0～3歲嬰幼兒凝血功能參考區間的建立

鄒 琛， 高 原

（上海市兒童醫院檢驗科，上海 200062）

凝血功能是臨床工作中最常用的檢測項目之一，在外科手術術前檢查、血液透析治療監測以及血液和免疫性疾病的病情評估等各項醫療工作中起著重要作用。由于嬰幼兒凝血體系還處于一個不斷完善的過程，因此凝血功能與成人會有不同。當止凝血系統還處在一個發育尚不完全且不引起自發性出血的特殊時期，建立嬰幼兒特有的凝血功能指標[凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶原時間國際標準化比值（prothrombin time international normalized ratio，PT-INR）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，Fib）、凝血酶時間（thrombin time，TT）]參考區間就十分必要。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2015年1—12月上海市兒童醫院瀘定路院區新生兒科0～30 d足月新生兒245例，檢測其凝血功能，剔除新生兒溶血癥、圍產期感染、圍產窒息、心臟病、腫瘤以及其他嚴重的先天性疾病；同時選取721例1個月～3歲嬰幼兒，檢測其凝血功能，要求無發熱、炎癥、血液系統疾病、消化系統疾病、呼吸系統疾病、內分泌系統疾病，無腫瘤或其他遺傳性疾病，生長發育正常，多為外科手術術前檢查病例，其中0～7 d 125例，8～30 d 120例，1～6個月158例，7～12個月266例，1～2歲127例，2～3歲170例。

1.2 儀器與試劑

CA-7000全自動凝血分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑（PT試劑批號為35325067l，國際敏感度指數=0.96；APTT試劑批號為30825066；氯化鈣試劑批號為539773；Fib試劑批號為60622302I；TT試劑批號為45658）。

1.3 校準和質控

由廠家授權的工程師每半年對儀器硬件、溫控系統、光學系統和Fib進行校準。參加室內和室間質評，每日標本檢測前對所有項目進行質控分析，確保所有項目均在控后再進行標本檢測。質控品為德國Siemens公司提供。

1.4 標本采集方法

嚴格按照我國衛生部臨床檢驗中心WS/T 359—2011《血漿凝固實驗血液標本的采集及處理指南》[1]進行標本采集，3.2%枸櫞酸鈉與血液按照1∶9比例抗凝，標本均1 600×g離心10 min，分離血漿。排除有凝塊、溶血、脂血等異常情況。及時上機檢測，在室溫下進行檢測并在1～2 h內完成。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。用Dixon法判斷各組數據是否存在離群值，將不符合要求的剔除。PT、PT-INR、APTT、Fib、TT均呈正態分布，采用x ±s表示，組間比較采用單因素方差分析，以x ±1.96s方式建立各項目的參考區間。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各年齡組凝血指標結果

新生兒出生后凝血功能指標PT、PT-INR、APTT和TT檢驗結果延長，隨著機體生長發育和年齡增長而逐漸縮短；新生兒出生后Fib即達到成人水平。見表1。

2.2 各組凝血指標比較

1～6個月組與7～12個月組嬰幼兒PT、PTINR差異無統計學意義（P值分別為0.387、0.204），1～2歲PT、PT-INR與2～3歲幼兒差異無統計學意義（P值分別為0.782、0.111）。因此，按0～7 d、8～30 d、1～12個月、1～3歲進行分組，合并后的參考區間見表2。

表1 各年齡組凝血功能指標檢驗結果 （x±s）

表2 各年齡組合并后PT、PT-INR的參考區間

0～7 d APTT與8～30 d組比較差異無統計學意義（P=0.311）；7～12個月組、1～2歲組與2～3歲組APTT差異無統計學意義（P值分別為0.248和0.323）。將各組分別合并得APTT的參考區間0～30 d為21.27～58.20 s、1～6個月為24.67～51.52 s、7個月～3歲為24.01～43.73 s。

8～30 d組Fib與1～6個月組比較差異無統計學意義（P=0.211），7～12個月組、1～2歲組及2～3歲組Fib差異均無統計學意義（P值分別為0.164和0.975），按0～7 d、8 d～6個月、7個月～3歲進行分組，得Fib的參考區間0～7 d為1.43～3.97 g/L、8 d～6個月為1.58～3.72 g/L、7個月～3歲為1.65～3.89 g/L。

0～7 d組、8～30 d組和1～6個月組TT差異無統計學意義（P值分別為0.703和0.594），7～12個月組、1～2歲組及2～3歲組TT差異均無統計學意義（P值分別為0.973和0.606）。按0 d～6個月、7個月～3歲進行分組，合并后得到TT的參考區間，0 d～6個月為15.31～24.83 s、7個月～3歲為15.83～23.39 s。

3 討論

參考區間對臨床診斷有重要的價值，因此對實驗室來說十分重要。本研究以新生兒和嬰幼兒為研究對象，發現其各項凝血功能隨年齡增長而變化，其各階段的參考區間對臨床診斷有著不同的意義。

PT是外源性途徑凝血系統較為敏感和常用的篩選指標，凝血因子Ⅴ在出生時就已達成人水平，活性大約為85%[2]，以后其活性水平略有下降，凝血因子Ⅷ在出生時水平低于成人水平，出生后3周可達成人水平的80%。PT和PT-INR呈相同成熟發育過程，新生兒PT、PT-INR均明顯高于成人水平，其中出生后0～7 d最明顯，達到12.20～15.08 s，1周后次之，1個月后接近成人水平，與MONAGLE等[3]的研究結果一致。

APTT出生后0～30 d內最長，新生兒APTT均值高于成人參考區間上限，隨著凝血蛋白的生成[4]，1個月后明顯縮短，其參考區間上限由原來的58.20 s降至51.52 s，由于凝血功能發育還未成熟，1～6個月的嬰幼兒APTT仍與成人存在顯著差異。隨后7～12個月、1～3歲逐漸縮短，3歲時達參考區間上限43.73 s，與李建新等[5]實驗結果接近。APTT是內源途徑凝血系統較為敏感和常用篩選指標，在監測肝素抗凝治療中被廣泛應用。凝血因子Ⅺ出生時約為成人的30%左右，以后迅速增加，出生后2～4 d活性可達60%左右[5]，在新生兒期變化逐漸減慢。因此，出生1周內新生兒APTT隨生長而逐漸縮短。因新生兒血細胞比容較高，抗凝比例相對不足，標本采集過程難度較大，不能排除因抽血原因所致APTT較其他年齡段嬰幼兒延長的現象。

0～7 d的新生兒Fib水平已接近成人水平，出生1周后至6個月內降低，可能與其機體代謝水平低下，使肝臟合成Fib不足有關。本研究中血漿Fib從出生7 d內最高3.97 g/L到6個月內降至3.72 g/L，7個月～3歲組有所回升，呈先抑后揚的趨勢。但Fib水平略低于臨近地區的研究[6]，其原因可能是由于年齡分組所致，說明按不同年（月）齡進行分組對凝血功能研究是極重要的，各實驗室可按照不同的需求進行分組建立參考區間。

TT能反映血漿Fib水平和肝素樣物質的多少，前者增多和后者減少時TT縮短，否則延長，可用于肝素用量檢測。本研究中TT分為2個組，0 d～6個月組比7個月～3歲組略有延長，與畢玫榮等[7]研究結果基本一致。本研究中APTT、PT、TT隨年（月）齡增長和機體生長發育而縮短，與WILLIAMS等[8]和FLANDERS等[9]的研究結果基本一致。

目前，大部分臨床實驗室凝血功能參考區間采用《全國臨床檢驗操作規程》[10]給出的成人凝血功能參考區間，本研究中得出的實驗結果略高于或明顯寬于該參考區間，原因可能為研究對象存在差異，年齡、性別、地區不同都可能得到不同的結果。本研究中的研究對象為0 d～3歲嬰幼兒的特殊群體，其凝血系統的不完善帶來了不同的結果，檢測方法、儀器、試劑來源不同也會帶來一定系統誤差，也可能出現不同結果。

綜上所述，新生兒及嬰幼兒凝血功能正處于一個不斷健全的過程中，略弱于健康成人且沒有臨床出血表現是正常生理現象，建議各實驗室按不同年齡嬰幼兒建立合適的參考區間，為臨床診治凝血系統疾病、術前檢查、抗凝藥物監測等提供準確的判斷依據。

[1] 中華人民共和國衛生部. WS/T 359—2011 血漿凝固實驗血液標本的采集及處理指南[S]. 2011.

[2] 陳武平. 438例新生兒凝血4項參考范圍的探討[J].中外健康文摘，2010，7（21）：146-147.

[3] MONAGLE P，BARNES C，IGNJATOVIC V，et al. Developmental haemostasis. Impact for clinical haemostasis laboratories[J]. Thromb Haemost，2006，95（2）：362-372.

[4] ANDREW M，PAES B，MILNER R，et a1.Development of the human coagulation system in the full-term infant[J]. Blood，1987，70（1）：165-172.

[5] 李建新，徐安平，賴馨，等. 兒童年齡相關的常規凝血功能檢測指標參考區間調查[J]. 中華檢驗醫學雜志，2010，33（12）：1193-1195.

[6] 吳娟，王正軍，李治鋒. 江蘇省泗洪縣內兒童凝血功能參考值范圍建立[J]. 世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊），2014，14（33）：328-329.

[7] 畢玫榮，張巖. 新生兒凝血特點及其影響因素[J].國外醫學·婦幼保健分冊，2005，16（1）：15217.

[8] WILLIAMS M D，CHALMERS E A，GIBSON B E，et al. The investigation and management of neonatal haemostasis and thrombosis[J]. Br J Haematol，2002，119（2）：295-309.

[9] FLANDERS M M，CRIST B A，ROBERTS W L，et al. Pediatric reference intervals for seven common coagulation assays[J]. Clin Chem，2005，51（9）：1738-1742.

[10] 葉應嫵，王毓三，申子瑜. 全國臨床檢驗操作規程[M]. 3版. 南京：東南大學出版社， 2006：96-101.