血栓彈力圖-MA參數在急性冠脈綜合征中的診斷價值

陸秋涯， 陸怡德， 孫愛華， 馬蔚云， 周依瓊， 王學鋒

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院檢驗科，上海 200025）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病的急癥臨床表現，具有較高的發病率和死亡率。ACS包括不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）。動脈粥樣斑塊破裂或侵襲，并繼發形成完全或不完全阻塞性血栓是ACS發病的病理、生理基礎[1]。活化的血小板（platelet，PLT）與纖維蛋白原（fibrinogen，Fib）相互交聯形成血栓，是心血管不良事件的重要危險因素[2]。本研究旨在探討血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）-MA參數對ACS的臨床診斷價值。

1 材料和方法

1.1 樣本來源

選取上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院2016年8月—2017年2月心臟科收治的ACS患者160例（ACS組），年齡（66.33±8.96）歲，包括125例UAP患者、26例NSTEMI患者和9例STEMI患者。對照組為52例穩定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP），年齡（62.75±10.39）歲患者。上述病例符合2007年美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）/美國心臟學會（American Heart Association，AHA）制定的冠心病指南的診斷標準[3]。分別記錄入組患者性別、年齡、身高、體重，計算體重指數（body mass index，BMI）[BMI=體重（kg）/身高（m）2]，測量血壓，記錄既往病史。排除標準：肝腎功能異常、甲狀腺功能異常、血液系統疾病、惡性腫瘤、免疫系統疾病、近1個月內有手術輸血史和外傷史。

1.2 儀器與試劑

肌紅蛋白（myoglobin，MYO）、肌酸激酶MB同工酶（creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB）和心肌肌鈣蛋白I （cardiac troponin I，cTnI）采用BECKMAN-COULTER ACCESS 2化學發光免疫分析儀（美國Beckman-Coulter公司）及配套試劑檢測；天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、血脂指標采用BECKMAN-COULTER AU5800全自動生化分析儀（美國Beckman-Coulter公司）和配套試劑檢測；常規凝血指標測定采用SYSMEX CS5100全自動凝血分析儀（日本Sysmex公司）和配套試劑檢測；血常規采用BECKMANCOULTER LH750全自動血液分析儀（美國Beckman-Coulter公司）和配套試劑檢測；TEG采用Haemoscope 5000分析儀（美國haemonetics公司）及配套試劑檢測。

1.3 方法

每例患者入院后即刻采樣（6 h內），采集肝素抗凝血樣，分離血漿后檢測心肌標志物。采集普管血樣（含促凝劑），分離血清后檢測血脂。采集乙二胺四乙酸二鉀抗凝血樣檢測血常規。采集枸櫞酸鈉抗凝血樣，分離血漿后檢測常規凝血指標；采集枸櫞酸鈉抗凝血樣檢測TEG，參數包括R（反應時間，反映凝血級聯反應啟動時凝血因子的作用）、K（凝固時間，反映凝塊形成的速率，體現纖維蛋白的功能）、Angle（α角，意義同K，但在低凝狀態時，比K更直觀）、MA（最大振幅，反映凝塊的強度，主要受活化PLT和纖維蛋白的影響，其中PLT的作用約占80%，纖維蛋白作用占20%[4-5]）、CI（綜合凝血指數，反映綜合凝血狀態）。檢測具體指標時，嚴格按儀器標準操作規程和試劑說明書操作，確保結果在控。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行數據統計，正態分布的計量資料用x ±s表示，組間比較采用t檢驗。偏態分布的計量資料采用中位數（最小值～最大值）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。計數資料以數值（百分率）表示，采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以敏感性為縱坐標，假陽性率為橫坐標，獲得曲線下面積（area under curve，AUC）、臨界值等診斷效能參數。利用二元Logistic回歸分析篩選變量ACS診斷指標，建立回歸方程。cTnI數據呈偏態分布，回歸分析時需作自然對數轉換（lncTnI）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ACS組與對照組一般資料比較

ACS組和對照組患者的基線資料中，年齡、男性比例、BMI、血壓、既往心肌梗死（myocardial infarction，MI）/缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）史、既往經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）/冠狀動脈旁路搭橋術（coronary artery bypass grafting，CABG）史、血脂異常比例等指標差異無統計學意義（P＞0.05）。ACS組的糖尿病比例顯著高于對照組（P＜0.05），高血壓比例也明顯高于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 ACS組和對照組的一般臨床資料比較

2.2 ACS組與對照組心肌標志物的結果比較

常規心肌標志物組合中，對照組的cTnI明顯低于ACS組（P＜0.01）。而組合內其他指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 ACS組和對照組的心肌標志物的結果比較

2.3 ACS組與對照組常規凝血指標和TEG測定參數的結果比較

常規凝血指標中，ACS組與對照組的凝血酶原時間（prothrombin time，PT）結果差異有統計學意義（P＜0.05），ACS組的Fib和PLT都明顯高于對照組（P＜0.01）。ACS組TEG參數的結果與對照組比較，除R值外其他參數差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 ACS組和對照組的常規凝血指標和TEG測定參數的結果比較

2.4 二元Logistic回歸分析

以ACS是否發病為因變量Y（ACS組=1，對照組=0），選擇ACS各類風險因素和實驗室指標作單因素分析，篩選出P＜0.1的指標，再運用向后Wald法作二元Logistic回歸分析。分析后將BMI、糖尿病、高血壓、lncTnI和TEG-MA等參數代入方程。TEG-MA是ACS的預測指標[比值比（odds ratio，OR）=3.039，95%可信區間（confidence interval，CI）為1.382～1.961]。見表4。

表4 二元Logistic回歸分析

2.5 ROC曲線分析

選擇多個指標作為檢驗變量，臨床診斷結果為狀態變量，作ROC曲線分析。得到各檢驗變量的AUC，選擇約登指數最大時的變量水平為診斷臨界值。AUC在0.5～0.7時有較低準確性，AUC在0.7～0.9時有一定準確性，AUC在0.9以上時有較高準確性。本研究篩選出AUC＞0.7為檢驗變量（表5和圖1）。TEG-MA的AUC最大為0.904，診斷ACS時具有較高的準確性，臨界值=66.60 mm時，診斷敏感性為80.00%，特異性為90.40%。

3 討論

表5 各指標診斷ACS時的ROC曲線參數

圖1 TEG-MA和cTnI的ROC曲線分析

ACS是一個復雜的病理、生理過程，單一標志物往往不能完全解釋ACS變化、發展及其預后，不同標志物可以反映疾病發展的不同階段，綜合利用多種標志物已成為一種需要。多數心肌標志物要在心肌細胞壞死后才能被釋放進入血液，若此時心電圖又處于臨界值，ACS的診斷常常會被延誤，臨床亟需更早期的實驗室指標。冠狀動脈內完全或不完全阻塞性血栓形成是ACS最關鍵的事件[6]，而血栓由PLT和纖維蛋白交聯構成。由于血栓形成和栓塞發生在心肌缺血壞死之前，PLT活化可以認為是ACS的促發因素，故反映PLT活性的指標可能比心肌標志物能更早預測ACS的發生。有研究報道[7]，血清P選擇素和基質金屬蛋白酶-9的升高與PLT活化和繼發的炎癥反應密切相關，可以作為ACS的預測指標。但所用的檢測方法都是酶聯免疫吸附試驗，不利于快速診斷。PLT體積已被證實可以反映PLT活性[8]，但在本研究中，ACS組與對照組MPV未見統計學差異，這可能是由于PLT不僅在體內一期止血中扮演重要角色，還廣泛參與炎癥反應[9]，包括動脈粥樣硬化的過程。動脈粥樣硬化是冠心病的病變基礎，所以在ACS組和對照組2個組中PLT均有不同程度的活化，MPV未見顯著差異。

Fib是纖維蛋白的前體，可以促進PLT聚集，同時也是一種急性時相反應蛋白[10]。在ACS發生時，Fib表達升高[11]，PLT數量升高并被激活。活化的PLT提供磷脂表面促進凝血酶的生成，凝血酶又能通過蛋白酶活化受體1受體激活PLT，形成正反饋。同時，凝血酶激活Fib形成纖維蛋白，活化的PLT與纖維蛋白交聯形成血栓。

目前，實驗室常規檢測項目如血常規可以檢測PLT數量，凝血常規可以檢測纖維蛋白的活性，但使用的是乏PLT血漿，無法反映體內真實的凝血狀態。這些項目都是單獨評估單一項目，不能評估二者在形成血栓時的綜合作用。而TEG使用全血樣本，可反映凝血啟動、放大到纖溶的全過程[12]。TEG-MA參數代表血凝塊形成時的最大振幅，可以很好地反映活化PLT和纖維蛋白的協同作用。

ROC曲線分析是目前評價醫學診斷及效能的常用方法。TEG-MA的AUC＞0.9，相比于經典的心肌標志物cTnI（AUC=0.751）具有更高的診斷效能。當取66.60 mm為臨界值時，診斷敏感性為80.00%，特異性為90.40%，這表明TEG-MA參數早期診斷ACS具有較好的敏感性和很好的特異性。而且TEG參數中，除了R以外，其他參數AUC均＞0.8，具備較好的診斷準確性。結合二元Logistic回歸分析，發現TEG-MA參數與BMI和cTnI同為ACS的風險因素。

ACS患者診斷建立后，通常會雙聯或三聯用藥抑制PLT活性[13]。TEG-MA參數在一定程度上也能反映用藥后PLT受抑制程度，為后續治療提供依據，也便于療效監測和評估。

本研究的不足之處在于TEG-MA參數是基于PLT數量正常或升高時才能發揮診斷效能。在PLT減少的患者中使用則受到限制。同時，本研究由于樣本數量有限，無法對UAP、NSTEMI和STEMI患者再行分層比較，更大規模的研究有待后續開展。因此，TEG-MA參數可以作為早期診斷ACS的輔助指標，以彌補心肌標志物和心電圖的不足。

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