中性粒細胞百分比與高齡感染患者死亡率相關性分析

曹桂花，許榮，薛明濤，金鳳鐘，劉艷，葛偉

(空軍軍醫大學西京醫院老年病科，西安 710032)

高齡老人生理機能退行性改變、主要組織器官儲備有限、多種慢性疾病共存、免疫力低下，易感染，且對感染反應性差，感染時臨床表現往往不典型，病情進展快，預后差，死亡率高[1，2]。早期對高齡感染患者病情準確評估，及時合理的調整治療方案能降低患者死亡率。臨床上高齡感染患者，白細胞計數可以不升反降，常不能用于準確評估患者的感染程度、判斷預后。有文獻表明，高齡感染患者中性粒細胞百分比(neutrophile percentage, NP)能早于白細胞計數反映感染程度，但具體水平不明確。本研究回顧性分析191例≥80歲感染患者NP水平與高齡感染患者死亡率的相關性，評價NP對高齡感染患者的診斷價值。

1 對象與方法

1.1研究對象

本研究所選對象為2013年1月至2017年6月在空軍軍醫大學西京醫院老年病科住院治療的老年感染患者,共191例，年齡(86.0±2.0)歲。按30 d是否死亡將其分為死亡組(A組)71例和未死亡組(B組)120例。納入標準：(1)年齡≥80歲；(2)存在感染；(3)住院時間預計>3 d。排除標準：(1)存在白細胞升高或降低的非感染相關性疾病；(2)預期生存時間≤24 h。

1.2方法

收集并記錄患者年齡、性別、NP>90%比例、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)、序貫性器官衰竭評估評分(sequential organ failure assessment,SOFA)、高敏C-反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、血乳酸、降鈣素原(procalcitonin, PCT)、白細胞(white blood cells, WBC)計數、合并癥等進行對比分析。

1.3統計學處理

2 結 果

2.1兩組患者基本資料比較

兩組患者年齡、性別、合并癥(呼吸衰竭、心功能不全、肝功能不全、腎功能不全、低蛋白血癥)比例、WBC水平差異無統計學意義(P>0.05)；A組NP>90%比例、膿毒癥比例、hs-CRP、血乳酸、PCT、APACHEⅡ評分、SOFA評分、機械通氣比例、留置導尿比例較B組顯著升高(P<0.05；表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

NP: neutrophile percentage; WBC: white blood cells; hs-CRP: high sensitivity C-reactive protein; PCT: procalcitonin; APACHE: acute physiology and chronic health evaluation; SOFA: sequential organ failure assessment; MV: mechanical ventilation. Compared with survival group,*P<0.05

2.2影響患者30d死亡率單因素相關分析

Spearman單因素相關分析顯示，患者30 d死亡率與NP>90%的比例(r=0.223)、APACHE Ⅱ評分(r=0.156)、SOFA評分(r=0.316)、血乳酸(r=0.453)、hs-CRP(r=0.656)及PCT水平(r=0.121)、膿毒癥(r=0.286)、機械通氣(r=0.461)、留置導尿比例(r=0.112)呈正相關(P<0.05)。

2.3影響30d死亡率多因素的非條件logistic回歸分析

以30 d是否死亡為因變量，將NP>90%、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、血乳酸、hs-CRP、PCT、膿毒癥、機械通氣、留置導尿納入logistic回歸模型進行多因素分析。結果顯示，NP>90%、血乳酸、hs-CRP、PCT、膿毒癥是影響感染患者30 d死亡率的獨立危險因素(P<0.05；表2)。

表2 影響30 d死亡率多因素非條件logistic回歸分析

NP: neutrophile percentage; hs-CRP: high sensitivity C-reactive protein; PCT: procalcitonin

3 討 論

高齡感染患者常合并各重要臟器功能不全，多伴發低蛋白血癥、營養不良，且常有機械通氣、留置導尿等介入操作，這些使患者感染率、感染再發率或死亡率增加[3，4]。老年人感染常以細菌感染為主，而感染嚴重者機體啟動炎癥反應，可致感染性休克、彌散性血管內凝血、多器官功能障礙綜合征等，是導致感染患者死亡的主要因素[5，6]。

目前，PCT、CRP、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、血乳酸水平、以及是否存在介入操作、是否合并膿毒癥已經廣泛應用于臨床來評估感染患者病情、炎癥反應程度以及死亡率[7]。本研究按以上指標進行收集并分析，結果發現，上述指標在死亡組顯著高于未死亡組，這與臨床實踐中所見一致，但這些指標都存在不同程度的局限性，其中PCT在嚴重細菌感染早期即可升高，在嚴重的全身系統性感染時明顯增加，其濃度和炎癥嚴重程度成正相關，隨著炎癥的控制和病情的緩解而降低至正常水平，可作為判斷病情與預后及療效觀察的指標，對重癥感染患者的死亡率及住院時間提供標準[7，8]，但監測PCT費用高，在基層醫院難以開展。CRP是機體受到炎性刺激時肝細胞合成的急性時相蛋白，是評估急性時相反應的實驗指標之一，對判定炎性感染程度、治療效果及預后有重要作用[9，10]，但CRP是非特異性炎癥指標，影響因素多，在創傷、急性心肌梗死等非感染時也可升高。APACHEⅡ評分、SOFA評分主要用于已經存在多器官功能障礙的重癥感染患者病情的評估，評分越高提示患者病情越重，死亡率越高，但兩者不能對感染初期、主要器官功能尚未明顯損傷患者的炎癥程度及預后做出很有價值的評估[11]。另外，血乳酸水平也是評估感染患者疾病嚴重程度的重要指標，但當肝功能衰竭、細胞代謝障礙、癲癇發作等多種情況下血乳酸水平也有增高的現象，對評價老年是否存在感染有一定限制[12]。有創操作及膿毒癥的患者也是因為感染導致患者死亡率增加，因此，需要相關指標來客觀反映感染程度[13]。由于以上指標的局限性，我們需要在臨床上不斷總結研究，尋找更早、更敏感、更準確的指標去評估患者病情，從而指導臨床治療。本研究顯示，高齡感染患者NP>90%是影響30 d死亡率的獨立危險因素，相比其他指標，更能敏感反映感染的程度及病情，是評價其病情的重要指標之一。

當機體受到感染時，促發初期炎癥反應，同時機體產生的內源性免疫炎性因子形成“瀑布效應”[14]。眾所周知，中性粒細胞在血液的非特異性細胞免疫系統中起著十分重要的作用,其通過趨化、吞噬和釋放細胞毒性產物等一系列快速協調反應殺傷病原微生物。微生物入侵時，滾動在小血管內皮細胞上的中性粒細胞，即邊緣池或骨髓內儲備的成熟中性粒細胞，大量進入循環血液，此時，包括中性粒細胞在內的WBC計數升高，間接反映了進入循環血液中性粒細胞的水平變化[15]。然而，高齡感染患者因常合并存在多器官功能障礙，在可溶性因子的作用下，大量中性粒細胞滯留在臟器的微血管床，受到刺激后中性粒細胞黏附活性明顯增強，在臨床上表現為血液中WBC計數不升反降，此時涂片鏡檢發現血片上WBC雖然很少，但大多數是中性粒細胞，血液分析儀報告NP明顯升高，且中性細胞胞質內有中毒顆粒[16]。因此，高齡感染患者血常規檢測中的WBC計數并不能完全反映外周循環的白細胞總數，NP上升常比白細胞計數上升更早、更準確地反映感染程度[17]。另外，感染嚴重時中性粒細胞會過度活化，滯留和遷徙過程中釋放的蛋白酶和細胞毒性物質會損傷宿主組織器官，進一步加重病情[18]。

本研究提示，NP在高齡感染患者中可作為預測因子判斷病情和預后。更重要的是，當NP>90%時，結合PCT、CRP、血乳酸等指標的動態變化，臨床醫師應認識到機體發生了過度的炎癥反應，過度釋放的炎癥介質對組織器官具有潛在威脅。實踐中可適當補充液體，稀釋中性粒細胞黏附效應，及時清除炎癥介質。強有力的抗感染治療方案可能有助于減緩體內的炎癥反應，減少器官功能損傷，降低高齡感染患者死亡率。

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