中青年和老年缺血性結(jié)腸炎的臨床特點(diǎn)比較

張自妍，馬建霞，童依麗，姚健鳳

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200040)

缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis, IC)是因腸道動脈供血不足或靜脈回流受阻導(dǎo)致的結(jié)腸缺血性損傷，近年來其發(fā)病率有明顯升高趨勢，且在中青年人群中愈發(fā)增多。本研究對復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科2010年6月至2016年12月收治的200例IC患者做回顧性分析，比較中青年和老年缺血性腸炎患者的臨床特點(diǎn)，探討兩者間的差異，旨在更好地指導(dǎo)臨床工作，減少漏診、誤診。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2010年6月至2016年12月在本院消化內(nèi)科診治的IC患者200例，年齡42～94(65.2±11.2)歲，男性64例，女性136例。根據(jù)年齡分為中青年組(<60歲)78例和老年組(≥60歲)122例。所有患者的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會-缺血性腸病診治中國專家建議(2011)協(xié)作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法

收集兩組患者基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、內(nèi)鏡檢查結(jié)果、治療轉(zhuǎn)歸等資料。其中臨床特點(diǎn)以腹痛后便血為典型癥狀，其他常見癥狀及體征有惡心、嘔吐、發(fā)熱、單純的腹痛或便血、腹部壓痛等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血小板(platelet, PLT)、纖維蛋白原(fibrinogen, Fg)、活化部分凝血酶原時間(activated partial prothromb time,APTT)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)及凝血酶原時間(prothrombin time, PT)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

中青年組患者年齡顯著低于老年組；中青年組便秘史、腹部手術(shù)史及脂肪肝比例較老年組顯著升高，高血壓、冠心病比例較老年組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中青年組患者性別、高脂血癥及糖尿病比例較老年組有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 臨床特點(diǎn)比較

中青年組患者惡心嘔吐的比例明顯低于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其余體征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者臨床特點(diǎn)比較

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

中青年組患者入院時PLT及Fg顯著低于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中青年組患者APTT顯著高于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入院時兩組WBC、Hb及PT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。

表3兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

ItemYoung/middle?agedgroup(n=78)Elderlygroup(n=122)PvaluePLT(×109/L)191．3±51．2211．6±59．90．013Fg(g/L)3．1±0．73．8±0．90．000APTT(s)37．0±4．429．0±7．30．000WBC(×109/L)7．5±3．07．1±2．40．276Hb(g/L)131．6±12．3130．0±12．70．399PT(s)12．7±0．712．5±0．80．168

PLT: platelet; Fg: fibrinogen; APTT: activated partial thromboplastin time; WBC: white blood cell; Hb: hemoglobin; PT: prothrombin time

2.4 內(nèi)鏡表現(xiàn)

中青年組與老年組累及左半結(jié)腸比例[92.3%(72/78)vs73%(89/122)]、累及右半結(jié)腸比例[7.7%(6/78)vs27.0%(33/122)]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組腸鏡下黏膜充血水腫[47.4%(37/78)vs44.3%(54/122)]、散在糜爛潰瘍出血[46.2%(36/78)vs49.2%(60/122)]、腸腔狹窄[6.4%(5/78)vs6.6%(8/122)]差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 臨床治療及轉(zhuǎn)歸

兩組患者均予丹參改善循環(huán)，合并感染者加用抗生素治療，同時予飲食控制及補(bǔ)充液體支持治療。2周后復(fù)查內(nèi)鏡，中青年組黏膜完全愈合96.2%(75/78)，老年組黏膜完全愈合91.0%(111/122)，其余為黏膜部分愈合，腸腔狹窄消失，兩組黏膜完全愈合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.162)。

3 討 論

缺血性結(jié)腸炎由Boley等[2]于1963年首先提出，后Marston等[3]將其命名為IC,并分為一過型、狹窄型和壞疽型。IC是最常見的腸缺血形式，歐美文獻(xiàn)報道其發(fā)病率為(4.5～10.0)/10萬[4]，并隨年齡的增長而升高。既往報道我國90%的IC發(fā)生在>60歲的老年人中[1]。近年來，隨著生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)條件的改變，中青年IC患者人數(shù)開始呈上升趨勢。

IC患者常見的臨床癥狀和體征有腹痛、便血、惡心嘔吐、發(fā)熱及腹部壓痛等，腹痛后便血是IC的典型癥狀。但本研究表明老年組患者惡心嘔吐比例高于中青年組(P<0.05)，而其他體征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前筆者無法解釋造成該差異的原因，可能受限于研究病例數(shù)較少的局限性，有待于進(jìn)一步擴(kuò)充數(shù)據(jù)再做研究。

IC病因復(fù)雜，包括血管、腸道、藥物因素等[5]。高血壓、冠心病等導(dǎo)致血管粥樣硬化、斑塊脫落形成血栓，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)腸血流灌注不足引起相應(yīng)腸道黏膜缺血。本研究老年組患者高血壓和冠心病比率明顯高于中青年組，說明血管因素是老年IC患者的主要病因，這與文獻(xiàn)報道相符合[6，7]。IC好發(fā)于左半結(jié)腸，本研究中，中青年組與老年組患者左半結(jié)腸受累率分別為92.3%和73.0%，與文獻(xiàn)報道一致[8]。但老年患者右半結(jié)腸受累率為27.0%，顯著高于中青年組(7.7%)，筆者認(rèn)為，中青年患者血管情況普遍好于老年患者是造成該差異的主要原因，這進(jìn)一步佐證了血管因素是老年IC患者的重要病因。

腸道因素也是本病的重要病因。當(dāng)腸腔內(nèi)壓力超過30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，整個腸道血流減少，發(fā)生黏膜-漿膜血液分流，同時腸道血管壓力增加，腸靜脈回流受阻，就會進(jìn)一步加重缺血的發(fā)生。加上慢性便秘時腸腔內(nèi)容物增加、壓力增大，造成腸黏膜血流量減少也可能加重結(jié)腸黏膜損傷。有研究表明，長期便秘可能會使IC的發(fā)病年齡提前[9]，本研究結(jié)果顯示，中青年組IC患者的便秘發(fā)生率顯著高于老年組，與文獻(xiàn)報道相符。另外，本研究發(fā)現(xiàn)中青年組IC患者腹部手術(shù)史明顯多于老年組患者。腸黏連為腹部手術(shù)常見的并發(fā)癥，腸黏連后腸道正常生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，出現(xiàn)異常的血管痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致腸道功能紊亂，發(fā)生便秘或者腹瀉，腸腔內(nèi)壓力增高或腸蠕動增快以及腸道需氧量增加均可導(dǎo)致腸黏膜的缺血性損傷[10]，這些都提示腸道因素可能是中青年組IC患者的重要病因。最后，本研究發(fā)現(xiàn)中青年組患者脂肪肝比例明顯高于老年組患者。國外有研究提示皮下脂肪組織面積(OR=3.48)和內(nèi)臟脂肪組織面積(OR=2.43)是IC的危險因素[11]。脂肪肝和代謝綜合征關(guān)系密切，而代謝綜合征的各種炎癥因子可能會促進(jìn)血管粥樣硬化而造成腸道黏膜缺血[12]。因此，對于中青年患者，脂肪肝可能通過影響血管情況導(dǎo)致腸道損傷。

國內(nèi)外研究提示，一些藥物亦會導(dǎo)致結(jié)腸缺血，如化療藥物、免疫抑制劑、性激素類藥物、抗凝藥物、非甾體類抗炎藥、抗精神病藥、含青黛成分的中藥等[13]。本研究由于臨床資料缺陷，并未對既往用藥做出統(tǒng)計(jì)。在今后的工作中需要臨床醫(yī)師更加重視患者既往用藥情況。

有研究表明不同部位IC患者的預(yù)后可能存在差異，O’Neill等[14]研究顯示右半結(jié)腸缺血是IC患者手術(shù)或死亡的獨(dú)立風(fēng)險因素。但近年來隨著對IC認(rèn)識的發(fā)展，絕大多數(shù)患者都能得到及時的診斷與救治，手術(shù)治療多用于內(nèi)科保守治療無效的重癥患者。本研究中所有患者均未行手術(shù)治療，亦無死亡病例，兩組IC患者預(yù)后的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.162)。

血液高凝狀態(tài)可能與IC的發(fā)病有一定相關(guān)性[15]，而PLT和APTT是反映凝血功能的有效指標(biāo)，F(xiàn)g可反映血栓狀態(tài)[16]。本研究結(jié)果提示，與中青年組IC患者相比，老年組PLT和Fg明顯升高，APTT明顯縮短，提示老年組IC患者伴有明顯的血液高凝狀態(tài)。目前老年IC患者的治療多以活血化瘀改善微循環(huán)療法為主，其中低分子肝素作為臨床常用的抗凝藥物對IC的治療效果國內(nèi)報道較少，在今后的臨床實(shí)踐中是否可應(yīng)用低分子肝素改善老年IC患者的高凝狀態(tài)，值得我們進(jìn)一步研究考證。

綜上所述，腸道因素是中青年IC患者的重要病因，對于有腹痛便血等臨床表現(xiàn)的中青年患者，如有便秘或腹部手術(shù)史、脂肪肝史，需要高度警惕IC，應(yīng)盡早完善腸鏡檢查，明確診斷。血管因素是老年IC患者的重要病因，對于有高血壓、冠心病史的老年患者，如臨床出現(xiàn)腹痛便血等表現(xiàn)，醫(yī)師同樣需要警惕IC。同時老年IC患者存在明顯血液高凝狀態(tài)，在今后臨床實(shí)踐中是否可應(yīng)用低分子肝素改善高凝狀態(tài)，縮短療程改善預(yù)后，值得我們進(jìn)一步研究。

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