胸腔積液γ-干擾素釋放試驗對結核性胸腔積液診斷價值的Meta分析

李慧敏， 馬清光， 李洪英

（上海市大場醫院檢驗科，上海 200444）

胸腔積液是臨床常見癥狀，由結核、腫瘤、肺炎等多種病因造成。能否快速確診結核性胸腔積液會對患者的轉歸起到關鍵性作用。而傳統的病原學檢查，如結核培養和涂片的陽性率較低，胸膜活檢是侵入性操作，技術難度較大。近年來有報道稱胸腔積液γ-干擾素釋放試驗（interferon-gamma release assay ，IGRA）對診斷結核性胸腔積液有較高的價值[1-10]，但由于單項研究存在樣本量偏小、閾值效應等問題，而且國外也有IGRA對結核性胸膜炎診斷價值較低的報道[11-12]。同時鑒于我國結核病的發病率較高，為進一步明確IGRA對結核性胸腔積液的診斷價值，本研究采用Meta分析對當前相關研究進行統計分析，以期為胸腔積液IGRA的臨床應用提供更可靠的依據。

1 材料和方法

1.1 文獻納入標準和排除標準

1.1.1 納入標準 （1）研究類型：國內外已發表的研究胸腔積液IGRA診斷結核性胸腔積液的相關文獻。（2）研究對象：結核性胸膜炎患者，依據金標準進行診斷：胸膜活檢發現干酪樣壞死或肉芽腫性炎，痰或胸腔積液涂片抗酸染色陽性或結核培養查到抗酸桿菌，診斷性抗結核治療后患者胸腔積液減少或全身癥狀緩解。（3）方法：待評價試驗為IGRA，包括結核感染T細胞檢測（T-SPOT.TB）和QuantiFERON TB（QFT）。（4）結局指標：合并敏感性、合并特異性、合并陽性似然比、合并陰性似然比、合并診斷優勢比、匯總受試者工作特征（summary receiver operating characteristic，SROC）曲線的曲線下面積（area under curve，AUC）。

1.1.2 排除標準 （1）重復發表的文章。（2）不同的文章疑似采用了相同的病例，排除質量相對不好者。（3）重要數據報告缺失或指標不明確的文章。（4）排除對照組患者有人類免疫缺陷病毒感染、免疫抑制劑使用史，且對照組僅有腫瘤性胸腔積液單一病種的文獻。

1.2 檢索策略

使用計算機檢索PubMed、EMbase、Medline、The Cochrane Library（2015年第6期）、中國知網、萬方數據和維普網，全面收集胸腔積液IGRA診斷結核性胸腔積液的相關研究。中文文庫檢索詞包括γ-干擾素釋放試驗、T-SPOT、IGRA、ELISASPOT、胸腔積液和胸膜炎；英文文庫檢索詞包括Tuberculous Pleurisies、pleural、interferon gamma release assay、T spot、enzyme-linked immunosorbent spot等。檢索時限均為從建庫至2016年7月1日。以PubMed為例，其具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻篩選、資料提取和質量評價

由2位評價員獨立篩選文獻，提取資料，評價所納入研究的偏移風險，遇到有分歧時討論解決或交由第三方協助裁定。主要內容包括文獻偏移風險評價的相關內容、第一作者、發表時間、研究來源、例數、診斷方法以及四格表數據[真陽性（true positivity，TP）、真陰性（true negativity，TN）、假陰性（false negativity，FN）、假陽性（false positivity，FP）]等。采用QUADAS-2[13]（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2）工具進行所納入研究的偏移風險評價。

1.4 統計學方法

采用Meta-Disc 1.4軟件進行Meta分析，采用Stata軟件分析發表偏移。計算合并敏感性、合并特異性、合并陽性似然比、合并陰性似然比、合并診斷優勢比，繪制SROC 曲線并計算AUC。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢共獲得相關文獻734篇，經逐層篩選，僅納入用金標準進行診斷的文獻，按照排除標準排除不符合要求的文獻，最終獲得27項研究[3-31]，共包括2 072例患者。其中21項研究采用了T-SPOT.TB的實驗方法，8項研究采用了QFT的實驗方法，QuantiFERON TB GOLD（QFT-G）和QuantiFERON TB GOLD in-tube（QFT-GIT）都是QFT的改良方法。文獻篩選流程及結果見圖2。

2.2 納入研究的基本特征和偏移風險評價

本研究共納入27項研究，涉及胸腔積液患者2 107例，其中試驗組1 222例，對照組885例。所納入研究的基本特征見表1。本研究采用QUADAS-2工具進行偏移風險評價，QUADAS-2工具共由4個部分組成：（1）病例的選擇；（2）待評價試驗；（3）金標準；（4）病例流程和進展情況。因為本研究以嚴格的金標準試驗作為篩選文獻的基本條件，所以在“金標準”部分基本不存在偏移風險，但在“待評價試驗”部分有14篇文獻存在較高的偏移風險。偏移風險評價見圖3。

圖2 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的基本特征

續表1

圖3 納入研究的偏移風險評價

2.3 Meta分析結果

SROC曲線不呈“肩臂狀”改變，提示定性評價沒有閾值效應。Spearman相關系數為-0.337（P=0.073），提示定量評價也沒有閾值效應。采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：合并敏感性為0.85[95%可信區間（confidence interval，CI）0.83～0.87]，合并特異性為0.85（95%CI 0.83～0.88），合并陽性似然比為5.37（95%CI 3.38～8.53），合并陰性似然比為0.16（95%CI 0.09～0.26），合并診斷優勢比為41.51（95%CI 17.48～97.61），AUC為0.930 0。見圖4～圖6。

采用“實驗方法”（分為T-SPOT.TB、QFTGIT、QFT-G和QFT 4個組）、“發表時間”（分為2014—2017年、2011—2013年和2010年以前發表3個組）、“來源”（分為中國大陸和其他來源2個組）和“是否為前瞻性研究”（分為是、否和不明3個組）4個變量來做Meta分析，根據P值從大到小按照逆方差權重法依次排除“是否為前瞻性研究”（P=0.653 8）、“實驗方法”（P=0.284 3）和“發表時間”（P=0.056 1）3個變量，最后得出“來源”的P值為0.000，提示研究間異質性與所納入文獻的“來源”有關，來自中國大陸的研究診斷精確性是其他來源研究的20.85倍，合并診斷優勢比為20.85（95%CI 6.19～70.30，P=0.000）。

圖4 IGRA診斷結核性胸腔積液合并敏感性的Meta分析

圖5 IGRA診斷結核性胸腔積液合并特異性的Meta分析

圖6 IGRA診斷結核性胸腔積液ROC曲線

對于“來源”為中國大陸的研究進行亞組分析：合并敏感性為0.94，合并特異性為0.91，合并診斷優勢比為147.38， AUC為0.973 8。對于“來源”為其他來源的研究進行亞組分析：合并敏感性為0.67，合并特異性為0.75，合并診斷優勢比為8.98，AUC為0.824 8。對于“實驗方法”為T-SPOT.TB的文獻進行亞組分析：合并敏感性為0.92，合并特異性為0.86，合并診斷優勢比為81.80，AUC為0.959 8，表明實驗方法為T-SPOT.TB的研究敏感性、特異性均較高，異質性也明顯降低。對于“實驗方法”為QFT（包括QFT-GIT、QFT-G和QFT）的文獻進行亞組分析：合并敏感性為0.57，合并特異性為0.81，合并診斷優勢比為6.73，AUC為0.833 4，表明敏感性和特異性均較低，異質性較高，診斷優勢比較低。

2.4 發表偏移

Begg's檢驗發表偏移結果Z=0.02，P＞|Z|=0.985，提示差異無統計學意義；Egger's檢驗偏移t=0.29，P=0.771，并且95%CI為（-0.787 0～1.050 6），提示發表偏移存在的可能性不大。見圖7。

圖7 IGRA診斷結核性胸腔積液發表偏移漏斗圖

3 討論

臨床上鑒別診斷結核性胸腔積液常常比較困難。IGRA是基于以結核分枝桿菌特異性抗原在體外刺激T細胞產生γ-干擾素的原理為基礎的體外免疫診斷技術，檢測結果可判斷受檢宿主的T細胞對結核分枝桿菌特異性抗原是否有記憶，因此其臨床意義為檢測機體是否感染過結核分枝桿菌[31]。當結核分枝桿菌進入胸膜時，胸膜將發生一系列的遲發型超敏免疫反應，在感染的過程中，會有大量T細胞聚集在炎癥周圍以對抗感染。由于結核抗原T細胞具有向病變部位集中的特點，故本研究將來自病變部位的胸腔積液作為檢測對象，探討IGRA對結核性胸腔積液的診斷價值。

雖然此前曾有AGGARWAL等[11]和ZHOU等[12]進行了Meta分析，結果顯示胸腔積液IGRA對結核性胸腔積液具有較低的診斷效能。而本研究Meta分析的結果顯示合并敏感性（0.85）、合并特異性（0.85）均較高，合并診斷優勢比為41.31，SROC曲線的AUC為0.930 0，提示胸腔積液IGRA在診斷結核性胸腔積液中具有較高的診斷價值。分析原因，Aggarwal和Zhou等的研究并沒有納入中文文獻，而我國是結核病的高發國家，本研究納入了10篇中文文獻，同時還納入了最新的研究，從而提高了統計分析的全面性。本Meta分析漏斗圖、Begg's檢驗和Egger's檢驗的結果提示所納入的研究無明顯發表偏移。

Meta分析結果顯示，“來源”可能是異質性來源的重要原因。通過異質性分析及亞組分析發現，“來源”為中國大陸的文獻和“實驗方法”為T-SPOT.TB的文獻敏感性（0.94、0.92），特異性（0.91、0.86），診斷優勢比（147.38、81.80），AUC（0.973 8、0.959 8）均較高，診斷效能較優。通過分析發現，本研究所納入的研究，凡是“來源”為中國大陸的實驗方法都采用T-SPOT.TB，而中國大陸以外的文獻2種試驗方法均有采用，因此實驗方法的不同可能是造成異質性的原因。LI等[32]在2015年針對酶聯免疫斑點試驗的Meta分析得出的敏感性（0.95）、特異性（0.90）、診斷優勢比（88.26）、AUC（0.959 9）與本研究針對T-SPOT.TB亞組分析所得的結果較為一致。亞組分析的結果表明胸腔積液IGRA對中國人群結核性胸腔積液的診斷價值較高。我國是結核病高發國家，中國公民一出生均要接受卡介苗強制接種，而IGRA檢測方法所用結核分枝桿菌特異性抗原為早期分泌靶抗原6（early secretory antigenic target-6，ESAT-6）及培養濾液蛋白10（culture filtrate protein-10，CFP-10），其結果不受卡介苗接種的影響，致使IGRA更加適應中國人群。

T-SPOT.TB檢測的是經ESAT-6、CEP-10刺激后釋放γ-干擾素的T細胞，而QFT檢測的是經ESAT-6、CEP-10刺激后T細胞釋放到上清液中的γ-干擾素。本研究亞組分析的結果表明，在診斷結核性胸腔積液時，T-SPOT.TB可能比QFT-GIT具有更好的效能。然而對于所納入的文獻進行深入分析，發現實驗方法采用T-SPOT.TB的研究，有9項采用的是英國Oxford Immunotec Ltd.提供的試劑盒，有2項采用的是上海復星公司提供的試劑盒，其他6項沒有明確試劑盒來源。因為不同廠家、不同年代、不同批號試劑盒采用的抗原組合以及抗原劑量都有很大差異，這些均可能造成研究結果出現差異。另外所納入的采用QFT實驗方法的文獻都是2012年以前發表的，其中有6篇采用QFT-GIT，1篇采用QFT-G，1篇采用QFT。實驗技術的進步、實驗方法的改良以及質控的更加嚴格也可能影響對實驗方法的評價。

結核是一種慢性病，而且在我國有很多潛伏性結核病例，對于既往感染過結核而如今卻以其他類型的胸腔積液發病的病例篩選難度很大，這可能是造成不同文獻所納入對照組病例異質性高的原因。本研究所納入的文獻研究組均經嚴格的金標準篩選，而對照組病例的確診卻少有精確詳盡的描述。另外本研究所納入的文獻僅有14篇是前瞻性研究，有2篇是回顧性研究，有11篇沒有注明研究類型，盡管在Meta分析中顯示“是否前瞻性研究”不是造成異質性的主要原因，而診斷性試驗中較優的應該是前瞻性研究，這些都是本研究的不足之處。

綜上所述，胸腔積液IGRA在診斷結核性胸腔積液中具有較高的價值，尤其在我國人群中其診斷效能較高，而T-SPOT.TB可能有更好的診斷優勢。期待以后有更多高質量的研究，薈萃分析出更有價值的診斷結果。

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