結(jié)腸癌術(shù)后11年肺轉(zhuǎn)移1例報(bào)道

周維富，鄧旭鋒，方智民，張文勇，劉曉麗，沈玉光△

(貴州省遵義市第一人民醫(yī)院：1.心胸外科；2.病理科 563000)

結(jié)腸癌是全世界第三大常見惡性腫瘤，也是第四位造成癌癥相關(guān)死亡的腫瘤[1]。結(jié)腸癌的治療方法有手術(shù)切除、 化療、放療、生物治療等,其中以外科手術(shù)切除為最主要治療手段。盡管手術(shù)切除率為50%～70%[2],但由于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的發(fā)生使得結(jié)腸癌5年生存率僅為50%左右。結(jié)腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移一般在3年內(nèi)發(fā)生[3]，其最常見轉(zhuǎn)移的器官是肝臟、肺[4]。轉(zhuǎn)移病灶未進(jìn)行治療的患者1～5年的中位生存率不到5%[5-6]。本科于2016年4月收治并經(jīng)臨床病理證實(shí)1例結(jié)腸癌術(shù)后11年肺黏液腺癌的患者，據(jù)查閱文獻(xiàn)所知，這是1例結(jié)腸癌術(shù)后最長(zhǎng)無病生存時(shí)間出現(xiàn)肺部腫瘤案例。其肺部黏液腺癌是原發(fā)性還是繼發(fā)轉(zhuǎn)移？現(xiàn)就其臨床資料、診療經(jīng)過進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)，旨在探討并提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷能力。

1 臨床資料

患者，男，36歲，因“咳嗽、咳痰20+d”于2016年4月13日入院。體格檢查：一般情況好，淺表淋巴結(jié)未觸及異常。專科檢查：氣管居中，胸廓對(duì)稱，無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，肋間隙正常，無胸膜摩擦感；兩肺叩診呈清音；兩肺呼吸音清，未聞及病理性呼吸音及干、濕啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無異常。心前區(qū)無隆起，未見心尖搏動(dòng)及其他異常搏動(dòng)。各瓣膜區(qū)未捫及震顫及心包摩擦感。既往史：患者11年前曾在本院行“右半結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)后病理顯示，結(jié)腸腺癌，見圖1。

圖1 患者結(jié)腸癌根治術(shù)后病理圖

患者無其他特殊異常。入院后CT檢查顯示，左肺上葉一7.1cm×6.2cm×6.3cm大小團(tuán)塊影，邊緣不規(guī)則鈣化，增強(qiáng)后病變無明顯強(qiáng)化。診斷：“左肺上葉占位”，考慮炎性病變(圖2A)。患者行約1周抗炎治療后，效果不佳，病變較前無明顯變化(圖2B)。考慮到患者有結(jié)腸癌病史，后續(xù)行無痛電子腸鏡檢查，結(jié)果提示：(1)升結(jié)腸術(shù)后改變；(2)結(jié)腸黏膜正常。纖維支氣管鏡檢查：左肺舌葉黏膜炎癥改變并膿栓形成。脫落細(xì)胞分析：未見癌細(xì)胞，見較多中性粒細(xì)胞。行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)病理提示：腺癌，免疫組化結(jié)果顯示腸源性分化。免疫組化標(biāo)記結(jié)果：細(xì)胞角蛋白(CK)8+,CK18+,CK7-,CK20+；絨毛蛋白(Villin)+；CDX-2基因+；PAX-8基因+；甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子(TTF-1)-；肺表面活性蛋白A(SP-A)-；增殖抗原Ki-67+約60%，免疫組化結(jié)果，見圖3。PET/CT檢查顯示：(1)升結(jié)腸術(shù)后，術(shù)區(qū)未見明顯異常，提示腫瘤未見明顯復(fù)發(fā)征象；(2)左肺上葉占位，代謝增高；左肺上葉結(jié)節(jié)，代謝未見增高。腫瘤五項(xiàng)：糖基抗原(CA)125、CA153、CA19-9、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)均無異常。肺癌前常規(guī)骨掃描、頭顱MRI、腹部B超、肺功能、血常規(guī)、肝腎功能等無明顯異常。于2016年4月15日在全麻胸腔鏡下行左肺上葉肺癌根治術(shù)。術(shù)后病理診斷：左肺上葉黏液腺癌，支氣管斷端未見癌累及，肺門及第7、9、10、11組淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移(圖4)。術(shù)后患者恢復(fù)良好。患者術(shù)后病理分期為Ⅱa～Ⅲb(cT3～4N0M0)。

A:治療前；B:治療后

圖2 經(jīng)抗感染治療前后CT圖

A：HE染色；B：CDX-2

圖3 免疫組化結(jié)果CDX-2圖像(×200)

A：腫瘤組織；B：淋巴結(jié)

圖4 術(shù)后病理證實(shí)肺黏液腺癌(×200)

2 討 論

在我國(guó)，隨著人們生活飲食習(xí)慣的變化,結(jié)腸癌發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。因其易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，給治療帶來了巨大的困難。大約半數(shù)患者在3年內(nèi)會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，首先轉(zhuǎn)移的臟器是肝臟，其次是肺、腦等[7]。患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后一般情況下預(yù)后均不理想。但是只要患者身體許可，手術(shù)治療目前仍然是一種有效的選擇，術(shù)后5年生存率為41%～68%[8]。

黏液腺癌多見于消化道，為腺癌的一種特殊類型。腺癌系由腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤，有的腺癌可以分泌較多的黏液，被稱為黏液腺癌。臨床上原發(fā)于肺部黏液腺癌非常少見。其臨床癥狀表現(xiàn)不典型，一般表現(xiàn)有咳嗽、咳黏痰、胸痛等癥狀，其中反復(fù)長(zhǎng)期咳白色黏液痰可能是本病的主要臨床表現(xiàn)[9]。在臨床工作中易誤診為肺炎、肺結(jié)核等肺部病變。

本例患者因既往有結(jié)腸癌病史，現(xiàn)肺部出現(xiàn)陰影，到底是原發(fā)性還是繼發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤？給診斷帶來了些許困擾。雖然患者電子腸鏡、腫瘤五項(xiàng)、PET/CT等檢查均提示患者無結(jié)腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移的征象，結(jié)合病理考慮患者肺部腫瘤為原發(fā)性的黏液腺癌。但是免疫組化：CK20+、CDX-2基因+、TTF-1-。眾所周知，CK20是結(jié)直腸癌細(xì)胞的標(biāo)記，CDX-2是腸道上皮特異性基因，主要是在結(jié)腸癌中表達(dá)，2型肺泡的特異性標(biāo)記物TTF-1-，在肺腺癌免疫組化中TTF-1+，因?yàn)槲墨I(xiàn)報(bào)道TTF-1可以作為肺腺癌較特異的指標(biāo)[10]。所以，此患者最終診斷為“結(jié)腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移黏液腺癌”，這也符合OKAMURA等[11]的報(bào)道。從本例患者情況來看，雖然診斷需要影像學(xué)分析，但肺部孤立的轉(zhuǎn)移與原發(fā)癌灶不易鑒別，臨床表現(xiàn)無特異性且常與影像學(xué)表現(xiàn)不相符。所以還要結(jié)合臨床及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病理組織學(xué)形態(tài)及免疫組化進(jìn)行綜合診斷，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)病變，減少誤診。其中病理組織學(xué)形態(tài)及免疫組化診斷是二者鑒別的主要依據(jù)。當(dāng)然對(duì)免疫組化還不能鑒別的，可以進(jìn)行基因檢測(cè)明確診斷。

單純肺部原發(fā)性黏液腺癌一般分化程度高，預(yù)后比較好，較少出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，治療同腺癌。雖然肺黏液腺癌是一種低度惡性腫瘤，但是病變一旦發(fā)生氣道轉(zhuǎn)移則預(yù)后不佳，術(shù)前常規(guī)應(yīng)行纖維支氣管鏡檢查，了解氣管情況。有文獻(xiàn)報(bào)道黏液腺癌術(shù)后輔助化療對(duì)預(yù)后無明顯影響[12]，但是由于其樣本量少，所以術(shù)后化療是否對(duì)黏液腺癌的預(yù)后有利還有待進(jìn)一步的研究。但是早期診斷與治療對(duì)黏液腺癌的預(yù)后至關(guān)重要。

目前治療大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移仍以根治性手術(shù)切除為主,而化療、放療、免疫治療為輔助治療手段。治療成功的關(guān)鍵為早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,及時(shí)處理。最好采取綜合療法，即除外科手術(shù)外應(yīng)用化療、放療或生物治療。盡管治療方法較多，但總效果并不理想,有待進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)新的更有效的治療手段。

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