醫院績效考核“二維論”

RBRVS與DRGs結合，既可以提升醫院競爭力，又可以推進醫院學科建設和精細化管理，為醫院戰略目標的實現提供管理支撐。

對于公立醫院來講，實施績效考核無疑是一件十分復雜的事，由于每家醫院規模和定位不同，至今從未有過“放之四海而皆準”的考核規則。如何讓績效考核更好地用于醫院改革，突出醫院公益性的同時，也能保證醫院的良性運轉，成為醫院管理者關注的焦點。

11月5日上午，在珠海舉行的第十一屆中國醫院院長年會的“RBRVS＆DRGs：醫院績效考核‘二維論’”論壇上，廣東省中醫院黨委書記翟理祥、蘭州大學第二醫院院長王琛、中南大學湘雅二醫院院長助理肖濤、商丘市第一人民醫院院長韓傳恩、江蘇省興化市人民醫院院長張彤、上海市嘉定區中醫醫院院長徐建德為參會者分享了各自醫院績效考核方面的經驗。

翟理祥：從文化和機制著手醫院績效考核改革

推進醫療體制改革，實現“三醫”聯動；調動醫務人員積極性，改善群眾就醫感受，構建和諧醫患關系；實現社會效益和經濟效益的統一，保持醫院可持續發展……這就需要公立醫院主動適應形勢變化和發展需要，做到完善運行機制和加強文化管理并行。

翟理祥認為，首先應構建體現公益性的文化管理機制。公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則。回歸公益性強調的是社會效益而非經濟效益，這就更需要探討有利于回歸公益性的醫院文化建設和醫院文化管理機制。廣東省中醫院建立起以患者為中心、以社會需求為導向的發展戰略，提出“四大戰略目標”：為患者提供最佳的診療方案；建設一支高素質的服務團隊；成就一群名醫；建立醫院的公信力。醫院文化管理建立導航系統，帶來主動精神，形成內心的紅綠燈，使員工自覺選擇正確的行為方式，贏得良好的社會口碑。同時，堅持患者、醫院、員工三者利益相統一，使員工明白醫院所倡導的價值觀是與大家的切身利益和醫院的集體利益聯系在一起的。

其次，應構建富有活力的內部運行機制。在維護公益性的同時，還要調動積極性、保障可持續性。廣東省中醫院通過建立科學合理的薪酬激勵機制和規范高效的工作運行機制，來加強特定社會環境下醫療行為的管理。一方面構建既有動力又有壓力的目標管理機制。實行目標管理。科室考核目標涵蓋醫療、護理、教學、科研、人才培養、醫德醫風等各個方面的綜合業績要求。目標管理與分配制度改革相結合，讓績效與技術水平、科研能力、服務質量和患者滿意度等要素掛鉤，讓分配向關鍵崗位和關鍵人才傾斜。另一方面構建公平公正的激勵分配機制。廣東省中醫院從1997年開始，試行臨床醫技科室分A、B、C等級管理；2016年，結合研究型醫院的建設目標，修訂晉級條件，新增特級科室。晉級后特級、A級、B級科室的獎金提成比例在原有基礎上有不同程度的上浮，形成收入差距。出現二級以上醫療事故、丙級病歷、重度缺陷并造成嚴重后果以及學術不端、商業賄賂行為，實行降級處理。

再次，構建確有成效的績效考核機制。正確處理公益目標與經營目標不一致的矛盾，根據醫院戰略和管理要求，宏觀上調控薪酬總額，控制人力成本，注意關系平衡，建立以公益性為導向的考核評價機制。

王琛：以精細化管理推動醫院內涵式發展

蘭州大學第二醫院的精細化管理主要包括以下八個方面。

一是以精細化制度管理，促進醫院管理規范化。建立現代醫院管理制度，加強醫院內部規范管理，健全完善監督約束機制。

二是以精細化信息管理，提高醫院運行效率。建立辦公OA系統，創造精細管理、降低成本、高效運行的醫院內部管理機制；充分發揮信息對醫療質量改善和監督作用，確保對患者健康狀況實現全過程、全方位、智能化感知及可追溯；完善遠程醫療服務平臺建設。

三是以精細化財務管理，改革績效分配體系。有效運用DRGs系統，開展醫院醫療質量與績效評價、醫保付費方式改革；深化醫院績效改革，逐步建立符合行業特點和崗位特點的薪酬制度。

四是精細化物資管理，建設節約型醫院。加大審計監督力度；嚴格把控醫療設備、醫用耗材購置支出；依法依規做好采購招標工作。

五是以精細化學科管理，營造良好的學科發展環境。將人才、平臺和學科有機統一起來，明確學科帶頭人的責權利；完善學科評價指標體系，制定科學的激勵機制；切實保障學科建設經費的投入。

六是通過精細化人力資源管理，為醫院發展儲備人才。制定醫院人才發展規劃，結合醫院需求引才、育才；深化人事制度改革，轉變用人機制，優化人員結構。

七是通過精細化科室管理，提高醫療服務質量和水平。以推行全成本核算為切入點，對科室成本動態監控；從細節入手，將可控成本細化到崗位、量化到個人，做到崗崗有標準、事事有規范、全員有考核；建立和完善質控標準，形成良好的考評管理機制。

八是精細化后勤管理，為醫院運行提供堅實保障。加快建立制度化、專業化后勤保障體系；全力保障醫院及設施安全。

同時，醫院始終堅持“以患者為中心”，致力于提升患者就醫獲得感。堅持“以職工為本”，致力于提升職工幸福感。從而實現患者、職工雙滿意！

肖濤：DRGs的應用

中南大學湘雅二醫院通過診斷相關組（DRGs）醫療績效評價與醫保費用管理云平臺。利用計算機技術，建立基于以DRGs分組器為核心，以病案數據與相關醫療數據為基礎的數據庫系統，為醫院醫療、行政等管理人員積累原始數據，并對大量的信息和數據進行合理的規范，通過大量數據庫資料的分析，節約有限的衛生資源；提高醫療質量：如對于平均住院日數、醫療安全指標等進行嚴格的標準控制；鞏固和完善正趨于健全的醫療保險制度，提供合理的參考依據的管理平臺。

在醫院應用方面，以醫院為主線，展現了醫院綜合信息、DRG指標、醫院總體情況、醫院綜合指標、醫院排行等情況。在科室、費用、疾病方面，以科室、費用、疾病三個維度為主線，主要展現科室情況、科室對比、科室費用構成、科室病歷構成、疾病構成、疾病費用、疾病病歷、疾病情況、費用的支付方式、費用構成、費用病歷、費用情況等。在醫生方面，以醫生為主線，主要展現了醫生總體情況、醫生綜合信息、醫生DRG指標、綜合指標、醫生疾病情況、醫生手術情況以及醫生的分組情況等。在病例方面，展現了患者的病歷信息，包括患者基本信息、診斷信息、手術與檢查信息、費用信息。

以醫院應用為例，醫療通過選擇時間，可看到該醫院的綜合信息。通過雷達圖的DRG指標可以看到科室的綜合實力情況，并實現本月與上一個月的綜合對比。通過選擇時間和科室，可以看到該科室的DRG指標與醫院的常規指標。通過DRGs指標的能力、效率、安全這三個維度，可以對全院的績效作出相關評價。能力主要體現醫院的工作能力和范圍以及治療的技術難度。效率主要體現醫院的工作效率。安全則體現醫院的工作質量。通過觀察DRGs重點指標（DRGs組數、總權重、CMI、時間和費用消耗指數、中低風險死亡率等指標），醫院可以了解到本院的指標值與區域內的最高值以及區域內的平均值，從而看出本院與其他醫院的差距在哪里。

韓傳恩：簡版RBRVS的應用

2010年，商丘市第一人民醫院對績效薪酬進行了重新設計，結合歷史數據，借鑒外地的做法，主要從五個方面做了一些工作。一是績效工資總量的確定，醫院的績效總量占業務收入8%～15%。

二是“績效蛋糕”的分配。一方面確定績效工資核算方式，采取一、二級結合的核算方式。另一方面確定“績效蛋糕”的分配系數。醫生、護理、醫技、行管后勤的分配比例分別是1.7:1.0:1.3:0.8，一類科室、二類科室、三類科室、四類科室的分別比例是1.5:1.3:1.0:0.8。

三是確定績效考核要素。要素的確立需要多費精力（根據醫院的戰略導向，不同的時期可以有所變化，需要征求各方面的意見，達成共識）：例如，出院人數要素是病床周轉的反映;住院床日數是病床使用率的反映；診療與診治項目是收入與技術的反映。

四是確定各考核要素的權重。韓傳恩以醫生護理績效考核要素權重與核算標準的確定方法進行舉例：門診診治人次數占績效的3%，門診診治項目數占12%，住院患者數占8%，住院床日數占18%，住院診治項目數占46%，專項核算項目數占4%，其他占績效的9%。

五是確定要素核算的指標值。在臨床科室的指標值確定時，堅持醫護是統一的整體，所有要素醫護之間都有績效工資體現，如門診診次人數績效工資，也要分給護理一部分。

對于醫院績效考核，韓傳恩有著自己獨到的見解，他認為績效考核方案，沒有最好，只有更好，適合自己的才是最好的；與自己醫院的文化一致，現階段，要符合多數職工的意愿。搞績效分配把握只做加法，不做減法，每年可以有一定比例的增長，但不能下降，這符合人性的需求。績效增幅每次不能太大，人性的欲望是期望多，不愿減少，大了上去下不來。薪酬方案與考核方案可以體現院領導的宏觀要求但一定要職代會討論通過，使之合法化，績效薪酬方案不可能使每個職工滿意，個別不滿意的職工可能帶來很大的麻煩，院長要學會保護好自己。績效薪酬與考核是動態的過程，不能一成不變，要根據政策的變化而變，根據醫院發展的不同時期而變化。平均分配無法調動積極性，但是，職工患寡更患不均，如何掌握？——度也。

張彤：PDCA循環推進績效管理

對于績效考核，張彤認為績效考核形式多樣，方法的選擇可謂“百花齊放”，關鍵要看是否能對醫院目標的實現起導向作用，是否得到全院員工的接受與認可，是否能將醫院、科室、個人的績效緊密結合，并持續提高。

基于這些關鍵點，江蘇省興化市人民醫院實行以績效管理為主線、成本核算為基礎、綜合考核為手段、提高積極性為目的的薪酬分配原則。對于開展績效考核的科室負責人實行獎勵，設立科室績效考核基金，充分發揮獎金的杠桿作用。對在規定時間內未開展績效考核的科室下浮科室獎金，科室負責人問責。每年進行集體單項評選，對績效考核開展富有成效的科室給予“最佳績效考核”獎。將“工作量、工作強度、日常行為、工作質量、行風建設”作為主體框架實現了日常考核的信息化、常態化等措施。

張彤認為，績效一定為推動醫院的整體發展，提供了一個極大的幫助。他對績效考核有著自己的感悟，他認為，抓住科主任是關鍵、是根本；以人為本是基礎；獎懲結合是手段；信息化的運用是關鍵；方案不在于多么高深精準，而在乎一個“適”字，由下而上是為了更好地由上而下。“這個PDCA不斷循環的過程，就像一場精彩的球賽。在這場‘球賽’中，院部扮演著領隊的角色，場外觀察全局、適時協調與指導。”張彤說道。

徐建德：構建績效管理體系實踐

在績效管理方面，上海市嘉定區中醫醫院的績效管理分為五個步驟:通過確立醫院發展目標，梳理與目標相關指標，制訂績效方案與標準，實施績效考核與溝通，應用績效考核結果，進行獎懲、分配、聘任。

上海市嘉定區中醫醫院績效管理成立了三個組織，第一個是策劃組（績效辦），負責整體策劃，收集政策文件、行業標準等，設計問卷、任務分工、回收整理以及考核表的設計。第二個是工作組（職能科室）負責完成條線工作對照分析，找出差距，梳理工作績效管理重點，對確定的績效指標按標準負責考核設計，形成指標詞典。第三個是專家組（院領導、骨干）負責考核指標的篩選、指標權重的設定以及考核方案的審核。

通過以上這三個組織，匯聚全院智慧，來制定績效管理方案。整個流程分為十個步驟，分別是評估分析，結合政策和行業標準確立醫院戰略，調查問卷梳理出管理薄弱點，指標篩選關鍵要素，繪制戰略地圖，關鍵要素與各科室做相關性分析，關鍵要素做時間維度分析，梳理出48個科室月、季、年考核指標，設置權重（層次分析、經驗法），設定指標評分標準（A、B、C、D)。

另外，醫院還運用DRGs來進行績效管理，醫院建立了疾病診斷分組，將醫療機構病例數，參照AR-DRGs進行疾病診斷分組，并根據本市疾病譜等調整優化，形成653個疾病診斷組(病種）。將每一病例對應歸組，根據編碼對應原則將醫院所有病歷數通過計算機自動實現將所有病歷全部歸入653個分組。

同時，徐建德認為醫院的文化特征，是績效管理的一個關鍵因素，在精神層面，以人為本、長期發展，團隊精神、科室內部平等和諧、勤奮努力；在制度層面，規范化、標準化、執行力好；在外形層面，員工滿意度、患者滿意度、良好社會形象較好。有了以上的文化特點，有利于醫院的績效實施，也有利于績效產生效果的一個有力的保障。