經尿道前列腺鈥激光剜除術和經尿道前列腺電切術治療良性前列腺增生比較

陳卓，袁曉亮，張亞杰

(南京市中西醫結合醫院泌尿外科，南京 210014)

前列腺增生是泌尿系統常見疾病，患者常表現出排尿困難，嚴重影響中老年男性的身心健康。發病同年齡密切相關，隨年齡增長發病率逐漸增加，80歲以上人群可達83%。組織學表現為間質和腺體組織增生，解剖學表現為前列腺肥大、下尿路癥狀和膀胱出口梗阻等[1]。經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP)一直是治療良性前列腺增生的金標準，但出血量大，并且易出現電切綜合征等并發癥，影響手術治療效果。鈥激光的應用已被美國泌尿協會和歐洲泌尿協會指南認可，并在臨床獲得了滿意效果[2]。本研究比較了兩種治療方案用于前列腺增生患者的效果，以期為臨床醫師提供參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象

回顧性分析2015年2月至2016年12月在南京市中西醫結合醫院泌尿外科接受治療的良性前列腺增生患者100例，根據治療方案分為TURP組和經尿道前列腺鈥激光剜除術(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)組，每組50例。TURP組患者年齡62～84(72.1±5.6)歲，病程2～10(4.9±2.1)年；HoLEP組患者年齡61～85(72.2±6.1)歲，病程3～10(4.9±2.2)年。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)符合前列腺增生的診斷標準；(3)無其他系統嚴重疾病者。排除標準：(1)尿道狹窄等引起的下尿路梗阻者；(2)臨床資料不全者；(3)合并其他泌尿系統疾病者。

1.2方法

TURP組患者采取經尿道前列腺雙極電切手術，患者在連續硬膜外麻醉下施行手術，常規消毒鋪無菌洞巾，經尿道置入電切鏡，直至進鏡到膀胱，了解雙側輸尿管開口和噴尿情況，觀察膀胱頸至精阜距離，出現中葉和兩側葉增生時用電切鏡置于精阜近端前緣6點作為切割標志，常規切除中葉，依次切除兩側葉，隨后切除中葉至顯露白色環形纖維的前列腺外科包膜，1～5點切除左側葉，7～11點切除右側葉，最后修整精阜周圍，檢查創面是否有出血同時將腺體碎片組織進行送檢，留置導尿管并使用生理鹽水沖洗。HoLEP組患者連續硬膜外麻醉滿意后，用鈥激光儀器設置光纖550 μm，激光輸出量為1.9 J，頻率為45～53 Hz，外套F5輸尿管導管，灌注液采用生理鹽水，近端選取輸尿管口，遠端選取精阜作為標志，在膀胱頸部5點和7點從頸部朝向精阜近端切割兩條溝，深達被膜，橫向切割連接的兩溝，自外向內沿著外科包膜剜除前列腺中葉推入膀胱，對于兩側葉較大患者在3點或9點加切兩溝，將兩側葉分成兩部分切割。

1.3評價指標

比較兩組患者基本情況、手術情況和并發癥。隨訪6個月比較兩組患者的國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、控尿功能和生活質量。IPSS評分包括有關排尿的7個問題，范圍0～35分，0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀。0～2分為正常，>2分不正常。生活質量的評價采用健康調查簡表(the medical outcomes study item short from health survey, SF-36)進行評定，包括生理功能(physical function，PF)、生理職能(physical role，PR)、軀體疼痛(body pain，BP)、一般健康狀況(general health，GH)、活力(vitality，VT)、社會功能(social function，SF)、情感職能(emotional role，ER)和心理健康(mental health，MH)8個維度，得分越高表明生活質量越好。

1.4統計學處理

2 結 果

2.1兩組患者基線資料比較

兩組患者年齡、最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、IPSS評分和膀胱殘余尿量(postvoid residual urine volume，PVUR)差異無統計學意義(P>0.05)。

表1兩組患者基線資料比較

ItemTURPgroupHoLEPgroupt/χ2PvalueAge(years)72．1±5．672．2±6．1-0．0850．446Qmax(ml/s)8．6±1．08．5±1．10．4760．318PVUR(ml)45．3±5．145．5±1．6-0．2650．396IPSS(score)14．1±1．614．3±1．9-0．5690．285

TURP: transurethral resection of prostate; HoLEP: holmium laser enucleation of the prostate; Qmax: maximum flow rate; PVUR: postvoid residual urine volume; IPSS: international prostate symptom score

2.2兩組患者手術情況比較

相比TURP組患者，HoLEP組患者手術時間短，術中出血量少，前列腺切除質量多，差異具有統計學意義(P<0.001；表2)。

2.2兩組患者并發癥比較

TURP組患者16%(8/50)出現并發癥，其中3例并發出血，2例并發膀胱刺激征，1例并發尿道狹窄，2例包膜穿孔；HoLEP組患者4%(2/50)出現并發癥，其中1例并發出血、1例并發膀胱刺激征，無患者發生尿道狹窄和包膜穿孔，兩組患者差異具有統計學意義(P=0.046)。

2.3兩組患者術后IPSS和Qmax比較

相比TURP組患者，HoLEP組患者術后3個月和6個月IPSS 降低，Qmax增大，差異具有統計學意義(P<0.05;表3)。

2.4兩組患者術前和術后生活質量比較

相比手術前，兩組患者術后半年生活質量均改善，HoLEP組較TURP組患者生活質量改善更明顯，差異具有統計學意義(P<0.05;表4)。

3 討 論

良性前列腺增生是臨床常見的泌尿系統疾病，年齡>70歲男性患者多發，患者多合并心、腦和肺等器官疾病。男性進入老齡后,由于身體性激素失去平衡可導致前列腺腺體組織肥大增生，從而引發下尿路癥狀，嚴重影響患者的生活質量，易造成膀胱和腎功能損傷，甚至危及生命安全[3,4]。目前臨床治療本病有保守治療和手術治療方式，保守治療雖可緩解臨床癥狀，但梗阻無法緩解，患者生活質量下降，因此多數患者選擇外科手術治療。但由于患者多高齡，手術耐受能力較差，而且老年人機體抗打擊能力下降，手術后機體功能恢復較差，易發生創面愈合慢、感染和出血等并發癥，手術風險明顯增加[5,6]。

TURP是通過腔鏡進入尿道至手術區域治療，雖然創傷小、出血少、術后恢復快，但仍存在一些問題，如部分前列腺體積較大患者術中出血不易控制，同時由于前列腺外科包膜本身較薄，因此需要嚴格把握切除深度，否則易發生穿孔，損傷包膜，造成靜脈叢出血[7,8]；手術過程中易發生灌洗液吸收，手術時間較長，大量吸收灌洗液可造成體內電解質紊亂，嚴重者發生電切綜合征，危及生命[9]。此外手術過程中由于增生腺體組織和包膜層面辨別相對困難，易造成腺體殘留，腺體切除不徹底，術后患者排尿改善并不明顯，易復發，從而影響手術效果[10]。

表2 兩組患者手術情況比較

TURP: transurethral resection of prostate; HoLEP: holmium laser enucleation of the prostate

表3 兩組患者術后IPSS和Qmax比較

IPSS: international prostate symtom score; Qmax: maximum flow rate; TURP: transurethral resection of prostate; HoLEP: holmium laser enucleation of the prostate. Compared with TURP group,*P<0.05

表4 兩組患者術前和術后生活質量比較

TURP: transurethral resection of prostate; HoLEP: holmium laser enucleation of the prostate; PF: physical function; PR: physical role; BP: body pain; GH: general health; VT: vitality; SF: social function; ER: emotional role; MH: mental health. Compared with before operation,*P<0.05; compared with TURP group,#P<0.05

HoLEP是治療良性前列腺增生具有臨床證據的激光治療方法。鈥激光屬于固體激光，在水中吸收的系數很高，組織穿透距離0.4 mm，不易穿透前列腺包膜，安全系數更高，通過照射組織可瞬間達到高溫，完成切割和汽化[11,12]。它的優勢在于止血效果好，整個手術過程幾乎無明顯出血，同時激光碎石可縮短手術與麻醉時間，應用于高齡患者安全性更高[13]；另一方面鈥激光切割效果更好，使用灌洗液和血漿等滲的生理鹽水，可降低前列腺電切綜合征發生，而且術后留置導尿管時間以及膀胱沖洗時間均縮短，有效降低了手術風險[14,15]。本研究結果也表明，相比TURP組患者，HoLEP組患者手術時間短，術中出血量少，前列腺切除質量多，術后半年生活質量和控尿功能改善明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)。TURP組患者16%(8/50)出現并發癥，HoLEP組患者4%(2/50)出現并發癥，差異具有統計學意義(P=0.046)。

本研究的創新性在于觀察了鈥激光手術的效果，為高齡良性前列腺增生患者提供了更可靠的治療方法，既可有效改善臨床癥狀和體征，同時提升治療安全性。但本研究由于納入病例較少，可能存在一定的統計學偏倚，特別是遠期治療效果還有待進一步觀察和驗證。綜上所述，HoLEP對良性前列腺增生有較好的治療效果，可明顯降低IPSS，提高患者的生活質量。

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