肌鈣蛋白和腦鈉肽對高齡重癥肺炎患者預后的影響

許丹，徐冬，田海軍

(解放軍第161醫院干部病房，武漢 430010)

肺炎是老年人最常見的感染性疾病，重癥肺炎是指合并有嚴重中毒癥狀或有并發癥的肺炎，經常是細菌和真菌等多種病原體混合感染的結果，具有發病率高、起病隱匿、臨床表現不典型、病情進展快、病死率高等特點[1]。近年來，我國老年重癥肺炎患者有逐漸增多的趨勢[2]，其診治難度大、治療要求高、易并發呼吸衰竭、休克和多器官功能衰竭等[3]，嚴重危害了老年、特別是高齡人群的健康。因此，如何盡早發現可反映病情及預后的危險因素，準確評估病情嚴重程度，積極尋求早期干預措施，仍是擺在臨床醫師面前的巨大挑戰。心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)和腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是目前被公認的在心血管疾病危險分層及預后評估方面均具有重要意義的參考指標[4,5]，但兩者在成人重癥肺炎心肌損傷，特別是在高齡重癥肺炎患者中的情況卻少見文獻報道。本研究主要探討高齡重癥肺炎患者血漿中cTnI及BNP的水平與患者病情嚴重程度及近期預后的關系，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇2013年1月至2017年1月在解放軍第161醫院干部病房住院的高齡(≥80歲)肺炎患者93例。排除標準：(1)嚴重免疫抑制疾病(如血液病、艾滋病、骨髓移植后)；(2)粒細胞減少癥或正在放化療；(3)肺部腫瘤引起的阻塞性肺炎；(4)重要器官嚴重功能障礙。按病情嚴重程度，分為兩組：重癥肺炎組(n=40)和普通肺炎組(n=53)，其中重癥肺炎組中男性30例，女性10例，年齡81～93(86.7±3.2)歲；普通肺炎組中男性42例，女性11例，年齡80～93(85.3±3.3)歲。重癥肺炎組根據患者住院期間的預后情況又分為兩個亞組：死亡組(n=19)和好轉組(n=21)。

肺炎診斷標準參照中華醫學會呼吸病學分會《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[6]，符合以下1、3 及2中任何1項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎后，可臨床診斷。(1)社區起病。(2)肺炎相關臨床表現：①新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；②發熱；③肺實變體征和(或)聞及濕性啰音；④外周血白細胞>10×109/L或﹤4×109/L，伴或不伴細胞核左移。(3)胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。重癥肺炎的診斷參照2007年美國胸科學會及感染學會制定的重癥肺炎標準[7]，符合以下1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎。主要標準包括：(1)需要有創機械通氣；(2)膿毒性休克需要血管加壓素。次要標準包括：(1)呼吸頻率≥30次/min；(2)氧合指數[PaO2(mmHg)/FiO2(%)]≤250；(3)多肺葉浸潤；(4)意識障礙和(或)定向障礙；(5)氮質血癥(尿素氮>7.14 mmol/L)；(6)白細胞減少(<4.0×109/L)；(7)血小板減少<10.0×109/L；(8)低體溫(≤36℃)；(9)低血壓，需要強力的液體復蘇。

1.2方法

重癥肺炎組(入院第1、3、5和7天)和普通肺炎組(入院第1天)分別抽取外周靜脈血3 ml，行血漿cTnI和BNP水平檢測。采用化學發光法測定，檢測儀器為美國雅培i2000全自動化學發光免疫分析儀。

對患者詳細病史詢問，同時進行全面檢查，包括血常規、肝腎功能、動脈血氣分析，對有痰患者進行送痰培養及藥物敏感試驗。通過檢查來確認患者的感染類型及嚴重程度，并結合院內以往檢測的病原學耐藥資料，對患者進行抗感染、祛痰、平喘、糾正離子及酸堿失衡。同時積極治療基礎疾病，加強營養支持，改善或糾正貧血及低蛋白血癥。嚴重的呼吸衰竭應用機械通氣。

1.3統計學處理

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、性別構成比及合并基礎疾病個數方面差異無統計學意義(P>0.05；表1)。

表1 基線資料比較

2.2兩組患者cTnI和BNP水平比較

重癥肺炎組的血漿cTnI[99.35(39.95，159.30)vs7.00(4.40，11.65)pg/ml]和BNP[566.10(326.53，935.13)vs49.10(24.50，88.30)pg/ml]水平明顯高于普通肺炎組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。

2.3亞組患者cTnI和BNP水平比較

與第1天比較，好轉組患者第 3、5 和 7 天的血漿cTnI和BNP水平均顯著降低(P<0.05)，死亡組第 3、5 和7 天的血漿cTnI和BNP水平均顯著增高(P<0.05)。好轉組患者第 1、3、5 和 7天的血漿cTnI和BNP水平均顯著低于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05；表2)。

表2死亡組和好轉組患者血漿cTnI和BNP水平比較

ItemImprovementsubgroup(n=21)Deathsubgroup(n=19)cTnI(pg/ml) 1stday47．22±14．54#168．59±55．28 3rdday40．54±12．03?#173．62±56．44? 5thday34．13±10．78?#179．07±58．05? 7thday22．35±6．27?#184．46±60．54?BNP(pg/ml) 1stday222．56±60．56#831．97±214．64 3rdday207．14±58．33?#868．35±201．16? 5thday192．50±56．26?#913．40±201．47? 7thday188．24±55．17?#952．86±220．36?

cTnI: cardiac troponin I; BNP: brain natriuretic peptide. Compared with 1st day,*P<0.05; compared with death group,#P<0.05

3 討 論

重癥肺炎是導致老年人死亡的常見感染性危重癥[8]，特別是在高齡患者中，其發病率和病死率還會進一步升高。其可能原因如下：(1)高齡患者常合并心血管系統、內分泌系統、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病，使其臟器儲備功能比正常成年人降低50%以上，機體免疫力明顯低下，容易發展到重癥肺炎階段；(2)高齡患者由于肺泡、呼吸性細支氣管和肺泡管擴張發生改變，再加上肺部呼吸肌的強度下降等因素，導致其排痰能力和咳嗽反應能力下降，易合并高碳酸血癥，導致精神狀態低下，患病初期不易被發現，一旦被發現，多處在中度或重度肺炎階段[9]；(3)反復使用抗菌藥物導致耐藥性增加；(4)高齡患者身體各系統功能均有一定程度的降低，限制了部分藥物的使用[10]。目前，臨床上監測感染的指標較多，如白細胞計數、C-反應蛋白、血沉等，但特異性和敏感性不高，病原學培養雖然可確診，但是檢測時間長，不利于早期診斷及監控病情發展。而高齡重癥肺炎患者又極易并發心肌損傷、心力衰竭，因此，尋找可以早期預測重癥肺炎并發心肌損傷、心力衰竭的指標對指導治療、改善預后有著重要意義。

心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)是由cTnC、cTnT和cTnI 3種亞單位組成的，并分別由不同的基因調控。其中cTnI是心臟獨特的結構蛋白，是心肌細胞壞死的敏感和特異的生化標志物。生理條件下，cTnI小部分游離于胞漿中，大部分以結構蛋白形式固定于肌質纖維上，當心肌損傷以后，cTnI釋放進入血液中，4～6 h后開始在血液中升高，18～24 h達到高峰，升高的cTnI能在血液中保持6～10 d[11]。除心臟直接受損可使cTnI明顯升高外，cTnI在非心源性疾病中也可升高，如腎功能不全、腦血管意外、過度運動等[5]。本研究結果顯示，血漿cTnI水平在高齡重癥肺炎組較普通肺炎組明顯升高，表明重癥肺炎患者與普通肺炎患者相比更易發生心肌損傷。本研究亦顯示，死亡組患者血漿cTnI水平第3、5 和7天均顯著高于第1天，且在各時間點均顯著高于好轉組患者。說明血漿cTnI水平與重癥肺炎患者的預后相關?？赡苁怯捎谥匕Y肺炎本身對心肌造成的損害更大，心功能受損更為嚴重，故cTnI升高也預示患者病情相對較重，預后也就相對更差。Lee等[12]進一步比較了在社區獲得性肺炎、醫院獲得性肺炎及入住ICU肺炎患者中cTnI 檢測的意義，提出入住ICU的重癥肺炎患者，cTnI是其病死率的獨立危險因素。cTnI在重癥肺炎患者中升高的具體分子生物學機制尚不清楚，可能原因為(1)重癥肺炎時有效呼吸面積減少，造成機體缺氧；(2)肺炎本身加重心臟負擔；(3)心肌耗氧增加與供氧相對或絕對不足矛盾；(4)病毒、細菌等對心肌的直接侵害及毒素、細胞因子誘發的炎性反應均可引發心肌細胞凋亡而加速心肌死亡[13]。

BNP是一種多肽，含有32個氨基酸，廣泛分布于腦、脊髓、心、肺等部位，其中以心臟含量最高，目前已被普遍用于心血管疾病[14]及急性冠脈綜合征等疾病的危險評估及預后判斷。另有研究表明，BNP亦與一些危重非心源性疾病患者的病情嚴重程度及預后密切相關[15]。約50%的嚴重感染患者會出現不同形式的左心室功能異常，及時監測BNP水平有助于預防其進展為心力衰竭。本研究發現，病情越重的高齡肺炎患者血漿BNP水平升高越明顯，提示肺部感染可導致患者BNP水平明顯升高，且BNP水平與預后密切相關?？赡軝C制在于：(1)重癥肺炎早期因肺通氣/血流發生障礙，機體產生一系列血管活性物質，如內皮素、一氧化氮(NO)因子及細胞因子(如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-2等)，這些物質可直接損傷局部心肌或者抑制心肌功能，最終導致周圍正常心肌功能代償加強及室壁運動增強，從而使BNP釋放增加[15]；(2)重癥肺炎患者發病時的缺氧狀態既能夠引起機體內環境紊亂，造成一定程度的心肌細胞缺血缺氧，而BNP對于心肌缺血的反映已經得到證實[16]；(3)重癥肺炎患者常處于發熱、心率快以及高循環狀態，這些均能夠引起心臟室壁牽拉不均勻，刺激心室壁合成釋放BNP[17]。

綜上所述，本研究發現cTnI和BNP水平在一定程度上可早期反應高齡重癥肺炎患者的疾病發展情況，提示血漿cTnI和BNP水平可作為高齡重癥肺炎合并心肌損傷患者早期診斷的生化指標，有利于準確判斷重癥肺炎的早期病情，對患者預后情況具有重要的臨床意義和實用價值。

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