危重癥專職護理小組在慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭機械通氣中的應用價值分析

周嬈嬈，鞏曉娜，李欽浩

山東省東營鴻港醫院重癥醫學科，山東 東營 257000

慢性阻塞性肺部疾病(慢阻肺)病程長，多因各種原因導致肺部感染而引起病情加重［1-4］。患者多表現為低氧血癥、炎癥性細胞因子釋放、進而造成肺血管內皮細胞損傷，出現肺內血管的重塑，引起肺動脈高壓，機體免疫能力降低，最終出現右心擴大進而發生充血性心力衰竭。以往針對該類患者多以對癥支持處理為主［5-7］，但其治療效果不甚理想，且反復發作導致患者病情加重甚至引起患者死亡。患者病程長，且大多合并多種內科疾病，故發病后除存在肺組織和胸部疾病的臨床癥狀外，晚期或嚴重患者還可伴有明顯的呼吸衰竭和心力衰竭表現［8］。本病終末期患者多需重癥監護，并行呼吸機治療［9］。本研究主要針對入組重癥監護室患者行相應護理干預，探討危重癥專職護理小組在慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者行序貫機械通氣治療中的作用，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年5月至2015年9月就診的80例慢阻肺呼吸衰竭機械通氣患者按照隨機數字表法分為2組。觀察組40例，其中男23例，女 17 例；年齡 43～68 歲，平均(60.3±2.5)歲；病程 5～35 年，平均(20.6±2.1)年；心功能分級(NYHA)［4］：Ⅲ級 11 例，Ⅳ級 29 例；發生呼吸衰竭病程6～48小時，平均(15.6±3.5)小時。對照組40例，其中男24例，女16例；年齡43～69歲，平均(60.5±2.6)歲；病程 5～35 年，平均(20.5±2.0)年；心功能分級：Ⅲ級10例，Ⅳ級30例；發生呼吸衰竭病程6～48小時，平均(15.5±3.5)小時。2組患者性別、年齡、病程、心功能分級等臨床資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 排除標準 排除：1)急性心力衰竭；2)合并血容量不足；3)對所用藥物存在禁忌癥；4)拒絕入組者。

1.4 護理方法

1.4.1 對照組 實施常規護理，如入院指導、一般護理、心理護理、健康教育等。

1.4.2 觀察組 行危重癥護理小組干預，主要總結已被臨床證實有效的操作、治療及護理措施，并運用于入組者護理過程中，促使患者于使用呼吸機期間得到最有效的臨床處理，達到更好臨床治療效果。

1.4.2.1 觀察生命體征 首先是建立靜脈通道，嚴密觀察患者生命體征，尤其是患者發病后的精神狀態、瞳孔大小、呼吸頻率、血氧飽和度以及心率、血壓等基本生命體征。根據觀察結果進行對癥處理，尤其對于發生意識障礙者，應通過遠程數據傳輸系統，對患者病情變化進行實時觀察；當患者出現病情變化時，尤其是呼吸改變甚至呼吸停止時應立即通知醫師進行處理，干預期間注意防止患者因無意識的動作而引起的機體傷害、拔除機體相關導管；針對高血壓、高血糖等常規并發癥，行對癥支持處理，同時要根據患者血壓、心率的變化情況調整用藥劑量。

1.4.2.2 大小便護理 當患者便秘時可予緩瀉劑，但應避免排便引發的出血，對于尿失禁或尿潴留患者可予留置導尿，定期夾放尿管。每天至少進行2次會陰擦洗，保持會陰部干燥。

1.4.2.3 飲食護理 通過鼻飼營養保證處于昏迷患者的營養供給，根據患者的具體排出量決定攝入量。飲食以多纖維和高蛋白為主，盡量避免高鹽和高脂飲食，保證適當的水量攝取，喂食速度不宜過快。

1.4.2.4 并發癥護理 1)應激性潰瘍：應激性潰瘍以嚴重應激反應下出現的消化道出血為主要表現，臨床除預防性使用質子泵抑制劑以外，護理時應通過留置胃管，進行早期的胃管內注藥及胃黏膜保護處理，以減少潰瘍的發生。2)壓瘡預防：在夏天或者患者合并有大量出汗和大小便失禁時，需定時整理床單，堅持每2小時進行1次翻身拍背，并使用痱子粉在會陰、腋窩等部位涂擦處理。3)發熱：對體溫超過38.5℃者，可進行物理降溫，如使用乙醇擦浴全身，每30分鐘監測1次體溫，必要時使用冰毯持續降溫，使患者的體溫保持在37℃左右為宜。

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1.4.2.5 心理護理 重癥監護室的患者隨時都有生命危險，故住院期間患者及其家庭均有較大心理壓力。護理時需要針對患者病情及治療過程，給予患者有效的心理護理，盡量減少不良情緒對患者造成的負面影響。同時還要加強護患溝通，對于意識清醒的患者，建議責任護士每天加強與患者的交流與溝通，密切觀察患者病情，充分了解患者心理狀態變化，提高對潛在性心理不良因素的認識度，注意觀察患者疾病發作情況并及時了解其可能出現的導致疾病加重的因素，充分了解患者及其家屬對患者目前病情的態度及心理反應，并結合患者經濟來源及目前療效，告知患者病情治療特點，獲得患者支持，針對治療依從性不良者，應做好耐性勸說，取得患者理解及其家屬支持。

1.4.2.6 呼吸機使用護理 1)選擇合適插管途徑：對于住院時間較長者建議行經鼻氣管插管，以提高患者耐受性，并盡量選擇管徑較大者，以便于使用纖支鏡治療及吸痰，減少痰痂堵塞幾率。2)加強口腔護理：使用呼吸機治療者容易出現口咽定植菌的移位而加重感染，故應定期使用含氯已定液漱口，并加強口腔護理，建議每天3次常規口腔護理。3)定期吸痰：為了避免聲門下分泌物的積聚而增加感染源，需定時負壓吸引氣管插管內分泌物，并適當濕潤，以便更好地潤滑分泌物，便于分泌物被吸出。

1.5 觀察指標

1.5.1 心功能 主要采用飛利浦IE33型心臟彩色多普勒超聲儀測定三尖瓣反流壓力階差(TRPG)，并評估肺動脈壓(PAP)與左室射血分數(LVEF)，其中 PAP=TRPG+10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，LVEF為左心室射血完畢時心室尚有一定量的余血，把博出量占心室舒張期容積的百分比稱為射血，左室射血分數為左心室收縮期與舒張期的比值。

1.5.2 肺功能 采用北京中西遠大科技有限公司生產的YLS9-PonyFX型便攜式肺功能儀進行測定肺功能，觀察指標主要有第一秒用力呼氣容積(FEV1%)及其與用力肺活量的比值(FEV1/FVC)。其中FEV1%=最大深吸氣后，在第一秒呼出氣量占用力肺活量的百分比。

1.5.3 其他 2組住院時間、搶救成功例數及死亡率。

1.6 統計學方法 所有數據應用SPSS 13.0進行，計量資料以(s)表示，2組間均數的比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心肺功能 FEV1、FEV1/FVC、LVEF及 PAP水平干預前后2組組內比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，干預后2組組間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組干預前后心、肺功能相關指標比較(s)

表1 2組干預前后心、肺功能相關指標比較(s)

組別 例數 FEV1/% FEV1/FVC PAP/mmHg LVEF/%干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 40 38.95±1.45 63.65±3.58 40.55±2.39 63.58±3.61 45.33±2.17 34.38±1.88 45.63±1.78 65.62±3.29對照組 40 39.12±1.52 52.68±2.30 41.10±2.43 52.23±2.75 45.62±2.19 40.15±1.96 45.66±1.76 53.28±2.56

2.2 住院時間 住院時間觀察組為(9.1±0.4)天，對照組為(11.3±0.5)天，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 搶救成功例數、死亡率 觀察組搶救成功36例(90.0%)，死亡4例(10.0%)；對照組搶救成功21例(52.5%)，死亡19例(47.5%)。搶救成功率、死亡率2組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是呼吸內科最常見的慢性疾病，主要以肺部通氣功能障礙為主要改變［10］。本病病程長、發展快［11］，晚期多因呼吸衰竭而需要進行重癥監護［12］，同時本病因誘發多器官功能障礙而導致患者死亡［13］。故如何有效的延緩病情發展，降低病死率，提高患者生活質量十分重要［14］。危重癥專職護理小組主要由專科護士組成，對慢阻肺機械通氣患者進行針對性護理，以減少患者治療期間不良事件，縮短機械通氣時間，減少并發癥，提高患者預后為標準［15］。

本研究觀察組針對慢阻肺呼吸衰竭使用呼吸機治療患者實施危重癥專職護理小組干預，發現干預后FEV1、FEV1/FVC及LVEF水平高于干預前，PAP水平低于干預前，且干預后觀察組FEV1、FEV1/FVC及LVEF水平高于對照組，PAP水平低于對照組，觀察組住院時間顯著短于對照組，觀察組搶救成功率顯著高于對照組。證明針對慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者使用呼吸機治療并給予危重癥專職護理干預，能有效提高患者心肺功能，縮短患者入住重癥監護室時間，提高搶救成功率。實施危重癥專職護理小組干預后，全體護理人員提高了對本病的認識，從疾病的病因、治療過程上提高護理效率［16］，減少了并發癥發生，且加強了護理人員與患者及其家屬之間的相互溝通，以便提高患者治療依從性及社會支持度［17］，更有利于患者病情的恢復，同時加強護理小組成員對使用呼吸機治療的認識，規范各種操作［18］，降低并發癥尤其是醫院交叉感染的發生，與此同時對患者飲食及心理進行調整，可促進患者康復，進而縮短住院時間，提高搶救成功率。

綜上所述，針對慢阻肺呼吸衰竭使用呼吸機治療患者實施危重癥專職護理小組干預，可有效提高患者心肺功能，縮短住院時間，提高搶救成功率。

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