內科胸腔鏡診療規范

中國醫師協會整合醫學分會呼吸專業委員會

內科胸腔鏡是一種呼吸系統疾病診療過程中常用的內鏡技術，作為一項有創的操作技術，主要應用于無創方法不能確診的胸腔積液和胸膜疾病，在某些疾病的診治方面也有巨大的應用價值。內科胸腔鏡在局麻下(或加用靜脈鎮靜)即可進行，一般不需要全身麻醉，操作在內鏡室即可進行。前端可彎曲的內科電子胸腔鏡可在直視下進行活檢和治療。因此，與電視胸腔鏡技術，即外科胸腔鏡相比，創傷更小，醫療費用更低，并且診斷和治療有效率高，并發癥少，目前在臨床上已得到廣泛應用。任何技術操作都需要有特殊技巧，掌握這些技巧都必須有一個學習過程，雖說內科胸腔鏡操作簡單，尤其是對于做過胸腔穿刺或閉式引流的呼吸專科醫師來說尤為簡單。但目前國內各醫院內科胸腔鏡診療水平參差不齊，操作方法亦不統一，有些甚至導致嚴重并發癥發生。因此，我國內科胸腔鏡診療技術亟需規范化，中國醫師協會整合呼吸專業委員會組織國內相關專家經過數輪討論后制定本規范。

一、內科胸腔鏡概念及內、外科胸腔鏡的區別

胸腔鏡術最早是由愛爾蘭人Francis-Richard Cruise在1866年開展的，但公認的“胸腔鏡之父”是瑞典人Haus-Christian Jacobaeus，他是哥本哈根的一位內科醫生，1910年Jacobaeus發表了腹腔鏡和胸腔鏡的論文[1-2]。Jacobaeus用德語對胸腔鏡操作的三個關鍵步驟的定義為：①在不帶來內臟器官損傷和過度疼痛的前提下，將穿刺鞘管送入胸膜腔內；②將透明介質導入胸腔內(Jacobaeus當時用的過濾空氣)；③一個直徑小到是可以通過穿刺鞘管的內鏡。這三個關鍵技術至今依然有效[3]。Jacobaeus在發明胸腔鏡時就認識到胸腔鏡不僅能診斷胸膜疾病，而且能用于胸膜疾病的治療。在1913年，Jacobaeus借助胸腔鏡燒灼松解臟層和壁層胸膜間的粘連帶，以造成徹底的人工氣胸，從而將此技術應用于肺結核的萎陷療法，這種手術被稱為“Jacobaeus手術”[4]。在抗生素誕生之前，該手術被廣泛應用于肺結核的治療。直到20世紀50年代，隨著抗結核藥物的廣泛應用，“Jacobaeus手術”在肺結核的治療中才宣告結束。與此同時，對于熟悉胸腔鏡的呼吸內科醫生來說，其他疑難的呼吸系統疾病的治療顯得尤為重要，因而胸腔鏡逐步被應用于許多其它肺部疾病的診療[5-7]

在20世紀90年代初，結合普外科醫生在腹腔鏡領域的經驗，胸外科醫生引入了“外科胸腔鏡”，即“電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)”[3, 8]。為了澄清兩種胸腔鏡和手術之間的區別，內科胸腔鏡(medical thoracoscopy)一詞應運而生。然而，由于胸腔鏡(thoracoscopy)一詞在內、外科操作中均有涉及，因而造成了內、外科之間一定程度的不確定性。2011年Loddenkemper在《內科胸腔鏡》一書中對內外科胸腔鏡的適應證做了具體的區別，見表1。

內科胸腔鏡到20世紀60年代在歐洲得到廣泛應用，主要是內科醫生用于胸膜病的診斷，肺癌及惡性間皮瘤的分期，評價療效及預后。通過胸腔鏡做胸膜閉鎖術治療惡性胸腔積液及頑固性氣胸，胸腔內取異物，血胸止血，膿胸清創術等。70年代后期胸腔鏡的照明系統又取得了突破性進展，由原始的燈泡直接照明發展為石英晶體光導纖維傳導光源，使視野和清晰度得到極大改善。隨著科學技術的發展，鹵素燈特別是冷光源燈泡的出現，石英晶體光導電纜的應用，微型攝像系統及高清晰度顯像設備的發展，使胸腔鏡不但能獲得高清晰度圖像且能將圖像實時顯示于高清晰度電視監視器上，供多人共同觀察。經放大的圖像可清楚的觀察臟層胸膜、肋胸膜及縱隔的結構變化。同時胸腔鏡手術的各種配套器械隨臨床需要而不斷改進完善更新，進一步推動了胸腔鏡手術的發展。進入90年代以來胸腔鏡手術在全世界得到了迅速的推廣應用，尤其是在美國迅速發展成為一門嶄新學科——電視胸腔鏡手術[10]。

我國開展胸腔鏡術的工作相對較遲，在20世紀80年代有人用纖維支氣管鏡代替胸腔鏡進行了一些胸膜疾病的診斷工作[11]。隨后逐步得到發展，尤其是近10年來，隨著半硬質內科胸腔鏡的誕生，極大推動了內科胸腔鏡的診療工作。但是均缺乏對內科胸腔鏡技術的專科培訓計劃。2002年至2003年美國胸科醫師協會對美國呼吸與危重癥監護專科醫師培訓計劃的調查結果表明，只有12%的專科醫師得到了培訓，而在中國，至今沒有內科胸腔鏡的專科培訓計劃。

表1[9] 內、外科胸腔鏡的適應證及區別

二、標準操作規范

1. 設備與器械： 目前使用的胸腔鏡主要有兩種類型，硬質胸腔鏡和半硬質胸腔鏡[12]。內科胸腔鏡技術必備的設備包括：穿刺鞘管、胸腔鏡、活檢鉗、單極電凝鉗、光源、視頻系統、吸引系統、切開縫合器械、胸管和引流系統，以及氣管插管、監護系統和心肺復蘇設備。目前硬質胸腔鏡多用于外科，內科胸腔鏡應用于臨床的主要為日本Olympus公司生產的半硬質胸腔鏡(Olympus LTF-240型)。這種半硬質內科胸腔鏡與標準電子支氣管鏡相似，由操作柄和操作桿組成。操作桿外徑為7 mm，長度為27 cm，其由兩部分構成，22 cm長的近端硬質部分和5 cm長的可彎曲的前端，操作柄上有開關可以控制可彎曲前端的活動，使其能進行雙向角度的轉換(上轉160°，下轉130°)，操作桿上還有直徑為2.8 mm的工作孔道，可用于插入活檢鉗、針吸活檢和其它附屬裝置，并與電外科手術和激光操作相兼容。這套設備借助于一次性塑料可彎曲穿刺鞘管(內徑為8 mm)實現單點穿刺技術。新的LTF-240型工作模式可以實現高壓滅菌以避免出現病原菌交叉感染。與硬質胸腔鏡相比，半硬質的內科胸腔鏡還具有一個明顯的優勢，它可以與Olympus生產的配套可彎曲支氣管鏡或胃腸鏡的操作器和光源很好地兼容，故而不會帶來額外成本，見圖1。

2. 操作環境、人員及監測要求： 內科胸腔鏡可以在手術室或內鏡室中進行。內科胸腔鏡操作所需人員4名，既操作內鏡的醫生1名，內鏡助手1名，無菌區外取必要設備的護士1名，負責監測患者總體情況的醫生或護士1名。內科胸腔鏡操作室應當配備復蘇、輔助通氣、心電圖、血壓監測、除顫儀、氧源等儀器。

3. 患者準備： ①術前24 h X線片、胸部CT、B超等檢查，了解胸腔積液、積氣、胸膜粘連等情況；②術前常規心電圖、血常規、凝血系列、血型、肝炎系列、梅毒-艾滋抗體、心肺功能、血氣分析等檢查；③術前討論和術前談話 術前檢查完成后，應由學科主任或專業組組長組織相關醫護人員進行術前討論。根據患者情況及檢查結果，對患者進行手術評估，決定是否可以進行內科胸腔鏡檢查或治療。一旦決定進行內科胸腔鏡操作，主管一線和二線醫生應與患者及患者家屬進行術前談話，并取得患者及家屬同意，簽署知情同意書；④術前24 h影像學(B超、X線或CT等)定位穿刺點，或行胸腔穿刺抽水并向胸腔注入過濾空氣(300～500 ml左右形成人工氣胸)，根據情況術前可肌注鹽酸哌替啶50～100 mg，咳嗽劇烈者可口服復方可待因溶液10 ml止咳。

圖1 A：半硬質胸腔鏡(Olympus公司)，操作部分與可彎曲支氣管鏡一樣；B：成角范圍：上轉160°/下轉130°；C：胸腔鏡插入部外徑為7 mm，帶有一個2.8 mm直徑的工作通道

圖2 A：氬氣刀(直噴)；B：電刀(針形、圈套式電刀)；C：激光；D：冷凍；E：穿刺針；F：胸腔鏡用硬質穿刺鞘管針和外套套管，外徑10 mm；G：可彎曲的胸腔鏡，通過穿刺鞘管外套管進入；H：內含固定針的鱷口鉗；I：專用的防水蓋，高溫高壓消毒時用于保護LTF-240胸腔鏡電插頭；J：支氣管鏡配套使用的光源、操作器和監視器

4. 患者麻醉： 內科胸腔鏡通常采用局麻配合適度鎮靜[13]。內科胸腔鏡與外科胸腔鏡不同，常規不需要氣管插管。然而一些特殊的適應證卻有可能需要全麻，如對局麻藥過敏、過度焦慮、不能合作(如兒童)或需要做進一步操作(如交感神經切除術)等患者[14]。內科胸腔鏡除局麻外，加用鎮靜劑和鎮痛劑是極其重要的。鎮靜劑可以提高患者的舒適度，緩解疼痛，誘導患者遺忘操作的不適感，同時也為內科醫生的操作創造條件，如抑制患者活動和減少咳嗽反射。最常用的藥物是術前或術后使用異丙酚[15]。異丙酚的鎮靜作用與咪達唑侖相似，但卻能更快地起效或復蘇[16]。鎮痛藥的使用可以減輕疼痛，減少病人因疼痛導致的煩躁和不適。鎮痛藥物可選用嗎啡、哌替啶或芬太尼[3, 17]。

局部麻醉時，患者采取的體位應是側臥位，患側朝上，應連接心電監測，自動測血壓袖帶計以及脈搏血糖儀，并在非操作手臂建立靜脈通道。此外，還應記錄鎮靜之前及鼻吸氧管置入前后的血氧飽和度。

穿刺點選擇在腋窩三角區內近腋中線的位置。該區域大塊肌肉較少，較易進入胸腔，該區域前端毗鄰胸大肌下緣，后方是背闊肌前緣，下方是膈肌膨隆部，尖端觸及第2肋間。穿刺點確定依賴以下因素：①胸腔積液最常見于5、6、7肋間，而轉移性腫瘤和彌漫性惡性間皮瘤較易侵犯第6、7肋間；②由于氣胸通常好發于肺上葉，因此自發性氣胸時，穿刺點則應選擇在第3或第4肋間，從而為檢查肺尖部創造條件；③對于一些特殊情況，需依據臨床特征，胸部影像學或超聲檢查結果來確定穿刺點。

選擇好穿刺點后，局麻必須按步驟進行，選擇上肋下緣和下肋上緣之間進針，從皮膚、皮下組織、肋間肌和壁層胸膜依次深入，從而麻醉肋間神經和肋骨骨膜，并通過反復吸引避免針尖觸碰附近的肋間動靜脈。

5. 胸腔鏡插入路徑： 內科胸腔鏡操作的前提是可以自由進入胸膜腔，在不損傷肺或其它器官的前提下置入穿刺鞘管和胸腔鏡。為了確保胸腔鏡安全地進入胸膜腔，在置入胸腔鏡前應考慮以下幾個方面：①詢問病史 是否有胸膜炎或進行過胸部外科手術；②用胸部影像學技術(X線、CT、MRI、超聲等)判斷是否有胸膜粘連；③如已有氣胸>200 ml氣體者可順利完成胸腔鏡檢查；④氣胸伴有胸膜粘連者，應在胸部影像學技術引導下進行；⑤如有大量胸腔積液，穿刺鞘管直接插入或在影像學引導下插入；⑥少量胸腔積液，可用特殊氣胸針在壓力控制下誘導氣胸；⑦如無胸腔積液或氣胸時，應借助手指鈍性分離或氣胸誘導技術制造人工氣胸來完成，見表2。

表2 各種不同情況下插入胸腔鏡的方法

6. 操作技術： ①內科醫師和助理醫師或護士按照標準手術清潔技術清潔雙手后，穿無菌手術服和戴無菌手套，患者從胸骨到鎖骨，經腋窩到肩胛骨，在經棘突向下到胸廓底部的皮膚都需要備皮和消毒處理；②患者健側臥位，常規皮膚消毒后，鋪無菌單，內鏡醫生面對患者，助手在操作臺對面。2%利多卡因穿刺點局部浸潤麻醉，沿肋間走向切開皮膚1～2 cm，血管鉗逐層鈍性分離皮下、肌肉至胸腔，再用手掌緊握穿刺鞘管柄，以螺旋運動的方式插入，直到有落空感為止。操作者可用伸出的拇指來限制到達胸膜腔插入的深度，以防肺損傷；③穿刺鞘管進入胸膜腔后即可拔除，套管應在繼續深入胸腔1～3 cm后由助手用手固定。隨后在直視下沿著套管進入胸腔鏡。按需要和病情可經吸引管或工作通道吸出大部分胸腔積液，但不應過快，防止復張后肺水腫。空氣可進入胸膜腔并代替原有空間，從而維持正常的胸腔內壓；④胸腔鏡操作在直視下或電視輔助下開展。胸腔鏡進入后可觀察背側胸腔，直視膈肌和肋膈角，胸腔積液在抽完后，可操縱胸腔鏡系統對胸膜腔進行探查。若有粘連帶及包裹積液直接用活檢鉗分離，亦可用電刀或氬氣刀進行切割分離；⑤操作過程中要分清胸腔內解剖結構。右方可以通過找到三片肺葉匯聚之處-斜裂和水平裂的連接部位，左方則可通過斜裂來定位。膈肌由呼吸運動進行識別。肺臟頂部較窄，像一個圓錐體，可以觀察到臟層和壁層胸膜之間的各種粘連帶；⑥鏡下可見正常肺臟表面呈粉紅色，質軟，可見網狀分布的肺小葉，黑色的碳黑樣色素沉著散布在肺表面；臟層胸膜表面透明肺不張區域呈紫紅色，邊界清楚；結核性胸膜炎可見充血、水腫，彌漫性粟粒樣分布的小結節；惡性結節及其它典型病理改變非常容易識別，肺氣腫或肺大泡會突出肺表面，易于發現，見圖3; ⑦可疑病灶可通過胸腔鏡工作孔道進行活檢、刷檢。通常必須做多部位的活檢。為防止肺撕裂傷發生出血，漏氣等并發癥，活檢部位以壁層胸膜為主，通常避開血管，如有出血，可局部灌注血凝酶2～4 U。活檢組織以3～6塊為好，如有特殊需要，可增加至10～12塊，如基因檢測。對于不明原因的胸腔積液，應該對前胸壁、后胸腔和膈肌等不同區域的微小病變進行活檢，如果考慮為感染，還應留取組織和分泌物進行常規細菌培養，如考慮結核的，應進行分枝桿菌的培養。如果肺臟表面有明顯的病變，亦可進行活檢，但一定要防止過度牽拉和撕裂肺臟；⑧自熒光和窄譜成像支氣管鏡技術亦可通過套管進入胸腔，有助于識別良、惡性病變；⑨胸腔鏡下除診斷外，還可進行多種疾病的鏡下治療，如對結核性胸膜炎和膿胸患者粘連帶剝離術；胸膜良、惡性疾病的電切、氬氣刀、冷凍、激光、光動力治療術；胸膜惡性疾病的放射性離子植入術；胸腔鏡下肺大泡穿刺引流術；頑固性氣胸治療術以及胸膜固定術等；⑩手術完成后，退出胸腔鏡及其它附屬設備，縫合胸腔穿刺點切口，無菌紗布覆蓋，在穿刺點切口留置引流管接水封瓶引流殘余空氣和液體，從而使肺復張。胸管拔除指征因人而異，一般情況下，胸管內不再有氣體排出和液體停止流動時可以拔除引流管；標本評估 對于胸腔積液應做胸水常規、細胞學腫瘤標記物、分子基因檢測以及感染性病原體檢測和培養。活檢組織應由病理科經驗豐富的醫生進行診斷，如有可疑肺結核或其他感染，壁層胸膜的結核組織和纖維蛋白組織應做結核分枝桿菌、真菌和/或厭氧微生物培養。用于電子顯微鏡檢查的標本應置于冷卻的戊二醛固定液中。

圖3 A：正常肺臟表面，臟、壁層胸膜所見；B：結核性胸膜炎鏡下所見；C：胸膜間皮瘤鏡下所見；D：原發性肺癌胸膜轉移所見；E：其它轉移癌胸膜腔鏡下所見

三、適應證

內科胸腔鏡主要作為一項診斷性操作，但也能夠用于治療目的，見表1[18]。內科胸腔鏡為胸腔積液和頑固性氣胸的診治提供了一個可作為“金標準”的極佳工具。其適應證主要包括：診斷方面：①不明原因胸腔積液；②彌漫性惡性胸膜間皮瘤以及肺癌分期；治療方面：①惡性或復發性胸腔積液；②早期膿胸；③自發性頑固性氣胸[19]。內科胸腔鏡診斷胸膜疾病的優點： ①快速準確的活檢診斷(如結核分枝桿菌培養以及激素受體檢測)；②不僅能對壁層胸膜活檢，還能對膈肌、肺和縱隔活檢；③對肺癌和彌漫性胸膜間皮瘤的診斷與分期；④排除惡性病變和高度疑似肺結核病。內科胸腔鏡治療胸膜疾病的優點：①完全和快速排除胸腔積液；②評估分隔腔(肺結核、肺癌)；③評估肺復張潛能；④直視下均勻噴灑滑石粉(6～10 ml)，是非手術治療的金標準；⑤早期開始藥物治療；⑥更好地指導臨床用藥。

對于不明原因的胸腔積液，內科胸腔鏡的主要診斷價值在于其能夠排除病變疑似的惡性疾病或肺結核[20-22]。還可為一些診斷不明的胸腔積液找到內鏡下證據，如風濕性胸腔積液、肝硬化或胰腺炎導致的胸腔積液以及一些罕見的病因，如淀粉樣變或結節病[23-24]。對于一些特定的非惡性原因導致的復發性胸腔積液，如乳糜胸、肝性積液、心源性或系統性紅斑狼瘡等的治療，可采用內科胸腔鏡實施滑石粉噴灑固定[25]。

四、禁忌證

內科胸腔鏡是一項較為安全的操作，只有較少的絕對和相對禁忌證，見表3。

表3 內科胸腔鏡的絕對和相對禁忌證

絕對禁忌證是胸膜廣泛粘連，如胸膜纖維化、感染后或此前胸膜固定術，致胸膜腔閉塞，缺乏空間進行內科胸腔鏡操作。要進行內科胸腔鏡操作，患者需要至少300 ml左右的局部氣胸或2～4 cm深的胸膜腔空間。

凝血功能障礙通常只是相對禁忌證。患者的血小板計數應>60×109/L，國際標準化率(INR)應低于1.2。不滿足這兩項條件的凝血障礙必須在內科胸腔鏡操作前就得到糾正。服用阿司匹林和氯吡格雷不會增加出血風險。然而，腎功能不全，高尿素血癥(>30 mg/dl)或肌酐(>3 mg/dl)時，患者出血風險會明顯增加[26-27]。

低氧血癥的患者，尤其伴有高碳酸血癥的患者要引起高度重視，應該根據患者呼吸功能不全的嚴重程度來確定患者的手術風險，嚴重低氧血癥(PaO2<50 mmHg)者應為絕對禁忌證。如果是大量胸水或張力性氣胸伴有嚴重低氧血癥患者可使用內科胸腔鏡快速讓肺復張，改善呼吸。對于不能側臥位的患者，也不推薦使用內科胸腔鏡。對于呼吸衰竭并低氧血癥患者在使用機械通氣，保證安全情況下，依然可進行胸腔鏡檢查和治療。

持續性咳嗽，發熱或心臟狀況不穩定，應推遲胸腔鏡操作。張力性氣胸、嚴重低氧血癥、嚴重心律失常以及新近發生心肌梗塞的患者不宜行內科胸腔鏡檢查。疑似肺動脈靜脈瘺、血管瘤和包蟲囊腫的患者，禁忌進行肺活檢。

五、并發癥及預防

標準的內科胸腔鏡操作是一項安全有效的胸膜和肺疾病的診療方法[28]。盡管風險很低，但對每一位患者，風險-受益比都應納入考慮。因此，必須仔細評估患者的病情及內科胸腔鏡的適應證和禁忌證。內科胸腔鏡的安全有賴于仔細評估患者病情、充分培訓胸腔鏡醫生，仔細考慮禁忌證和預防并發癥。同時，在手術中需使用推薦的操作技術，并檢測心臟和血流動力學參數以及血氧飽和度。與所有采用清醒鎮靜麻醉方式患者的術前準備一樣，內科胸腔鏡操作前需禁食、水6～8 h，以降低患者誤吸的風險[29]。并發癥可發生于術前準備、術中和術后的每一個環節，常見并發癥，見表4。

栓塞，尤其是氣體栓塞是人工氣胸最為嚴重的并發癥。但很少發生(<0.1%)，且可以通過恰當的措施預防；疼痛，穿刺鞘管或局麻穿透壁層胸膜時，患者會有短暫的疼痛，廣泛的胸膜粘連進行剝離時也會帶來疼痛。滑石粉胸膜固定時會有較劇烈的疼痛，噴灑滑石粉時應對患者加用止痛藥或向胸腔注入利多卡因注射液；低氧血癥，麻醉導致的呼吸抑制或操作時氣胸導致的肺萎陷會出現低氧血癥。操作過程中病人應采取鼻導管吸氧；通氣不足，鎮靜過深可能會導致通氣不足，操作時應進行心電、血氧飽和度和PaCO2監測；心律失常，偶有輕度的竇性心動過速、心律失常比較少見；低血壓，大量引流胸腔積液，可導致體液丟失而發生血壓下降。推薦使用阿托品來抑制血管迷走反射。但術前不推薦常規使用阿托品；出血，是內科胸腔鏡操作者最擔心的并發癥之一，因此需考慮外科手術作為備選方案。穿刺點的淺表出血會因穿刺管置入后壓迫而止。如果出血不止或穿刺活檢時不慎傷及肋間血管，應該壓迫止血或用電凝止血；損傷肺或其它器官，尤其是胸壁兩層粘連時或臟層胸膜活檢時最可能撕裂肺組織造成氣胸或血胸。

表4 內科胸腔鏡常見的并發癥

內科胸腔鏡的病死率極低，死亡病例罕見，有報道顯示8 000例中有1例死亡(病死率為0.01%)[30]。為防止胸腔鏡手術并發癥的發生，必須嚴格遵守胸腔鏡操作規范，術前檢查一定要細，適應證和禁忌證要掌握清楚。在操作時，要鼻導管吸氧，要進行血氣分析和心肺監測。如果出血大于200 ml時，則應采用電凝止血，留置胸腔引流管直到無氣體溢出[31]。在內科胸腔鏡進行的當天，使用鼓肺法可以預防肺不張。引流胸腔積液或積氣時應緩慢進行，以避免出現肺復張后肺水腫。

綜上所述，內科胸腔鏡是呼吸系統疾病診治過程中常用的一項內鏡技術，操作簡單，并發癥少，臨床診療意義重大。但對于每一位患者，風險-受益比都應納入考慮。因此，每一位呼吸內鏡醫師都必須仔細評估患者病情及內科胸腔鏡的適應證和禁忌證，嚴格按規范進行操作，確保患者安全。隨著我國越來越多的受過良好教育和培訓的呼吸內鏡醫師的成長和經驗的積累，未來內科胸腔鏡技術一定會取得更好的成績。

專家組成員(按姓氏漢語拼音排序)

白沖(第二軍醫大學長海醫院)

陳成水(溫州醫科大學附屬第一醫院)

陳麗萍(新疆維吾爾自治區人民醫院)

陳延偉(廣東省深圳市第六人民醫院)

陳正賢(中山大學附屬第六醫院)

陳中書(江西省胸科醫院)

程文棟(青海省人民醫院)

董文(海南省人民醫院)

杜延玲(延安大學附屬醫院)

方利州(昆明醫科大學第一附屬醫院)

傅煒萍(昆明醫科大學第一附屬醫院)

傅應云(深圳市人民醫院)

傅祖紅(武漢軍區總醫院)

谷秀(中國醫科大學附屬盛京醫院)

韓志海(海軍總醫院)

胡成平(中南大學湘雅醫院)

(2)?(3): 對任意x，y ∈ X, 由命題1.1(6)得，y → 1 ≤ (x → y) → (x → 1).由引理2.5可得， ? 另一方面，依(2)知，且因此，

黃建安(蘇州大學附屬第一醫院)

黃奕江(海南省人民醫院)

姜濤(第四軍醫大學唐都醫院)

金發光(第四軍醫大學唐都醫院)

賴國祥(解放軍福州總醫院)

李長毅(重慶醫科大學附屬第二醫院)

李建英(西安交通大學附屬西安市中心醫院)

李滿祥(西安交通大學第一附屬醫院)

李琦(第三軍醫大學新橋醫院)

李強(上海市第一醫院)

李少瑩(昆明軍區總醫院)

李圣青(復旦大學附屬華山醫院)

李時悅(廣州醫科大學附屬第一醫院)

李王平(第四軍醫大學唐都醫院)

李偉(蚌埠醫學院第一附屬醫院)

李文革(渭南市第一醫院)

李曉蘇(河南省人民醫院)

李曉婷(大連大學附屬中山醫院)

李亞清(浙江省人民醫院)

李志奎(南方醫科大學深圳醫院)

林其昌(福建醫科大學附屬第一醫院)

劉慶華(山東大學附屬省立醫院)

劉同剛(寶雞市高新醫院)

劉偉(第四軍醫大學唐都醫院)

盧曄(福建中醫藥大學附屬廈門第三醫院)

莫碧文(桂林醫學院附屬醫院)

倪松石(南通大學附屬醫院)

歐陽松云(鄭州大學第一附屬醫院)

潘文森(河北醫科大學第二醫院)

任新玲(第四軍醫大學西京醫院)

宋勇(南京軍區總醫院)

孫瑞琳(第四軍醫大學唐都醫院)

妥亞軍(青海省人民醫院)

萬毅新(蘭州大學第二醫院)

王洪武(煤炭總醫院)

王琪(大連醫科大學附屬第二醫院)

魏雪梅(新疆自治區人民醫院)

吳世滿(山西醫科大學第一醫院)

仵倩紅(陜西省結核病防治院)

武俊平(天津市海河醫院)

肖貞良(成都軍區總醫院)

謝俊剛(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院)

徐淑鳳(秦皇島市第一醫院)

閻錫新(河北醫科大學第二醫院)

楊朝(寧夏回族自治區人民醫院)

楊俊玲(吉林大學第二醫院)

楊拴盈(西安交通大學第二附屬醫院)

尹梅(寧夏醫科大學總醫院心腦血管病醫院)

尤青海(安徽醫科大學第一附屬醫院)

余勤(蘭州大學第一醫院)

曾奕明(福建醫科大學附屬第二醫院)

詹慶元(中日友好醫院)

張建全(廣西醫科大學第一附屬醫院)

張杰(首都醫科大學附屬北京天壇醫院)

張力(天津市胸科醫院)

張淑香(寧夏醫科大學總醫院)

張湘燕(貴州省人民醫院)

張永利(咸陽市第一人民醫院)

張云輝(云南省第一人民醫院)

趙培革(山東省聊城市人民醫院)

周銳(中南大學湘雅二醫院)

周向東(第三軍醫大學西南醫院)

朱蕾(復旦大學附屬中山醫院)

卓安山(解放軍第四一一醫院)

執筆人(按姓氏漢語拼音排序)

金發光 李時悅 李王平 王洪武

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