全胃切除術后腹脹與脂肪乳腸外營養關系的研究

吳金成 黃小蓉 張思宇

全胃切除術后腹脹是普外科臨床診療過程中常見的癥狀，尤其對年齡大、術后臥床時間長的患者尤為常見。腹脹的原因很多，如腸梗阻消化液淤積、腹水、腹腔內占位等。但對于全胃切除術后的患者，目前認為腹脹主要為術后腸功能未恢復所致。腸外營養支持作為術后早期營養支持的手段，對于NRS-2002營養風險篩查≥3分的患者已經被廣泛接受。然而我們臨床觀察發現有部分患者術后反復訴腹脹，且多在給予含有脂肪乳的腸外營養支持時出現，停用含脂肪乳的腸外營養液，改為普通輸液或者僅單純輸氨基酸后，腹脹減輕，腹脹的發生率減少。目前尚未有腹脹與腸外營養關系的相關研究，腹脹的發生是否與營養液中添加了脂肪乳有關？為此我們設計了這個實驗，觀察全胃切除術后腹脹與腸外營養支持時添加脂肪乳關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2016年6月—2017年6月收治的賁門癌患者45例作為研究對象，排除有糖尿病、腸梗阻、腹水、肝硬化等可能引起術后腹脹的患者，如術后NRS-2002營養風險篩查≤3分而無需進行腸外營養的患者予以剔除，繼續隨機入組新患者。采用簡單隨機化方法將患者隨機分為力文0組、脂肪乳0組、脂肪乳250 ml組和脂肪乳500 ml組，每組各15例。脂肪乳0組男7例，女8例，年齡43～76歲，平均年齡（59.0±4.5）歲；脂肪乳250 ml組男9例，女6例，年齡47～75歲，平均年齡（57.0±3.2）歲；脂肪乳500 ml組男8例，女7例，年齡45～81歲，平均年齡（59.0±3.0）歲；3組患者的性別、年齡等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），有比較價值。

表1 脂肪乳0組和脂肪乳250 ml組的比較

表2 脂肪乳250 ml組和脂肪乳500 ml組的比較

表3 脂肪乳0組和脂肪乳500 ml組的比較

1.2 方法

3組患者入院后經過充分的術前準備后，均行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術。手術均由同一組醫務人員完成，采用食管-空腸Roux-en-Y吻合方式，手術時間均控制在3小時左右。所有患者均沒有插胃管。術后第一天開始予全合一腸外營養支持。營養液的配置總熱量均按25 Kcal/kg體重計算，熱氮比按100∶ 1，熱量由葡萄糖和脂肪乳提供，3組分別予脂肪乳（采用華瑞公司產品力文）0 ml、250 ml和500 ml，根據脂肪乳的含量不同，調整葡萄糖用量，達到所需能量值，并按4～8∶ 1加用胰島素，監測血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，除了改變脂肪乳和葡萄糖的比例外，按100∶ 1的熱氮比適當調整氨基酸用量，其他營養液配置成分均一致，營養液靜滴速度控制在35滴/分，維持時間在18～22小時。每日8點和20點由第三方人員兩次床邊觀察患者的反應，詢問腹脹情況，有腹脹記錄為陽性，無腹脹記錄為陰性，每一位患者連續觀察3 d，總觀察次數為6次，每一組患者總觀察次數為90次，最后計算每一組患者的腹脹發生率，以百分數表示。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，根據3組患者的總陽性數和陰性數，采用χ2檢驗對三組數據進行統計學分析，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

脂肪乳0組和脂肪乳250ml組差別有統計學意義（P＜0.01），脂肪乳0組和脂肪乳500 ml組差異有統計學意義（P＜0.01），脂肪乳250 ml組和脂肪乳500 ml組差異無統計學意義（P＞0.05）。三組腹脹發生率如表1～3所示。

3 討論

全胃切除術后腹脹是臨床常見癥狀，一般認為腹脹主要與麻醉后腸功能未恢復有關[1-2]，但引起腹脹的因素可能是多方面的，比如胃腸消化液的淤積、胃腸道的水腫等，張水龍等研究發現全胃切除術后腹脹與Roux-en-Y滯留綜合征有關系[3]。腸外營養支持作為術后早期營養支持的手段，對于NRS-2002 營養風險篩查≥3分的患者已經被廣泛接受。但隨著腸外營養應用的發展，其局限性也逐漸顯現，容易引起各種并發癥，因此及早的過度到腸內營養是最佳選擇。研究顯示腸外營養盡早的過渡到腸內營養可以減少腸外營養各種并發癥，包括促進腸功能恢復，減輕腹脹癥狀[4-5]。臨床診療過程中，我們發現有部分患者在給予腸外營養時才出現腹脹，無法耐受腸外營養，而在停用腸外營養改為普通輸液或者單純輸入氨基酸時，腹脹緩解。因此不能排除腸外營養引起腹脹可能與營養液中添加脂肪乳有關。研究顯示，腸外營養液中添加脂肪乳是引起全胃切除術后腹脹的一個原因，而添加脂肪乳的量在對術后腹脹的影響方面差別無統計學意義。但是腸外營養添加脂肪乳引起腹脹的原因尚不清楚，目前也未見有文獻報道脂肪乳引起腹脹的研究。臨床診療中發現術后腹脹的患者進行持續性胃腸減壓后，腹脹緩解[6]，說明消化液潴留是引起腹脹的一大原因，但長期以來的研究均認為腸外營養不會增加胃腸消化液如胰腺的分泌[7]，因此認為它在胰腺炎、腸梗阻的治療中是安全的，可見腸外營養液中添加脂肪乳并非通過促進消化液的分泌而引起腹脹。Hayes BD等分析發現腸外營養中添加脂肪乳可引起脂肪超載綜合征，而腹脹可能是脂肪超載綜合征的一個表現，同時也觀察到添加脂肪乳過量可能引起急性胰腺炎[8]，但在實驗中，患者并未發生脂肪超載綜合征的表現。因此，腸外營養中加入脂肪乳引起腹脹的原因還需進一步研究。但研究提示我們，在臨床實踐中，對于腹脹無法耐受腸外營養者，就要注意可能與添加脂肪乳有關，可以適時調整腸外營養配方，去除脂肪乳就可能緩解腹脹癥狀。

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