老年急性胰腺炎患者的臨床特征和診療效果分析

臺衛平，張能維，朱斌，高宏，陳煒，劉紅，王滄海，宿慧，劉揆亮，吳靜*

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院：1消化內科,2普外一科,3普外二科,4重癥監護室，北京 100038)

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是臨床常見急病之一，20%～30%的AP患者臨床過程兇險，可以進展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancrea-titis, SAP)，總體病死率高達5%～10%[1,2]。隨著人口老齡化的到來，老年AP發病率呈現逐年上升趨勢，且老年AP的臨床表現及診治具有一定特殊性。本研究收集2014年1月至2016年12月首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院收治的老年AP患者臨床資料，并對其臨床特點和治療效果進行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1研究對象

收集2014年1月至2016年12月期間我院收治的AP患者315例，按年齡分為老年組(≥60歲)和非老年組(<60歲)。老年組102例，男性61例，女性41例，年齡(68.8±6.9)歲；非老年組213例，男性111例，女性102例，年齡(46.7±4.4)歲。納入標準：臨床資料完整；排除標準：伴有慢性胰腺炎病史。

1.2方法

1.2.1 AP診斷 所有患者均按《中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)》AP診斷標準[3]，符合3項特征中的2項，診斷為AP：(1)急性突發、持續劇烈的上腹部疼痛；(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶活性>3倍正常上限值；(3)增強CT/核磁共振成像或腹部超聲有AP影像學改變。按照2012年Atlanta標準[4]將AP分為輕度急性胰腺炎(mild acutepancreatitis, MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)，SAP定義為存在持續性器官功能衰竭，即器官功能衰竭>48 h。

1.2.2 臨床資料 收集兩組患者基本資料、病因和臨床表現(腹痛、嘔吐、發熱及黃疸)、治療后患者住院時間和死亡率。局部并發癥包括急性液體積聚、壞死物積聚、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等；全身并發癥包括全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)和腹內高壓/腹腔室隔綜合征(intra-abdominal hypertension/abdominal compartment syndrome, IAH/ACS)。局部并發癥采用腹部超聲、CT/磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)或胸片等檢查，全身并發癥中器官功能衰竭的診斷標準依據改良Marshall評分系統[5]，任何器官評分≥2分即定義存在器官功能衰竭。

1.3統計學處理

2 結 果

基線資料顯示，兩組患者局部并發癥、全身并發癥以及重癥急性胰腺炎的比例差異無統計學意義(P>0.05；表1)。

2.1兩組患者病因學分析

兩組患者首要病因均為膽道疾病，其次為高脂血癥、酒精性及腫瘤。老年組膽源性比例顯著升高，高脂血性比例顯著降低，酒精性顯著降低，腫瘤性顯著升高，與非老年組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組其他病因比較，差異無統計學意義(P>0.05；表2)。

表1 兩組基線資料比較

SIRS: systemic inflammatory response syndrome; MODS: multiple organ dysfunction syndrome; IAH/ACS: intra-abdominal hypertension/abdominal compartment syndrome; SAP: severe acute pancreatitis

表2老年組與非老年組病因學比較

Table 2 Comparison of leading causes of acute pancreatitis between elderly and non-elderly groups [n(%)]

ItemElderlygroup(n=102)Non?elderlygroup(n=213)PvalueBiliarytractdisease72(70．6)106(49．8) <0．05Hyperlipidemia12(11．8)43(20．2)<0．05Alcoholiccause7(6．9)41(19．2)<0．05Tumor5(4．9)0(0．0)<0．05Other6(5．9)13(6．1) >0．05

2.2兩組患者臨床表現比較

兩組患者的臨床表現主要為腹痛、嘔吐、發熱和黃疸。老年組出現腹痛比例顯著低于非老年組(P<0.05)，出現黃疸比例顯著高于非老年組(P<0.05)；兩組嘔吐和發熱比例差異無統計學意義(P>0.05；表3)。

2.3兩組AP患者療效分析

患者入院后給予禁食及胃腸減壓，液體復蘇，質子泵抑制劑抑制胃酸分泌，醋酸奧曲肽類藥物抑制胰酶活性，抗生素抗感染，抗生素的使用采取“降階梯”治療策略，監測血常規、生化等治療。出現急性腎功能衰竭患者則給予連續腎臟替代療法，出現呼吸衰竭患者給予機械通氣等治療。老年組患者出現SAP 30例(29.2%)，8例死亡(7.9%)；非老年組出現SAP 52例(24.4%)，3例死亡(1.4%)。兩組患者死亡率差異具有統計學意義(P<0.05)。手術后老年組住院時間為(12.9±5.6)d，非老年組住院時間為(11.7±4.6)d，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著整個社會人口的老齡化進展，老年AP發病率呈上升趨勢。本研究老年組AP患者病因學以膽源性為主，比例達70.6%，明顯高于非老年組，這可能由于老年人膽道蠕動減慢，膽汁淤積，膽汁粘稠度增高，導致膽汁沉積，進而堵塞胰管，誘發胰腺炎[1,5]。老年組高脂血癥比例顯著低于非老年組，其原因可能在于老年組患者更加注意生活以及飲食方式，較少長期食用富含高脂肪或高膽固醇的食品。老年組酒精性AP明顯少于非老年組，這與老年組患者平時較非老年組飲酒明顯較少相關。腫瘤性也是老年AP常見的病因學之一，這與當前老年人腫瘤發病率升高有一定關系，胰腺腫瘤和壺腹周圍癌的發生容易導致胰管堵塞，胰酶激活，繼而誘發胰腺炎[6]，這與本研究結論一致。

AP臨床表現以腹痛為主，伴隨發熱、惡心及嘔吐等癥狀。本研究發現，與非老年AP患者比較，老年AP患者腹痛發生率較低(P<0.05)，這可能與老年患者疼痛閾值高、敏感性低、生理功能減退、癥狀僅表現為隱痛或無腹痛有關，進而容易漏診[6]，因此，對老年患者臨床疑診為AP時，應行進一步實驗室檢查及影像學檢查，以便盡快明確診斷及改善預后。目前影像學檢查主要包括B超檢查和CT掃描，CT掃描(尤其增強CT)不但可顯示胰腺實質水腫及周圍滲出，還可顯示液體積聚、出血、壞死等，在臨床中應該積極使用[7,8]。另外，老年組AP黃疸比例較非老年組高，其原因可能與老年組AP的膽源性病因比例較高有關。因此，本研究所有患者均在入院前或者入院24 h之內通過CT檢查來明確診斷，如患者合并腎功能不全則不宜行增強CT檢查。

老年AP患者，由于自身合并較多基礎疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病或腦血管疾病等，除了使AP病情進一步惡化外，還可使原有基礎疾病加重，故老年AP患者病死率較高[1,2]，本研究也證實了這一點。多數AP患者表現為輕度或中度，但有研究認為AP患者更容易呈現重癥傾向，有更高的死亡率[7,8]。隨著對疾病認識加深，早期積極干預可能阻斷了炎癥反應的進程，將并發癥阻止在局部，若患者未得到及時有效的治療，則可能發生全身并發癥，并導致患者死亡[7]。本研究患者主要局部并發癥為急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等，老年組較非老年組無顯著性差異，這與之前報道相符合[9-13]。其中假性囊腫形成的患者，在AP急性反應期一般不需要干預治療，可待6～8周之后復查相關影像學資料及觀察有無消化道梗阻癥狀等來決定是否積極處理[14]，本研究所有患者假性囊腫在6～8 周之內因無消化道梗阻等均未給予外科治療。有研究表明，在老年AP患者中腸道菌群移位是老年AP患者進展為MODS的重要原因，而MODS被視為老年AP死亡率高的最重要因素。本研究顯示，老年組死亡率顯著高于非老年組(P<0.05)，但也有研究報道老年組與非老年組的死亡率沒有差異[15]，但是該研究的病例數偏少(老年組42例，非老年組48例),可能存在一定的局限性。本研究所有患者全身并發癥為SIRS、MODS、IAH/ACS，其發生率在老年組與非老年組間差異無統計學意義，這可能與本研究屬于單中心回顧性研究、樣本量有限及單中心分析造成的偏倚有關，將來根據這個結果可以設計前瞻性對照性的研究，結論可更有說服力。

表3 老年組與非老年組臨床表現比較

綜上所述，老年AP是一種老年較為常見疾病，病情復雜兇險，死亡率高，臨床應早期給予明確的診斷和及時有效的治療，其病因學、臨床表現、預后等都同非老年患者存在差異，尤其應該警惕膽源性以及腫瘤的發生，以期進一步改善臨床預后。

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