執(zhí)業(yè)環(huán)境對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理人員工作滿意度的影響

王雨童 軒志東

衛(wèi)生保健工作者對(duì)促進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展和保障人類健康具有重要作用，但在許多國(guó)家，尤其是發(fā)展中國(guó)家存在衛(wèi)生人力資源相對(duì)短缺，其特點(diǎn)是醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不足、基層單位招聘不理想、人員管理環(huán)節(jié)薄弱和保留困難。世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)計(jì)到2035年將有1 290萬(wàn)醫(yī)護(hù)人員短缺，我國(guó)缺口達(dá)400萬(wàn)[1]。護(hù)理人員是衛(wèi)生工作的主要組成部分，在初級(jí)衛(wèi)生保健方面發(fā)揮著重要作用。工作滿意度影響護(hù)理人員工作動(dòng)機(jī)、人員保留和績(jī)效提升的關(guān)鍵因素，進(jìn)而影響衛(wèi)生系統(tǒng)改革的成功。在強(qiáng)調(diào)全民醫(yī)療保健的同時(shí)更應(yīng)意到初級(jí)衛(wèi)生保健的振興，尤其在衛(wèi)生資源匱乏地區(qū)。目前我國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)已初步完善，由政府資助，提供全面的預(yù)防和基本醫(yī)療免費(fèi)服務(wù)。護(hù)理人員構(gòu)成醫(yī)務(wù)人員的大多數(shù)，是初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的忠實(shí)捍衛(wèi)者和履行者，也是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶。護(hù)理人員作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最關(guān)鍵、最活躍的因素，其工作滿意度的高低直接影響工作積極性。這項(xiàng)研究是為解決基層護(hù)理人員所面臨的挑戰(zhàn)問(wèn)題而進(jìn)行，包括改變疾病負(fù)擔(dān)、資源分配不均、監(jiān)督和支持力度不強(qiáng)、患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的期望和要求過(guò)高等，其目的是確定初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的工作滿意度及探討其預(yù)測(cè)因素。

工作滿意度是指本人從工作中期望或得到什么以及與工作的重要性或價(jià)值之間的感知關(guān)系。近年來(lái)，有關(guān)工作滿意度的問(wèn)題日益受到重視，以提高護(hù)理質(zhì)量、維護(hù)健康目的和提高生活質(zhì)量，同時(shí)減少衛(wèi)生資源短缺及護(hù)理人員失衡。研究顯示工作滿意度的預(yù)測(cè)因素多樣，工作負(fù)荷、疲勞、曠工、員工沖突等與工作滿意度之間存在高度的相關(guān)性，而工作滿意度、工作承諾和工作表現(xiàn)之間也存在著很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性[2]。同時(shí)因護(hù)理類別、年齡和性別、任務(wù)性質(zhì)而有所不同，并受工作場(chǎng)所和環(huán)境的影響。確立初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的工作滿意度及其預(yù)測(cè)因素可能為制定衛(wèi)生管理策略提供參考，有助于創(chuàng)造積極的工作環(huán)境，提高護(hù)理質(zhì)量。

1 資料和方法

1.1 一般資料

自2015年12月—2016年3月，在河南省開封、淮陽(yáng)、孟津和寶豐4縣開展一項(xiàng)研究，采用隨機(jī)分層抽樣的方法調(diào)查在農(nóng)村和城市醫(yī)院、衛(wèi)生院或診所工作的護(hù)理人員，共發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷803分，收到有效問(wèn)卷725分，反饋率為90.28%。其中女性674例（93%），男性51例（7%）。在城區(qū)醫(yī)院工作373例，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或診所工作352例。86.1%取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格。

1.2 方法

研究對(duì)象為醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)畢業(yè)后參加一線工作的專業(yè)護(hù)士，排除醫(yī)院或診所的非護(hù)理人員及后勤人員，獲得知情同意并簽署知情同意書。

工作滿意度有許多解釋變量，可以通過(guò)單項(xiàng)問(wèn)卷衡量自身工作整體滿意度，或通過(guò)多項(xiàng)檢查指標(biāo)如與同事關(guān)系、工作要求、工作內(nèi)容、工作負(fù)荷、技能和工資滿意度來(lái)衡量。雖然在公共衛(wèi)生領(lǐng)域有多種工作滿意度調(diào)查問(wèn)卷，但僅少數(shù)檢查具有高度可靠性和效能。我們采用自行研究設(shè)計(jì)的工作滿意度量表由7個(gè)子量表組成，經(jīng)前期工作檢驗(yàn)?zāi)芡瑫r(shí)滿足高度可靠性和效能的雙重標(biāo)準(zhǔn)，其中個(gè)體滿意度包括6項(xiàng)內(nèi)容，護(hù)士認(rèn)為為患者提供了優(yōu)質(zhì)護(hù)理，但工作能否得到認(rèn)可，工作是否具有挑戰(zhàn)性以及能否提供練習(xí)技巧的機(jī)會(huì)。工作環(huán)境是否安全，有無(wú)暴力體驗(yàn)，包括同事、患者或家屬的言語(yǔ)或肢體暴力，工作中有無(wú)疲憊感、無(wú)故請(qǐng)假、有離開工作崗位的意愿等。而工作量滿意度包括8項(xiàng)內(nèi)容，如工作時(shí)間，護(hù)理患者時(shí)間、管理時(shí)間、人員水平和工作量等。專業(yè)支持有8項(xiàng)內(nèi)容，包括單位和科室領(lǐng)導(dǎo)的支持，是否對(duì)專業(yè)進(jìn)行必要的監(jiān)管和指導(dǎo)以及是否被關(guān)注、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和價(jià)值等。培訓(xùn)的滿意度有5項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)估自身是否有培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，能否獲得在職培訓(xùn)課程、休假或帶薪學(xué)習(xí)、培訓(xùn)是否充分等。薪酬滿意度（4項(xiàng)內(nèi)容）和前景滿意度（6項(xiàng)內(nèi)容）是涉及薪酬、公平度、職業(yè)前景和工作保障。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的滿意度（6項(xiàng)內(nèi)容）側(cè)重關(guān)注患者的護(hù)理觀念。每一項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)用Likert量表衡量，1=非常不滿意，5=非常滿意。根據(jù)子量表計(jì)算整體工作滿意度[3]。該研究得到河南大學(xué)淮河醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 數(shù)據(jù)管理和分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)社會(huì)人口和工作環(huán)境因素的描述采用頻率表法。應(yīng)用兩種方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，第一是對(duì)工作滿意度子量表中每一項(xiàng)表使用平均分?jǐn)?shù)，將子量表的總和除以子量表中問(wèn)題的個(gè)數(shù)，然后將子量表的分?jǐn)?shù)匯總計(jì)算整體工作滿意度平均分?jǐn)?shù)。第二種方法是應(yīng)用回歸分析確定工作滿意度預(yù)測(cè)因素，將Likert量表分為三類：滿意=4和5分，一般=3分，不滿意=1和2分，應(yīng)用多元邏輯回歸來(lái)確定城市和農(nóng)村組護(hù)理人員工作滿意度的預(yù)測(cè)因素。在單變量分析中以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征

表1顯示研究參與者的社會(huì)人口學(xué)和工作環(huán)境特征，共發(fā)放問(wèn)卷803份，收回問(wèn)卷725份，城市組373份，農(nóng)村組352份。研究對(duì)象為在崗一線護(hù)理人員，女性為主（93%），已婚居多（61.2%），89.4%長(zhǎng)期在一個(gè)崗位工作，自主選擇單位占61%，1/3以上研究對(duì)象有21～30年的專業(yè)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，86.1%取得專業(yè)護(hù)士職業(yè)資格。近半數(shù)護(hù)理人員擔(dān)心工作場(chǎng)所的暴力行為，32%經(jīng)歷過(guò)暴力行為，工作場(chǎng)所遭遇過(guò)其他同事、患者或親屬的口頭辱罵。半數(shù)以上感覺工作太累、壓力較大。

2.2 工作滿意度評(píng)分

表2顯示城市和農(nóng)村組護(hù)理人員工作滿意度的7個(gè)子量表評(píng)分，城市組（143.70±22.4）和農(nóng)村組（144.52±23.6）的整體平均類似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。城市組培訓(xùn)滿意度（17.74±3.40）高于農(nóng)村組（16.39±3.03），兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。城市組在參加課程培訓(xùn)、職業(yè)晉升及在接受培訓(xùn)的程度高于農(nóng)村組。而農(nóng)村組薪酬滿意度（14.32±3.72）高于城市組（10.62±4.50）。兩組間個(gè)體滿意度、專業(yè)支持、發(fā)展前景和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)等方面的平均得分相對(duì)較高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 個(gè)體和前景滿意度

從護(hù)理人員對(duì)滿意度的評(píng)價(jià)看，盡管個(gè)體滿足感[城市組（21.37±3.71）；農(nóng)村組（21.02±3.82）]和職業(yè)前景滿意度[城市組（20.76±3.52）；農(nóng)村組（19.78±4.28）]在兩組護(hù)理人員平均得分較高，但發(fā)現(xiàn)定性評(píng)價(jià)與個(gè)體滿意度和職業(yè)前景的較高評(píng)分相矛盾，他們認(rèn)為護(hù)理人員受工作環(huán)境的影響，限制了自身發(fā)展能力，有限的工作條件包括病房陳舊、窗戶破碎、缺乏污水處理系統(tǒng)等。診室設(shè)施狀況不佳，咨詢室不足，缺乏候診區(qū)以及設(shè)備陳舊等。兩組護(hù)理人員對(duì)工作量評(píng)分較低[城市組（22.05±5.61）和農(nóng)村組（20.72±6.26）]，反映出護(hù)理人員工作任務(wù)重、工作壓力大和臨床一線人員缺乏的現(xiàn)狀，如基層護(hù)士還要充當(dāng)清潔工、擔(dān)架員職責(zé)等。

2.4 專業(yè)支持與培訓(xùn)滿意度

護(hù)理人員對(duì)專業(yè)支持得分較高，城市和農(nóng)村組各自為（28.81±4.57）和（29.67±5.29），但護(hù)理人員普遍經(jīng)歷了缺乏支持的過(guò)程，有時(shí)受到無(wú)端干涉或指責(zé)。感到管理層很少考慮她們的感受，得不到應(yīng)有的尊重。認(rèn)為醫(yī)院和診所要做到權(quán)利與責(zé)任并駕齊驅(qū)，不能為了得到患者的支持而把所有責(zé)任都轉(zhuǎn)嫁給護(hù)理人員。盡管城市組培訓(xùn)滿意度高于農(nóng)村，但她們都表達(dá)了對(duì)專業(yè)發(fā)展的渴望，希望外出學(xué)習(xí)或進(jìn)修，了解護(hù)理方面新進(jìn)展并愿意在原崗位工作。

2.5 薪酬、安全和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

城市組（10.62±4.62）對(duì)薪酬滿意度低于農(nóng)村組（14.32±3.61），說(shuō)明護(hù)理人員工資水平與疾病負(fù)擔(dān)增加、患者增數(shù)以及各種分配體制不相稱。公平的績(jī)效管理和獎(jiǎng)勵(lì)制度對(duì)于增強(qiáng)護(hù)理人員職責(zé)、改善管理層和職工之間關(guān)系至關(guān)重要。在現(xiàn)行體制下，多數(shù)護(hù)理人員由于缺乏報(bào)警系統(tǒng)或保安措施為安全問(wèn)題感到擔(dān)憂。雖然兩組對(duì)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理滿意度評(píng)分較高；城市組（20.57±4.41），農(nóng)村組（20.85±4.89），但多數(shù)認(rèn)為隨著服務(wù)項(xiàng)目增多、患者數(shù)量增多而護(hù)理人員不足嚴(yán)重制約護(hù)理質(zhì)量的提升。

2.6 工作滿意度預(yù)測(cè)因素

表3和表4分別顯示單變量和多元邏輯回歸的結(jié)果，多元邏輯回歸分析對(duì)工作滿意度的預(yù)測(cè)因素是感覺工作太累、在選擇的單位工作以及言語(yǔ)或肢體侮辱等。選擇單位工作不滿意的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比一般組增加3.1倍（95%CI：1.01～8.51，P=0.030）。而對(duì)認(rèn)為工作太累者，工作不滿意的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比較一般組增加4.9倍（95%CI：3.45～35.78，P=0.141）。對(duì)于在工作中遭受言語(yǔ)辱罵的護(hù)理人員，其工作不滿意風(fēng)險(xiǎn)比較一般組增加2.2倍（95%CI：0.39～ 9.71，P=0.279）。

3 討論

這項(xiàng)研究是用來(lái)證實(shí)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的工作滿意度，結(jié)合人口變量因素，并探討工作場(chǎng)所暴力對(duì)工作滿意度影響。該研究量表經(jīng)前期研究證實(shí)有很高的效度和可靠性，并且專注于工作滿意度的多個(gè)方面。我們發(fā)現(xiàn)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的工作滿意度處于一般水平，這與滿意度較低，離職率意向較高有一定關(guān)系。參與該研究的護(hù)理人員平均年齡（46.0±5.8）歲，說(shuō)明護(hù)理隊(duì)伍老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重，隨年齡增長(zhǎng)工作滿意度逐漸下降，即護(hù)理年限與工作滿意度之間呈負(fù)性關(guān)系。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)年齡較大的護(hù)士在退休前由于工作條件差，工滿意度低而離開護(hù)理崗位。我們發(fā)現(xiàn)任期與工作滿意度之間的負(fù)性關(guān)系是由于目前患者增多、工作量增加、護(hù)理管理責(zé)任和任務(wù)增強(qiáng)有關(guān)[4-5]。

表1 城市和農(nóng)村護(hù)理人員的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（n=725）

從工作滿意度子量表分析看，得分最高的是個(gè)體滿意度、專業(yè)支持、培訓(xùn)、工作前景和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，而分?jǐn)?shù)最低分的是工作負(fù)荷和薪酬，盡管在平均得分方面有差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。南非的一研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)自己的工作貢獻(xiàn)感到滿意而對(duì)薪酬和工作前景不滿意[6]。城市護(hù)理人員對(duì)工作時(shí)間與薪酬的平均得分較低，認(rèn)為自己的貢獻(xiàn)沒有完全得到公平的回報(bào)，這可能與城市生活成本較高有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)在農(nóng)村工作的護(hù)理人員對(duì)專業(yè)支持的滿意度得分較高，但這種得分與實(shí)際情況有差異，也可能與農(nóng)村護(hù)理人員對(duì)新知識(shí)學(xué)習(xí)要求不高有關(guān)。我們也發(fā)現(xiàn)工作負(fù)荷的滿意度較低，這與他們從事有限的人力資源工作，在分內(nèi)工作之外還承擔(dān)了更多的責(zé)任有關(guān)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)增加護(hù)士比例會(huì)幫助她們做更多工作和提高工作滿意度，反過(guò)來(lái)將提高患者的護(hù)理質(zhì)量。工作負(fù)荷量增加會(huì)進(jìn)一步加劇護(hù)理人員短缺，對(duì)護(hù)士工作滿意度產(chǎn)生負(fù)面影響[7]。

我們發(fā)現(xiàn)在選擇單位工作，上班太累及工作場(chǎng)所暴力是工作滿意度預(yù)測(cè)因素。其他研究發(fā)現(xiàn)工作環(huán)境、工作量、培訓(xùn)時(shí)間不足和管理不佳與工作滿意度之間存在負(fù)相關(guān)[8]。雖然由于方法學(xué)不同無(wú)法進(jìn)行直接比較，但工作中感到勞累和遭受口頭謾罵都有降低護(hù)理質(zhì)量的可能。我們也關(guān)注工作環(huán)境的其他方面，如基礎(chǔ)設(shè)施薄弱、設(shè)備缺乏、安全問(wèn)題、缺乏認(rèn)識(shí)和及監(jiān)管欠缺等。國(guó)際護(hù)理理事會(huì)提出應(yīng)對(duì)身體和心理暴力以及工作負(fù)荷挑戰(zhàn)的實(shí)踐，為專業(yè)發(fā)展能否影響工作滿意度和個(gè)人績(jī)效提供了支持和前景[9]。國(guó)際衛(wèi)生組織建議在所有類型的衛(wèi)生保健設(shè)施中為護(hù)士提供安全和有利的工作環(huán)境[10]。因此我們強(qiáng)調(diào)工作場(chǎng)所護(hù)士工作滿意度的重要性，建議地方政府和衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)根據(jù)護(hù)士本人的意見制定

相應(yīng)政策，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的保留，為護(hù)理人員的選擇、教育、培訓(xùn)、薪酬、補(bǔ)償、福利和就業(yè)進(jìn)行立法，創(chuàng)造良好的工作環(huán)境。

表2 工作滿意程度子量表個(gè)體問(wèn)卷平均得分（±SD）

表2 工作滿意程度子量表個(gè)體問(wèn)卷平均得分（±SD）

個(gè)人滿意度工作中獲得有價(jià)值的成就感 3.18±1.07 3.15±0.96工作中得到歷練和發(fā)展 3.14±0.84 3.35±1.08工作變化多端有趣 3.58±0.83 3.65±0.09在工作中獨(dú)立思考和行動(dòng) 3.50±0.95 3.61±0.95運(yùn)用技能程度 4.04±0.58 3.54±0.10工作中的挑戰(zhàn) 3.27±1.06 3.17±0.87總分 21.37±3.71 21.02±3.82 30 0.514工作量滿意度工作時(shí)間 2.34±1.04 2.15±1.05管理上時(shí)間 2.50±0.88 2.11±0.78工作負(fù)荷 2.27±1.09 2.09±1.13整體人員水平 2.24±1.16 2.26±1.02完成所有工作時(shí)間 2.34±1.03 2.16±0.96每天工作結(jié)束后的活動(dòng) 3.15±1.04 3.02±1.07工作時(shí)間 3.61±0.94 3.65±0.91護(hù)理患者時(shí)間 3.08±1.07 2.76±1.14總分 22.05±5.61 20.72±6.26 40 0.226專業(yè)支持滿意度團(tuán)隊(duì)協(xié)作 3.83±0.66 3.25±0.85討論機(jī)會(huì) 3.16±0.92 3.48±1.08支持和指導(dǎo)次數(shù) 3.14±0.98 3.55±1.02工作談心 3.82±0.67 4.23±0.63尊重和公平待遇 3.51±0.86 3.41±1.00工作支持 3.22±1.03 3.36±0.09工作監(jiān)督整體質(zhì)量 3.57±0.83 3.49±0.87同事聯(lián)系 3.96±0.75 4.08±0.71總分 28.81±4.57 29.67±5.27 40 0.357培訓(xùn)滿意度資助課程 3.34±1.09 2.87±1.12職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì) 3.62±0.84 3.27±1.08培訓(xùn)課程 3.61±0.79 3.66±0.76帶新學(xué)習(xí) 3.42±1.05 3.02±1.16培訓(xùn)機(jī)會(huì) 3.59±1.04 3.42±1.18總分 17.74±3.40 16.39±3.03 25 0.030薪酬滿意度工資標(biāo)準(zhǔn) 2.58±1.25 3.79±0.85獎(jiǎng)勵(lì)工資 2.68±1.32 3.66±0.94貢獻(xiàn)大小 2.76±1.25 3.42±1.10總體工資 2.63±1.33 3.52±1.09總分 10.62±4.50 14.32±3.72 20 0.001前景滿意度發(fā)展前景 3.17±0.94 3.14±0.98使用前景 3.49±0.88 3.58±1.03工作保障 3.64±1.01 3.02±1.20從事本?？赡苄?3.69±0.73 3.58±1.12護(hù)理專業(yè)前景 3.43±0.91 3.38±0.77自身安全保障 3.22±1.05 3.17±1.07總分 20.76±3.52 19.78±4.28 30 0.173護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)滿意度工作質(zhì)量 3.17±0.97 3.14±1.09患者護(hù)理 3.32±1.02 3.40±1.16護(hù)理方式 3.48±0.83 3.53±1.02現(xiàn)行護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) 3.58±0.94 3.52±0.83單位要求 3.34±0.87 3.44±0.95患者要求 3.46±0.87 3.47±1.08總分 20.57±4.41 20.85±4.89 30 0.68整體滿意度 143.70±22.4 144.52±23.60 215 0.89

表3 多變量邏輯回歸結(jié)果

表4 多變量多元邏輯回歸分析

4 結(jié)論

隨著全民醫(yī)療保健項(xiàng)目的實(shí)施，護(hù)理人員在醫(yī)療工作中重要性越來(lái)越受到重視，影響護(hù)理人員工作滿意度是在職培訓(xùn)機(jī)會(huì)和不平等的薪酬分配制度，多變量邏輯回歸顯示工作滿意度的預(yù)測(cè)因素是工作壓力大、負(fù)荷重、普遍感到疲勞。其次是工作得不到尊重，受到患者或家屬或同事的言語(yǔ)侮辱，自尊心降低。第三是選擇單位工作，限制了護(hù)理人員交流的機(jī)會(huì)。強(qiáng)調(diào)決策者應(yīng)為護(hù)理人員創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，公平的薪酬分配制度，暢通的人員交流機(jī)制和培訓(xùn)渠道，使護(hù)理人員為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

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