不同神經(jīng)阻滯方法在鎖骨骨折患者內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果

劉春根+羅玉蘭+黃宏洲

[摘要]目的 探討不同神經(jīng)阻滯方法在鎖骨骨折患者內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取我院2015年1月～2017年1月收治的80例鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組采用單純頸從阻滯麻醉，觀察組采用頸叢臂叢聯(lián)合阻滯麻醉，比較兩組的麻醉效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組麻醉前的心率及NIBP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組切片時(shí)、骨折復(fù)位時(shí)的心率及NIBP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后24 h的心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后24 h的NIBP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的麻醉優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)鎖骨骨折患者內(nèi)固定術(shù)實(shí)施頸叢臂叢聯(lián)合阻滯麻醉效果顯著，有利于改善患者麻醉效果，減少神經(jīng)損傷程度，臨床價(jià)值顯著，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]鎖骨骨折；內(nèi)固定術(shù)；頸叢臂叢聯(lián)合阻滯麻醉；頸從阻滯麻醉

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）1（b）-0112-03

[Abstract]Objective To explore the application effect of different nerve block methods in the internal fixation of patients with clavicle fractures.Methods From January 2015 to January 2017，80 patients with clavicle fracture who were treated by internal fixation in our hospital were selected.The patients were evenly divided into the control group and the observation group in random，40 cases in each group.In the control group，simple neck block anesthesia was used，while in the observation group，the combined cervical and brachial plexus block anesthesia was adopted.The anesthetic effect and complications were compared between the two groups.Results There was no significant difference in the heart rate and NIBP between the two groups before anesthesia （P>0.05）.The heart rate and NIBP during slicing and reduction of fracture in the observation group were higher than those in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the heart rate between the two groups at 24 h after operation （P>0.05）.The NIBP at 24 h after operation in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The excellent and good rate of anesthesia in the observation group was much better than that in the control group，with statistical difference （P<0.05）.The postoperative incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group，which was displayed statistical significance （P<0.05）.Conclusion For patients with clavicle fractures，application of combined cervical and brachial plexus block anesthesia for internal fixation can obtain a remarkable effect，which is beneficial to improve the anesthetic effect and alleviate the severity of nerve injury in a great clinical value.It is worthy of extensively promoted.

[Key words]Clavicle fracture；Internal fixation；Combined cervical and brachialplexus block anesthesia；Neck block anesthesiaendprint

鎖骨骨折為臨床常見病，具有較高的發(fā)病率，且患者多為青壯年及兒童，對(duì)患者健康及正常工作、學(xué)習(xí)、生活的影響極大，臨床上必須予以充分重視。手術(shù)是臨床上治療該病的常用方式，鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)則為目前臨床上治療該病常用的手術(shù)方式，該術(shù)式可有效改善患者病情，但其治療期間也極易給患者機(jī)體造成較大的刺激及痛苦，為確保手術(shù)效果，選取合適的麻醉方式尤為重要[1]。神經(jīng)阻滯麻醉是臨床上較為常用的一類麻醉方式，其在確保手術(shù)順利完成方面有非常重要的價(jià)值。不同神經(jīng)阻滯方式的麻醉效果及安全性存在一定的差異性，本研究為分析不同神經(jīng)阻滯方法對(duì)鎖骨骨折患者內(nèi)固定術(shù)麻醉效果及神經(jīng)損傷程度的影響，以頸叢臂叢聯(lián)合阻滯麻醉與單純頸從阻滯麻醉兩種方式對(duì)我院收治的患者進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年1月～2017年1月收治的80例鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者作為研究對(duì)象，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。將入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組中，男24例，女16例；年齡16～79歲，平均（39.9±5.3）歲；骨折部位：鎖骨近端骨折18例，鎖骨中端骨折14例，鎖骨遠(yuǎn)端骨折8例。觀察組中，男22例，女18例；年齡17～78歲，平均（38.8±5.9）歲；骨折部位：鎖骨近端骨折19例，鎖骨中端骨折15例，鎖骨遠(yuǎn)端骨折6例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

對(duì)照組采用單純頸叢阻滯麻醉，麻醉前30 min所有患者均行10 mg地西泮（哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司，批號(hào)：20140923）+0.5 mg阿托品（徐州萊恩藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20141028）肌內(nèi)注射治療；進(jìn)入手術(shù)室后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，常規(guī)消毒前、中斜角肌肌間溝區(qū)域，選擇前、中斜角肌肌間溝頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，利用22G穿刺針垂直刺入皮膚，然后向腳側(cè)緩慢推進(jìn)，回吸無血與腦脊液后注入15 ml 1%利多卡因（湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)：201410114）+0.25布比卡因（湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)：20140814）混合液，15 min后觀察麻醉效果。

觀察組采用頸叢臂叢聯(lián)合阻滯麻醉，麻醉前處理同對(duì)照組；且頸叢阻滯麻醉方式與對(duì)照組相同。待患者達(dá)到預(yù)期麻醉效果后，以頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，利用22G穿刺針進(jìn)針，穿過頸淺筋膜后對(duì)進(jìn)針方向進(jìn)行調(diào)整，待回吸無血與腦脊液后，注入10 ml 1%利多卡因與0.25%布比卡因混合液，觀察麻醉效果。

1.3觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的麻醉優(yōu)良率；②記錄兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的心率及無創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure，NIBP）值變化情況，包括在麻醉前、切皮時(shí)、骨折復(fù)位時(shí)及術(shù)后24 h；③比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4麻醉效果判定

優(yōu)：術(shù)中患者無明顯疼痛感，且術(shù)中無需使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物；良：患者術(shù)中無明顯疼痛感，但牽拉及骨折復(fù)位時(shí)可見疼痛現(xiàn)象，患者出現(xiàn)煩躁不安情緒，需行少量鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物；中：神經(jīng)阻滯不完全，術(shù)中可見疼痛感，需輔以鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物；差：術(shù)中可見明顯疼痛感，麻醉無效，需行全身麻醉[2]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉效果的比較

觀察組的麻醉優(yōu)良率為92.5%，高于對(duì)照組的70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率與NIBP變化情況的比較

兩組麻醉前的心率及NIBP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組切片時(shí)、骨折復(fù)位時(shí)的心率及NIBP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后24 h的心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后24 h的NIBP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組中，1例發(fā)生術(shù)后喉返神經(jīng)阻滯，1例發(fā)生膈神經(jīng)阻滯，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%；對(duì)照組中，2例發(fā)生術(shù)后喉返神經(jīng)阻滯，5例發(fā)生膈神經(jīng)阻滯，并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%；觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.175，P=0.023）。

3討論

鎖骨骨折為骨科常見病，患者多為兒童及青壯年，其發(fā)病率較高，占全身骨折的5%～10%[3]，臨床上多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)該病患者進(jìn)行治療。但在給予患者切皮、剝離骨膜、骨折復(fù)位等操作時(shí)往往會(huì)對(duì)機(jī)體造成較大的刺激，若麻醉效果不理想則極易產(chǎn)生明顯的疼痛等生理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者痛苦增加，且極易對(duì)手術(shù)的正常進(jìn)行造成影響[4-5]，故為確保手術(shù)順利進(jìn)行，在給予患者鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)必須選擇合適的麻醉方式。

現(xiàn)階段臨床上實(shí)施鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定治療時(shí)常用的麻醉方式主要有單純頸叢神經(jīng)阻滯、頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉等[6]。單純的頸叢神經(jīng)麻醉雖可完全覆蓋手術(shù)區(qū)域，但在行鎖骨內(nèi)側(cè)部分骨膜剝離及骨折復(fù)位時(shí)極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的局部不適感、脹痛、疼痛等癥狀，需要輔以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行處理[7-8]，因此，為提高麻醉效果，臨床上通常采用頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯方式進(jìn)行麻醉[9]。頸叢神經(jīng)位于胸鎖乳突肌深面及肩胛提肌、中斜肌淺面之間，主要是由C1～C4脊神經(jīng)前支組成，包括后根感覺神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)[10]，而臂叢神經(jīng)則主要由C5～T1脊神經(jīng)組成[11]。頸淺叢分支鎖骨上神經(jīng)可支配鎖骨骨折手術(shù)區(qū)域皮膚，且頸叢神經(jīng)還可支配起源于頸前區(qū)、鎖骨內(nèi)測(cè)端的鎖骨上窩、胸鎖乳突肌、肩部等多處皮膚[12]。臂叢神經(jīng)則可支配鎖骨周圍肌肉筋膜；且臂叢神經(jīng)還可支配部分起源于鎖骨內(nèi)側(cè)的胸大肌及鎖骨外側(cè)端的三角肌；也就是說，鎖骨內(nèi)側(cè)區(qū)域主要受頸叢神經(jīng)支配，鎖骨外側(cè)區(qū)域則主要受臂叢神經(jīng)支配；鎖骨外側(cè)與內(nèi)側(cè)的中間部位則受兩者交互支配[13-14]，因此，采用臂叢與頸叢聯(lián)合阻滯麻醉方式進(jìn)行麻醉干預(yù)可顯著提高麻醉效果，有利于避免因單純臂叢或頸叢麻醉不充分而造成的麻醉效果不佳現(xiàn)象發(fā)生[15]。此外，聯(lián)合麻醉還可避免單純麻醉時(shí)因效果不佳而需輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或加大藥物劑量的現(xiàn)象發(fā)生，對(duì)減少神經(jīng)損傷有重要價(jià)值。endprint

本研究結(jié)果顯示，觀察組的麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示對(duì)鎖骨骨折患者內(nèi)固定術(shù)實(shí)施頸叢臂叢聯(lián)合阻滯麻醉效果顯著，有利于改善患者麻醉效果，減少神經(jīng)損傷程度，臨床價(jià)值顯著，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]賀雅琳，丁志剛，梁華.外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉在高齡下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013， 29（6）：935-937.

[2]趙峰，王丹丹，楊光，等.連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯或連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（2）：152-154.

[3]朱貴芹，朱霞，鄭閩江，等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在危重患者下肢手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（11）：1091-1093.

[4]章蔚，李娟，耿擎天，等.單點(diǎn)或多點(diǎn)胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（2）：109-113.

[5]陳冀衡，張?jiān)葡钇迹?胸椎旁神經(jīng)阻滯或肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（5）：444-447.

[6]陸小龍，梅斌，陳士壽，等.超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（3）：237-240.

[7]崔永康，田兵，王靜.右美托咪定用于老年患者腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的輔助效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（12）：1449-1452.

[8]龔文魁，王美容，何建偉，等.右美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼輔助頸叢神經(jīng)阻滯在甲狀腺次全切除術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（22）：3817-3819.

[9]王權(quán)光，陳麗梅，劉樂，等.超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合單次前路坐骨神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，43（12）：792-795.

[10]彭建光，沈惠良，曹光磊.連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用初探[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（31）：67-69.

[11]趙梓煜，陳非庸，張序忠，等.超聲引導(dǎo)下鎖骨下血管旁臂叢阻滯與超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯療效對(duì)比[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（29）：95-97.

[12]段紅光，郭玉娜，耿宏，等.腰椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合臭氧注射或超短波治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（36）：4234-4236.

[13]張暉，張宇，楊永剛，等.超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯與骶管阻滯復(fù)合全麻在小兒髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（8）：755-757.

[14]張?jiān)苹郏櫺掠睿瑒⑶迦剩?超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（3）：228-230.

[15]田松，楊小華.不同神經(jīng)阻滯法對(duì)鎖骨骨折患者內(nèi)固定術(shù)的麻醉效果及神經(jīng)損傷程度的比較[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016， 22（8）：1637-1639.

（收稿日期：2017-10-10 本文編輯：祁海文）endprint