簽署知情同意書。此項研究經醫院倫理委員會批準。

二、研究方法

抽取外周血8 ml做T-spot.TB。PPD由有經驗的護士操作，在前臂內側皮內注射5單位結核菌素(0.1 ml)PPD，并在48～72 h后觀察結果。所有接觸者均進行常見的結核病癥狀教育普及，并建議如果有結核癥狀立即到我科門診隨訪。且每年到我科門診隨訪1次，共四年。根據臨床需要查胸片及病原學檢查。活動性結核病的診斷標準是分離出結核分枝桿菌復合菌群，或者是如果沒有病原學依據，但是有臨床、放射學和/或組織病理學依據，同時抗結核治療有效。微生物學確診的結核病例被定義為培養出結核桿菌或組織切片內顯示抗酸桿菌染色陽性。

三、統計學方法

試驗陽性和試驗陰性的發病率比值(incidence rate ratio, IRR)被用于評價不同的試驗和/或界值對結核病發展的預測能力。95%可信區間被用來計算敏感性和特異性。χ2檢驗或Fisher′s精確檢驗被用于分類的非成對的變量，而McNemar檢驗用于配對變量。不同類別的數字變量之間的比較用方差分析。不同試驗的一致性用Kappa檢驗來評價。P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

納入的1 274例家庭密切接觸者中，8例因為分離出的細胞數過低不能做T-spot.TB，因此共有1 266例研究對象有T-Spot.TB和PPD結果。985例接觸者PPD<15 mm，853例T-Spot.TB陰性。至2017年12月，四年隨訪期結束，31例活動性結核病(26例肺結核，4例肺結核加肺外結核，1例肺外結核)。19例通過病原學證實(18例培養出結核分枝桿菌，1例病理切片染色找到抗酸桿菌)。所有接觸者平均隨訪4年。9例接觸者在30 d內診斷活動性結核病，由于胸片有異常發現，且痰培養出結核分枝桿菌。不管是T-Spot.TB陰性組、T-Spot.TB陽性組還是PPD≥15 mm組，接種卡介苗后是否留有瘢痕并不影響結核病進展。

本研究中，T-Spot.TB與以15 mm為界值的PPD相比陽性率更高(32.6%/22.1%)。T-Spot.TB陽性與BCG瘢痕呈負相關，和暴露時間呈正相關，但是PPD卻沒有觀察到這樣的相關關系，見表1。T-Spot.TB與各個界值的PPD的一致性均相對較差，見表2。界值為15 mm的PPD會遺漏17/31(54.8%)的活動性結核和12/19(63.2%)的病原學確診結核病例，見表3。T-Spot.TB(IRR 8.6)和PPD(界值為5 mm、10 mm、15 mm的IRR值分別為3.8, 6.1，2.9)均可幫助預測TB，見表4。當PPD降低界值到10 mm或5 mm時能得到與T-spot.TB相當的敏感性，但是特異性低于T-spot.TB。

表2 T-Spot.TB和不同界值的PPD的比較[n(%)]

表3 T-Spot.TB和PPD的作用(n)

表1 按T-Spot.TB和PPD分層所有研究對象的基線特征

表4 T-Spot.TB和PPD預測活動性TB和病原學確診TB的陽性和陰性發生率比

注：IRR：陽性和陰性的發生率比

討 論

結核病是全球嚴重的公共衛生問題之一，因為缺乏潛在結核感染的診斷金標準，臨床上將可檢測到的疾病(活動性或病原學確診的結核)作為評價T-Spot.TB和PPD的參考標準，而這兩個試驗均是檢測感染的試驗，并不是確診結核病的試驗[1-3]。因為感染結核桿菌的研究對象只有一小部分發展為活動性結核病，所以特異性診斷指標必定低，陰性預測值預計將會高?？紤]到這些，根據最近的一個薈萃分析提示，用替代指標IRR比較這兩個試驗。本研究中，T-Spot.TB的陽性結果和陰性結果發生率之比IRR為8.6，遠遠高于該薈萃分析報道的γ干擾素釋放試驗(IGRA)的IRR2.1和低收入、中等收入國家的PPD的IRR1.6[4]。本隊列研究中，4年中患TB的累積風險為31/1266(2.4%)，與以往的研究類似。T-Spot.TB陽性和PPD≥15 mm的研究對象中患TB的風險為5%-6%，也與以往的報道類似[5-7]。

與PPD相比，T-Spot.TB與暴露時間有更好的相關性(表1)，證實了以往研究中的類似發現，并提示，即使是在卡介苗接種高覆蓋的地區，卡介苗接種可能并不影響結果[6-7]。T-Spot.TB陽性與BCG瘢痕的存在呈負相關(表1)，也證實了之前的研究結果，提示，BCG接種能抗結核桿菌感染，對機體產生保護[8-10]。但是，我國的新生兒BCG接種覆蓋率接近99%[11]。由于BCG是在很小的時候接種的，因此BCG接種史常常難以獲得或不可靠。BCG瘢痕只在一部分的接種對象身上可以看到，特別是那些接種時用了經皮技術的，是導致瘢痕的組織反應模式，而不是BCG接種本身，與表示TB感染的T-Spot.TB陽性呈負相關。盡管如此，如果BCG接種確實能抗結核桿菌感染，這就會混淆有BCG瘢痕和無BCG瘢痕的組間PPD陽性率的差別，組間沒有差別不應該解釋為表示沒有BCG的干擾。最近的一項研究顯示，嬰兒期給予BCG，對于同一個體，會有不一致的PPD和T-Spot.TB結果，即使得到的IRR值(6.4)低于嬰兒期后接種BCG的IRR值(8.1)[12]。另一方面，BCG瘢痕的有無并不影響從感染到疾病的進展風險，因為本研究中，T-Spot.TB陽性或陰性的研究對象中，有無BCG瘢痕均有相似的患TB的風險。在坦桑尼亞的一項病例對照研究中，不管HIV的狀態如何，BCG瘢痕與患TB風險降低相關，在有BCG瘢痕的研究對象中感染的風險也是降低的[13]。

本研究中，PPD以5 mm為界值是不可取的，因為陽性率太高為63.9% (809/1 266)(表3)，這與預期的結果相符，因為BCG接種是全球覆蓋，且最近暫停了對小學生復種BCG。將PPD界值提高到10 mm，46.0% (582/1266) 密切接觸者可能就要預防性抗結核。而把界值提高到15 mm則降低陽性率至22.1%，這就可能漏掉超過一半可能的TB，這個結果與以往的一項香港的無接觸史學齡兒童病例對照研究類似[14-23]。盡管BCG的新生兒接種率覆蓋很廣，但是將PPD的界值提高到15 mm在臨床上不能被接受，因為雖然提高了特異性，卻大大降低了敏感性，這就限制了將界值為15 mm的PPD試驗用于篩查家庭密切接觸者?？傊?，就盡可能減少密切接觸者的假陽性，盡可能發現可能的TB病例方面，任何一個界值的PPD試驗均不能和T-Spot.TB媲美，見表3,4。

本研究中涉及的研究對象均為免疫力正常的，對免疫功能低下的人群， PPD和T-Spot.TB均不具備好的預測TB發展的能力。我們不僅用PPD和T-Spot.TB進行研究對象的篩查，之后我們還用了胸片進行篩查，從而在納入病例30 d之內篩查出9例早期TB病例，這9例均是無癥狀的接觸者。所以，不僅可以應用T-Spot.TB檢測早期和晚期TB，還需要用T-Spot.TB在密切接觸者中篩查出活動性TB。監測外周血下T-Spot.TB可用來評價療效及病情活動性，同時也可作為結核病的療效評估手段[24-25]。

綜上所述，T-Spot.TB與暴露時間相關性更好，并且在家庭密切接觸者中預測TB發展方面，優于任何一個界值的PPD試驗。

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