直腸癌根治術后腹腔感染的危險因素分析

黃素玲 湯利

直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，新發病例數近年來不斷增加，尤其在年輕人中，直腸癌的發病率不斷的上升。在中國沿海地區，直腸癌發病率更是居高不下[1-2]，目前根治性手術切除仍是其唯一可治愈手段。但腹腔感染仍是直腸癌手術后常見的并發癥之一，嚴重影響患者生活。現回顧性分析浙江省嘉興市第一醫院2013年10月—2016年12月直腸癌患者的臨床病歷資料，探討直腸癌根治術后發生腹腔感染的主要危險因素，為臨床預防和減少腹腔感染提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年10月—2016年12月福建醫科大學附屬泉州第一醫院腫瘤外科收治的直腸癌并進行手術的患者，患者入院時已進行直腸癌手術不列入本次研究對象。本研究的觀察指標為直腸癌根治術后患者的基本情況、腹腔感染的患者、相關危險因素等，為預防腹腔感染提供依據。其中男性208例，女性151例，平均年齡（46.8±8.1）歲。發生腹腔感染的患者共計49例，感染率13.65%，其中吻合口瘺的發生率11.98%。術后均無死亡病例發生。

1.2 研究方法

使用直腸癌患者術后專用調查表，由院感科收集患者的一般基本情況（主要診斷、性別、年齡、腹部手術史）、手術方式、預防用藥情況、腹腔鏡使用情況、術前血紅蛋白量、白蛋白量、淋巴細胞計數、引流管置管天數等，感染管理科專職人員定期根據電子病歷系統對上報的每張調查表進行核實。從患者入院開始，一直觀察到患者出院，患者死亡作為截尾數據。所有手術患者均在手術前30分鐘進行預防用藥，用藥品種嚴格按照《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》進行用藥，用藥時間不超過48小時，預防用藥分頭孢呋辛加甲硝唑組與頭霉素類加甲硝唑組。所有的手術患者均在術后進行常規留置引流管，把發生腹腔感染患者的臨床資料與未發生腹腔感染的患者的臨床資料作比較，分析相關的危險因素。

1.3 疾病定義

腹腔感染的診斷標準：（1）術后出現發熱、腹痛、腹脹或者明顯腹膜炎體征，伴白細胞或中性粒細胞比例升高。（2）腹腔引流液或穿刺液細菌學培養陽性。（3）影像學檢查如腹腔超聲及CT等，或再次手術證實腹腔內感染病變的存在，如化膿性滲出、局部膿腫等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對資料進行統計分析，單因素分析中計數資料采用χ2檢驗，連續變量采用t檢驗，分類變量采用多因素非條件logistic回歸分析，當P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發生腹腔感染的單因素分析

發生腹腔感染患者共計49例，將相關的危險因素進行分類，根據調查資料，患者手術時間大于160 min的腹腔感染發生率高于小于等于160 min的腹腔感染發生率，同樣根據患者術前血紅蛋白水平、術前白蛋白水平的不同患者發生腹腔感染率的不同，界定術前血紅蛋白水＜110 g/L、術前白蛋白水平＜35 g/L等分組。分析患者發生腹腔感染的危險因素。納入的危險因素中，有糖尿病、慢性肝病、手術風險分級（NNIS）≥2、聯合臟器切除、術后造口、術前血紅蛋白水＜110 g/L、術前白蛋白水平＜35 g/L、手術時間＞160 min、術后引流管置管天數≥11 d與直腸癌根治術后發生腹腔感染有關（P＜0.01），詳見表1。

2.2 腹腔感染的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示，糖尿病、NNIS評分≥2、引流管置管時間≥11 d、術前血紅蛋白＜110 g/L、術前白蛋白＜35 g/L、手術時間≥160 min等是發生腹腔感染的獨立危險因素。詳見表2。

3 討論

雖然外科手術部位感染預防指南，在一定程度上降低了腹腔感染率，目前結直腸手術后的腹腔感染率仍在0.5%～30%，本次研究腹腔感染發生率為13.65%，在此報道的范圍內。

影響外科術后感染的危險因素包括患者相關和干預相關因素的，其中只有部分可被預防。研究發現，患者的性別、年齡、術前淋巴細胞水平、肺部疾病、心臟病、腎臟疾病以及是否使用腹腔鏡，對患者是否發生腹腔感染差異無統計學意義。

糖尿病是直腸癌術后腹腔感染重要的危險因素，為非糖尿病患者15.11倍（95%CI：4.60～49.59）。有關研究也表明糖尿病是導致患者后感染的危險因素。糖尿病患者往往合并高血壓、低蛋白血癥以及維生素缺乏等，術后組織愈合能力差，易發生感染，因此對于合并糖尿病的患者，圍術期在加強對血糖的控制，應使用胰島素將血糖控制在正常高值，這樣既能避免因胰島素過多而發生低血糖，也不會因胰島素過少而發生酸中毒[3-4]。

表1 直腸癌根治術后腹腔感染單因素分析

表2 影響腹腔感染的多因素logistic回歸分析

有關研究表明，手術時間長、NNIS≥2是直腸癌術后發生腹腔感染的危險因素，研究結果與上述結論相同，患者術前NNIS≥2以及手術時間≥160 min。其中可能的原因為患者手術時間長，術中并沒有保溫措施，患者是在低體溫下進行手術，患者的免疫功能降低，易導致患者發生感染[5-6]。為減少患者術后發生腹腔感染應盡量縮短手術時間。

多因素logistic回歸分析提示，患者術前血紅蛋白＜110 g/L、白蛋白＜35 g/L是術后發生腹腔感染的獨立危險因素，這可能與患者術前營養不良、貧血有關，有研究表明患者術前貧血是導致患者發生術后感染的危險因素之一[7]。因此提議臨床醫師在術前糾正患者貧血、營養不良以及術前白蛋白低者可以給患者輸白蛋白，以減少腹腔感染發生的可能性。

術后引流管置管時間≥11 d又是一個導致患者發生腹腔感染的獨立危險因素。目前認為術后長期留置腹腔引流管會增加腹腔感染的危險。這可能是因患者術后引流管置管時間過長，患者周圍的病原菌會逆流而上，加上患者術后免疫力低下，導致患者發生腹腔感染。同時研究表明，術前預防使用抗生素使用頭孢呋辛聯合甲硝唑，術后感染的風險較術前使用頭霉素類加甲硝唑的感染率要高，而且差異有統計學意義。可能的原因是，腸道內腹腔感染的主要細菌為大腸埃希氏菌，而大腸埃希氏菌對頭孢呋辛耐藥率較高[8-9]。故直腸癌患者術前預防性使用抗生素不推薦頭孢呋辛加甲硝唑。

吻合口瘺被認為患者術后發生感染的危險因素之一[5]。各種研究吻合口瘺的發生率不同的可能原因是外科醫生之間技術存在差異，對吻合口瘺的疾病定義不同。因此找出吻合口瘺發生的相關危險因素，對這些危險因素進行干預以減少腹腔感染的發生，這對提高患者生活質量，減少患者住院時間有重要意義。

研究表明，直腸癌患者術前有糖尿病、手術風險分級（NNIS）≥2、吻合口瘺、術前血紅蛋白＜110 g/L、術前白蛋白水平＜35 g/L、手術時間＞160 min、術后引流管置管天數≥11 d是直腸癌根治術后發生腹腔感染的獨立危險因素。對以上危險因素，臨床醫師在患者術前有針對性的對患者進行治療，有可能減少患者發生腹腔感染的風險。

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