血流儲備分數指導下完全血運重建對非ST段抬高型急性冠脈綜合征多支血管病變患者預后的影響

丁鈺軒，王永進，高宏波，杜亞坤，衛嬌娜

(陜西省漢中市人民醫院心內科，漢中 723000)

隨著生活方式的改變和老齡化的提前到來，我國冠心病的發病率和死亡率逐年上升，且發病呈現年輕化趨勢，冠心病已悄然成為危害群眾身心健康的主要疾病和公共衛生問題。非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS)是最常見的冠心病類型，冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)資料顯示NSTE-ACS患者合并多支血管病變(multi-vessel disease,MVD)。患者預后更差，年病死率是單支血管病變患者的2倍[1,2]。既往研究認為MVD患者完全性血運重建治療可提高患者生活質量和減少死亡風險[3,4]，但也有研究[5]認為完全血運重建相比合理的不完全血運重建獲益不明顯，且增加介入治療和支架植入帶來的相關風險。血流儲備分數(fractional flow reserve, FFR)作為判斷冠狀動脈狹窄有無功能性缺血的生理學檢查指標，已被多個指南推薦用于冠狀動脈病變功能性評價和指導經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療，尤其在冠狀動脈臨界病變和MVD血運重建治療策略的選擇上有重要的指導價值，功能性完全血運重建逐漸取代解剖學完全血運重建成為介入醫師追求的目標[6]。本研究選取100例NSTE-ACS MVD患者為研究對象，觀察FFR指導下功能性完全血運重建對其預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇漢中市人民醫院心內科2016年1月至7月住院治療的100例NSTE-ACS為研究對象，NSTE-ACS的診斷參考2015年歐洲心臟病學會發布的新版NSTE-ACS管理指南[7]。患者經CAG確診為MVD且擬行PCI治療，MVD定義為冠狀動脈造影顯示左前降支(left anterior descending,LAD)、左回旋支(left circumflex,LCX)、右冠狀動脈(right coronary artery, RCA)及其粗大的分支等直徑≥2.5 mm 的冠狀動脈中，有≥2支冠狀動脈直徑狹窄程度≥70%。入選標準：(1)NSTE-ACS且CAG確診為MVD；(2)同意行PCI和FFR；(3)簽署知情同意書，同意入組。排除標準:(1)冠狀動脈病變首選冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting, CABG)；(2)左主干病變、慢性完全閉塞性病變、嚴重鈣化等病變；(3)心源性休克患者；(4)既往心血管外科手術；(5)有明顯的PCI禁忌證、造影劑或腺苷過敏者。

1.2 研究方法

根據隨機數字表法隨機分為FFR指導下功能性完全血運重建組(FFR組)和單純GAG指導下完全血運重建組(CAG組)，每組50例。FFR組：CAG結束后，直徑狹窄>90%的病變直接行PCI，狹窄70%～90%的病變均行FFR檢查，FFR≤0.80為行PCI干預的指征；CAG組：在CAG指導下對狹窄≥70%且直徑≥2.5 mm的冠狀動脈病變由經驗豐富的介入醫師行PCI。

收集患者基線資料，比較兩組患者CAG資料以及人均支架植入數量、住院費用等PCI資料，術后對患者隨訪12個月，比較兩組術后心絞痛發作次數、心功能改善情況和主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACEs)發生率，MACEs包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和再次血運重建。心源性死亡為患者心血管疾病導致的死亡，包括猝死、心功能不全、再次心肌梗死等導致的死亡。再次血運重建：因再發心絞痛、心肌梗死等針對靶血管病變(支架內狹窄≥70%)和非靶血管病變(動脈粥樣硬化進展導致的非靶血管病變狹窄≥70%)的血運重建，包括PCI和CABG。心絞痛參照加拿大心血管協會心絞痛分級標準(Canadian Cardio-vascular Society Angina Classification Standard,CCSC)，癥狀嚴重者建議復查CAG，直徑狹窄≥70%或FFR<0.80為再次PCI干預的指征。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙等冠心病危險因素以及不穩定型心絞痛患者比例、術前左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)等比較，差異均無統計學意義(P>0.05；表1)。

2.2 兩組CAG和PCI資料比較

兩組患者病變血管數量、病變血管部位和狹窄程度比較,差異無統計學意義(P>0.05)。FFR組102支血管行FFR檢查，其中74%的病變FFR<0.80，平均值為(0.60±0.15)。FFR組人均支架植入數量和住院費用較CAG組顯著降低(P<0.05；表2)。

2.3 術后1個月隨訪時心絞痛發作次數、 LVEF和MACEs發生率比較

術后所有患者均完成1個月隨訪。FFR組患者術后1個月心絞痛發作次數和LVEF改善情況優于CAG組(P<0.05)；兩組患者均無心源性死亡，FFR組患者非致死性心肌梗死和再次血運重建有降低趨勢，MACEs發生率也有下降趨勢 [4.0%(2/50)vs12.0%(6/50)，P=0.27]，但差異尚無統計學意義(表3)。

2.4 術后12個月隨訪時心絞痛發作次數、LVEF和MACEs事件比較

隨訪至術后12個月時，有6例患者失訪。兩組在心絞痛癥狀和左心功能改善情況方面差異無統計學意義；FFR組再次血運重建[4.1%(2/49)vs17.7%(8/45)，P=0.03]和MACEs發生率[8.2%(4/49)vs24.4%(11/45)，P=0.03]較CAG組顯著降低(表4)。

表1 兩組患者基線資料比較

FFR: fractional flow reserve; CAG: coronary angiography; MI: myocardial infarction; UA: unstable angina; NSTEMI: non-ST segment elevation myocardial infarction; LVEF: left ventricular ejection fraction; PCI: percutaneous coronary intervention

表2 兩組CAG和PCI資料比較

CAG: coronary angiography; PCI: percutaneous coronary intervention; FFR: fractional flow reserve; LAD: left anterior descending; LCX: left circumflex; RCA: right coronary artery

表3 兩組患者術后1個月隨訪結果比較

FFR: fractional flow reserve; CAG: coronary angiography; LVEF: left ventricular ejection fraction; PCI: percutaneous coronary intervention; MACEs: major adverse cardiovascular events

表4 兩組患者術后12個月隨訪結果比較

FFR: fractional flow reserve; CAG: coronary angiography; LVEF: left ventricular ejection fraction; PCI: percutaneous coronary intervention; MACEs: major adverse cardiovascular events

3 討 論

NSTE-ACS患者遠期預后差，合并MVD患者年病死率是單支血管病變的2倍，MVD的血運重建治療是冠心病患者介入治療的難點，患者冠狀動脈病變復雜，且癥狀和心電圖不典型，在確定罪犯血管和明確哪支血管需PCI干預往往比較困難，患者血運重建治療策略的選擇往往過度依賴介入醫師的經驗。既往認為CAG是評價冠狀動脈病變嚴重程度以及病變是否需PCI干預的金標準，但CAG僅提供影像學改變，無法準確判斷病變是否引起遠端的心肌缺血。

FAME研究的亞組分析[8]對CAG提示70%～90%狹窄的冠狀動脈病變進一步行FFR檢查，發現有24%的冠狀動脈病變FFR>0.8，其并不誘發明顯的功能性心肌缺血；而對于CAG提示狹窄程度50%～70%的冠狀動脈臨界病變患者進一步行FFR檢查，卻發現有35%的冠狀動脈病變會引起遠端功能性心肌供血不足(FFR<0.8)，提示僅單純依靠傳統的CAG指導PCI治療，將會有1/3臨界病變得不到及時的介入治療，同時又有超過1/5患者會被過度進行介入性血運重建治療，從而確定了FFR在PCI策略選擇中的指導地位，并引入功能性血運重建這一全新的理念。

識別MVD中真正引起心肌缺血的病變行介入干預可以降低過度介入干預帶來的經濟負擔、手術相關風險和支架植入術后支架內再狹窄的風險。FFR的出現彌補了CAG的不足，對引起心肌缺血的病變行PCI干預可以避免過度干預無功能性缺血的病變。Tonio等[9]納入MVD患者，隨機分為FFR指導下PCI組和單純CAG指導下PCI組，結果發現FFR指導下PCI組人均支架植入數量、造影劑用量、住院時間和住院費用較單純CAG指導下PCI顯著降低，隨訪患者1年，FFR指導的PCI組MACEs發生率更低(13.2%vs18.3%,P=0.02)。FAMOUS-NSTEMI研究[10]入選350例NSTEMI患者，隨機分為CAG組和FFR組，隨訪發現FFR組發生再次血運重建的風險低于CAG組(79.0%vs86.8%,P=0.054)，證實了FFR指導NSTEMI患者PCI治療的可行性，也提示其更有利于改善患者預后。國內外多個關于冠狀動脈FFR與CAG指導MVD介入治療的薈萃分析[11,12]表明，與單純CAG指導下的PCI比較，FFR指導下的PCI治療顯著改善患者預后，有效降低發生MACEs的風險。國內關于FFR在MVD介入性血運重建治療中的臨床研究[13]顯示，FFR指導的PCI可降低MVD患者支架植入數量，且未增加MACEs和心絞痛的發生率。本研究選擇NSTE-ACS MVD患者為研究對象，將FFR≤0.80的冠狀動脈病變作為行PCI干預的指征并實現功能性完全血運重建，結果顯示，與CAG指導下完全血運重建組比較，FFR指導下功能性完全血運重建組人均支架植入數量和住院費用顯著降低，其原因可能與FFR減少了對無功能性缺血病變的過度干預，減少了支架植入數量，從而降低了患者的住院費用負擔，隨訪患者1年發現FFR指導下功能性完全血運重建組再次血運重建和MACEs發生率較CAG組顯著降低，與國內外研究結果相一致。

總之，FFR指導下功能性完全血運重建可減少支架植入數量和住院費用，改善心絞痛癥狀和提高心功能，同時降低術后12個月MACEs發生率，使NSTE-ACS MVD患者短期獲益更明顯。

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