腹腔鏡修補術治療老年十二指腸潰瘍合并穿孔的療效分析

向桂華，黃建華，武正陸，陳愛軍

(1秭歸縣中醫院普外科，宜昌 443600；2宜昌市中心人民醫院胃腸外科，宜昌 443003)

十二指腸潰瘍(duodenal ulcer，DU)是臨床上常見的消化道潰瘍之一，胃酸分泌異常是導致該病的主要因素，常易誘發穿孔(perforation，P)，若未及時給予有效治療，可引發腹腔感染、消化道大出血等并發癥，嚴重威脅患者生命健康[1]。目前，十二指腸潰瘍合并穿孔(duodenal ulcer perforation，DUP)主要的治療方法為外科手術，其傳統術式為開腹修補術，具有創傷大、并發癥多的缺點。老年DUP患者的機體各項功能逐漸衰退，開腹修補術后康復效果更差。近年來，腹腔鏡技術得到了不斷發展完善，已逐漸被應用于DUP的治療中，具有并發癥少、術后恢復快等優點[2]。本研究對比了腹腔鏡與開腹修補術兩種方法治療老年DUP患者的臨床療效及并發癥發生情況，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年3月至2017年3月秭歸縣中醫醫院普外科收治的老年DUP患者100例。納入標準：(1)60～80歲；(2)無精神病病史；(3)術前無嚴重出血傾向、凝血功能障礙；(4)患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重內科疾病；(2)上腹部手術史、不能耐受手術；(3)心、肝、腎等嚴重疾病；(4)惡性腫瘤。依據治療方法按入院順序遵從1:1比例分為兩組：腹腔鏡組和開腹組，每組50例。本次研究經我院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 開腹修補術 開腹組患者平臥位，給予全麻氣管插管。取約10 cm的上腹正中切口，游離皮下組織，暴露穿孔位置，切除壞死組織，采用4號線離穿孔約0.5 cm處縫合，采用1號線間斷縫合，于穿孔部位縫合3針并覆蓋大網膜。術畢常規沖洗腹腔、吸液、引流、縫合。給予抗生素、營養支持、維持水電解質平衡、腸胃減壓等處理。

1.2.2 腹腔鏡修補術 腹腔鏡組患者頭高足低位，給予全麻氣管插管，建立靜脈通道。于臍下緣做一長約10 mm弧形切口，用氣腹針穿刺，建立12～13 mmHg的CO2氣腹，在左鎖骨中線肋緣下約2 cm處作一10 mm的主操作孔，置入10 mm的Trocar，于右鎖骨中線肋緣約5 cm處作一5 mm副操作孔，置入5 mm的Trocar，腹腔鏡下探查腹腔狀況，去除穿孔周圍組織，吸引器吸凈腔內滲液、膿液，充分顯露穿孔位置，沿胃十二指腸縱軸方向，在距穿孔邊緣約0.5 cm處4號線縫合。對孔徑大或周圍組織脆硬或水腫者，縫合后暫不打結，將部分大網膜游離并填塞在穿孔內后再打結；對孔徑小、周圍瘢痕組織少者直接縫合打結并覆蓋大網膜。修補后，生理鹽水沖洗腹腔，吸凈腹腔內液體，放置引流管，加壓包扎切口。術畢常規處理同開腹組。

1.3 觀察指標

記錄患者下床、住院、肛門排氣和腸鳴音恢復時間，以及術中出血量、并發癥、愈合、血清胃動素水平等情況。血清胃動素檢測：試劑盒均購自上海超研生物科技有限公司，于術前、術后1 d和術后2 d抽取所有患者空腹上臂靜脈血2 ml，置入無菌試管，血清分離(3000轉/min，10 min)后采用酶聯免疫吸附法檢測。并發癥包括切口感染、腸梗阻、腹腔膿腫、幽門梗阻等。愈合評估[3]：(1)優：隨訪3個月后行腹部X線檢查，示穿孔修補、十二指腸潰瘍等病灶處基本愈合，臨床癥狀消失；(2)良：病灶處明顯愈合、臨床癥狀明顯緩解；(3)中：病灶處有新生肉芽但愈合一般，臨床癥狀有所緩解；(4)差：病灶處無明顯愈合，臨床癥狀無改善或惡化。愈合優良率=(優數+良數)/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料

腹腔鏡組：男性28例、女性22例，年齡60～80(70.3±4.1)歲，體質量指數(body mass index,BMI) 18.46～30.18(24.33±4.62)kg/m2，穿孔后就診時間2～23(10.41±4.32)h，穿孔直徑2～9(5.27±2.01)mm。開腹組：男性30例、女性20例，年齡60～80(70.2±4.1)歲，BMI 18.37～30.26(24.18±4.57)kg/m2，穿孔后就診時間2～22(10.17±4.26)h，穿孔直徑2～9(5.22±1.99)mm。兩組患者在穿孔后就診時間、年齡、穿孔直徑、性別、BMI方面差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者術中出血量、下床時間和住院時間比較

腹腔鏡組患者的術中出血量、下床時間和住院時間均顯著低于開腹組，差異具有統計學意義(P<0.05；表1)。

2.3 兩組患者胃腸功能情況比較

腹腔鏡組和開腹組術前血清胃動素水平基本相同，差異無統計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組患者的肛門排氣時間和腸鳴音恢復時間均顯著低于開腹組，且腹腔鏡組患者術后1 d和2 d的血清胃動素水平也均顯著高于開腹組，差異均具有統計學意義(P<0.05；表2)。

表1兩組患者術中出血量、下床時間和住院時間比較

Group Intraoperativebloodloss(ml)Timetogetoutofbedaftersurgery(h)Hospitalizationtime(d)Opensurgery76．74±8．0438．02±4．225．75±1．03Laparoscopy52．45±5．2728．87±3．073．69±0．82t17．86712．39811．064Pvalue<0．001<0．001<0．001

2.4 兩組患者并發癥及愈合情況比較

腹腔鏡組患者的并發癥發生率顯著低于開腹組(P<0.05)。隨訪3個月，腹腔鏡組的愈合優良率顯著高于開腹組(P<0.05；表3)。

3 討 論

DUP是臨床上常見的一種消化系統合并癥，具有起病急、病情重等特點，若未及時給予有效治療，可危及患者的生命安全[4,5]。目前，開腹修補術是DUP的傳統術式，可有效修補穿孔部位、阻止胃酸腐蝕消化道，進而可控制患者病情的進展，防止嚴重不良結局和解除生命威脅，但其存在術中大切口、創傷性操作多等不足，可引起多種并發癥，不利于患者術后恢復[6]。有研究顯示，腹腔鏡修補術是近年來被應用于DUP的一種微創術式，具有操作簡單、創傷小、療效確切等特點[7]。

本研究對比了腹腔鏡與開腹修補術兩種治療方法，發現腹腔鏡組患者下床、住院、肛門排氣、腸鳴音恢復時間，術中出血量，并發癥發生率均線助低于開腹組，且腹腔鏡組術后1 d和2 d的血清胃動素水平顯著高于開腹組，表明與開腹修補術比較，腹腔鏡修補術減少了患者術中創傷及并發癥的發生率，提高了術后胃腸功能。腹腔鏡修補術治療具有下列優勢：(1)切口較小，通過穿刺形成的操作通道可避免盲目開腹給患者造成的傷害[8]，降低了術后幽門腸梗阻、切口感染等并發癥的發生率，有助于患者術后恢復，縮短了下床時間、住院時間；(2)將腹腔探查及治療相結合，手術視野較清晰[9]，且腹腔沖洗較為徹底，降低了腹腔膿腫的發生；(3)術中建立的氣腹，使腹腔內臟器得到了良好的分離[10]，并為手術操作提供了相對安全的空間，有利于減少對于腹腔臟器的干擾，使胃腸功能得以保護，有助于患者術后胃腸功能康復[11]；(4)縮短了肛門排氣時間和腸鳴音恢復時間。

隨訪3個月，發現腹腔鏡組愈合優良率明顯高于開腹組，表明與開腹修補術比較，腹腔鏡修補術具有更為良好的愈合療效。這可能與腹腔鏡修補術有效減少了對腹腔內胃腸等臟器的損傷和干擾、 為患者創造了更佳的恢復條件有關。但腹腔鏡組中仍有并發癥發生及愈合差的病例，這就要求術者必須要掌握以下手術技巧，以提高腹腔鏡修補術的療效和安全性：(1)術前應嚴格評估患者病情，確定病灶位置，以準確穿刺并實施準確有效的修補操作；(2)術中要盡可能采取開放法建立氣腹，以減少對腸管的損傷，并合理控制氣腹壓力在10～15 mmHg，以免氣腹壓力過高引起高碳酸血癥[12]；(2)對穿孔行縫合操作時，應注意評估穿孔程度，避免盲目縫合，對孔徑大或周圍組織較脆硬或組織水腫者，應縫合后暫不打結，將部分大網膜游離并填塞在穿孔內后再打結閉合[13]，打結后，還應注意于穿孔側方較遠的正常組織處進針并進行全層間斷修補。

表2 兩組患者胃腸功能情況比較

表3 兩組患者并發癥及愈合情況比較

綜上所述，與開腹修補術比較，腹腔鏡修補術有效減少了老年DUP患者手術創傷及并發癥的發生，對患者的創傷更小，出血更少，有利于患者術后胃腸功能的恢復，具有更為良好的愈合療效，值得臨床進一步推廣。

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