膠囊內鏡在小腸疾病診斷應用中的研究進展*

劉姚江 綜述，趙曉晏 審校

(陸軍軍醫大學新橋醫院消化內科，重慶 400037)

小腸位于整個胃腸消化系統的中段，全長為5～7m，包括十二指腸、空腸和回腸，是消化系統最長的器官。由于其特殊的解剖位置，常規的內鏡檢查難以到達整個腸腔，目前常用的檢查方法包括推進式小腸鏡、小腸氣鋇雙重造影、放射性核素掃描(ECT)、動脈造影等，但存在操作技術要求高、診斷陽性率低、疾病定性定位不準確、患者不耐受等諸多問題；加之小腸疾病起病隱匿、臨床癥狀特異性低、病變部位不易探查，因此，小腸疾病的臨床診斷一直是個難題。近年來，膠囊內鏡(capsuleendoscopy，CE)的出現，憑借其智能、無創、可視等獨特優勢，為消化道疾病尤其是小腸疾病的診斷帶來了革命性突破，成為臨床診療中一項更為簡單、可靠的檢查手段。CE的主要適應證有不明原因消化道出血(obscuregastrointestinalbleeding，OGIB)、缺鐵性貧血(iron-deficiencyanemia,IDA)、克羅恩病(Corhn′sdisease,CD)、小腸腫瘤、胃腸道息肉綜合征等。本文就CE在小腸疾病診斷應用中的研究進展綜述如下。

1 CE對OGIB的臨床診斷意義

OGIB是指經常規的上、下消化道內鏡檢查(包括胃鏡、結腸鏡、直腸鏡)均未能發現異常的、反復持續的消化道出血。OGIB約占胃腸出血總數的5%左右，且80%以上緣起小腸[1]。OGIB主要包括活動性出血(即顯性出血：黑糞、便血、嘔血)和隱匿性出血(即隱性出血：不明原因IDA、伴或不伴大便隱血試驗陽性)[2-3]。OGIB是公認的CE的最佳適應證，臨床上CE已廣泛用于OGIB的一線診療[4]。現階段，CE對OGIB的總體診斷率為32%～83%，診斷率的差異主要取決于陽性指標的界定及出血的具體類型[5]。LIAO等[6]進行的一項包含227項研究和22 840例患者的薈萃分析結果顯示，CE對OGIB的診斷率約為66%，其中最主要的病因為血管發育異常。此外，OGIB的病因與年齡密切相關，對于40歲以下的患者，OGIB的主要病因為小腸腫瘤，其次為CD，麥克爾憩室；對于40歲以上的患者，最常見的病因為血管發育異常(畸形)，約占40%，其次為NSAIDs相關性腸病。值得注意的是，CE對OGIB的檢查時機十分關鍵，相關文獻資料顯示，CE對活動性出血、隱匿性出血、既往出血病史患者病變的檢出率分別為92%、44%、13%[7]。歐洲胃腸內鏡協會(EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy,ESGE)[8]及美國胃腸病學會(AmericanCollegeofGastroenterology，ACG)[1]的相關指南均推薦：對于OGIB患者，若行上消化道內鏡(esophagogastroduodenoscopy，EGD)及結腸鏡檢查均無出血的陽性證據時，可考慮盡早應用CE。在SCHLAG等[9]的研究中，設計了一條全新的序貫診療流程，對于EGD檢查無陽性證據的胃腸出血患者采取急診CE檢查，活動性出血病灶的檢出率達75%。相關研究結果顯示，急診CE對顯性出血的診斷率可提升至87%～92%，對隱性出血的診斷率可提升至12%～56%[10-12]。這一系列針對胃腸出血患者24h內采取急診CE療效評估的前瞻性研究，創新性地將急診CE的概念提到了一個前所未有的新高度，為胃腸出血患者24h內急診CE的應用價值提供了更加強有力的證據支持。

2 CE對IDA的臨床診斷意義

IDA是指多種因素綜合作用導致體內儲存鐵不能滿足正常紅細胞生長需要而發生的貧血，是全球范圍內最為常見的一種貧血類型，在發達國家成年男性和絕經后婦女中平均發病率為2%～5%[13-14]。除去絕經前婦女IDA的主要失血原因為經血，其余IDA患者最常見的病因為胃腸道慢性失血[15]。有文獻報道，約20%的老年IDA患者EGD和結腸鏡檢查均無出血的陽性證據，但最終超過2/3的患者經CE發現了小腸的出血病灶[16]。相關指南均推薦CE應作為不伴胃腸外出血的IDA患者的一線診療手段。為了區分CE對IDA的檢出結果,SAURIN等[17]根據病變部位潛在出血傾向將病變分為三類：P0病變(潛在出血可能性較小)包括黏膜下靜脈顯露、不伴黏膜破潰的結節、不伴出血的憩室等相對靜止狀態的病變；P1病變(潛在出血概率不定)包括紅色出血點、小或獨立的黏膜潰爛；P2病變(潛在出血可能性較大)包括血管發育畸形、靜脈曲張、潰瘍、腫瘤等，其中P2病變與非甾體類抗炎藥(NSAIDs)或抗血小板藥物服用密切相關。一項包含24項研究的薈萃分析結果顯示，CE對IDA的總體檢出率為66.6%，其中涵蓋13項研究共計1 194例IDA患者的資料顯示，CE的檢出率為53.4%(638例)，病因分類中最常見的為血管發育畸形即血管P2病變，約占45.9%，其次為炎癥等相關病變[18]。有報道稱，CE對IDA的診斷率與患者年齡、貧血的嚴重程度呈正相關[19]。一項包含779例IDA患者的回顧性研究結果顯示，CE對老年IDA的檢出率明顯高于年輕患者(51% vs. 37%,P=0.003)，且CE對大于85歲老年患者的病變檢出率(69%)明顯高于65～85歲患者(56%)[20]。隨年齡的增加，貧血的加重，CE對IDA的診斷率隨之增加，尤其是對于年齡大于85歲的患者，診斷率最高[21]。近年來，IDA已被列為CE的最佳適應證之一[22]。

3 CE對CD的臨床診斷意義

CD是一種慢性反復發作的炎癥性腸病，可累及消化道任何部位，其中以末端回腸最為常見。患者臨床表現多為缺乏特異性的慢性腹瀉、腹痛、體質量下降等,且臨床癥狀的嚴重程度和炎癥性腸病的活動性相關性不大。目前相關的臨床指南如美國消化內鏡學會(ASGE)都主要強調CE對炎癥性腸病活動性的監測，而非具體病變部位和程度[23-24]。同時，由于病變本身缺乏特異性，目前CE對CD的診斷缺乏一個既定的金標準。現階段，CE對CD黏膜改變的監測和疾病活動性的評估主要依賴以下兩個評分系統：一個是由國際膠囊內鏡協會(theinternationalconferenceoncapsuleendoscopy，ICCE)制定的Lewis評分系統[25]，該系統主要關注“潰瘍、絨毛水腫、狹窄”3種病理改變的具體分布情況，并以此對黏膜炎癥改變和疾病嚴重程度進行評估，研究表明對疑似CD的患者，若Lewis評分大于或等于135分，其CD診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為89.5%、78.9%、73.9%、91.8%[26-28]；另一個是由GAL等[29]提出的CECDAI評分系統，該系統依據潰瘍的具體大小以及炎癥和狹窄的程度制訂評分標準，并將小腸分為近端和遠端兩部分進行評估。越來越多的研究表明，該評分的高低與腸壁黏膜炎癥的嚴重程度呈正相關[30-31]。一項包含122項研究(428例患者)的前瞻性薈萃分析結果顯示，在眾多檢查方法中，對于懷疑CD的小腸黏膜病變，CE是敏感性最高的檢查方法，對CD的診斷率約為55%，優于推進式小腸鏡(42%)、回腸-結腸鏡(39%)、小腸造影(37%)、CT(39%)[32]。另有研究結果顯示，對于懷疑CD的患者，CE的檢出率明顯高于小腸造影(smallbowelfollowthrough，SBFT)和CT小腸成像(CTE，52% vs.16%，68% vs.21%，P<0.01)；對于明確CD的患者，CE的診斷率同樣高于SBFT和CTE(71% vs. 38%，71% vs.39%，P<0.01)[33-34]。CHEN等[13]回顧性分析了674例懷疑小腸病變的患者，認為CE和雙氣囊小腸鏡(DBE)兩種檢查對小腸病變的檢出率相似(75.44% vs.67.9%，P>0.05)，且二者結合起來對小腸病變的檢出率可達92.5%；其中，CE的診斷優勢主要體現在直徑0.2～2.0cm的小潰瘍和血管畸形的檢出比例上，檢出率分別為83.3%和73.7%，而DBE對小潰瘍和血管畸形的檢出率僅為33.3%和52.6[35-36]。除此之外，可用于輔助CE診斷CD的生物學標記物有糞鈣蛋白(fecalcalprotectin,FC)和C反應蛋白(CRP)。有研究表明，FC是反應CD黏膜炎癥的一項高敏感性指標，FC>477μg/g的患者較FC<65μg/g有更高的CD復發率，同時，對于懷疑CD而FC<50μg/g的患者，其最終經CE檢查獲得陽性診斷的概率很低[37-39]。

4 CE對小腸腫瘤的臨床診斷意義

小腸腫瘤在胃腸腫瘤中相對少見，占胃腸腫瘤總數的3%～6%，其中以惡性居多，包括腺癌、小腸間質瘤、類癌、淋巴瘤等[2,40-42]。鑒于小腸特殊的解剖位置，大多數小腸腫瘤起病隱匿，臨床癥狀缺乏特異性，常規檢查手段陽性率低，早期診斷相對困難，多于疾病中晚期發現，五年生存率較低[43-45]。目前，CE對小腸腫瘤的診斷率約為1.6%～11.5%[46]。有研究納入了1 332例行CE檢查的患者，最終57例診斷為小腸腫瘤，診斷率為4.3%，而CTE僅檢出該57例小腸腫瘤患者中的27例伴有陽性發現[47]。RONDONOTTI等[48]的研究中納入了5 129例進行CE檢查的患者，其中小腸腫瘤124例，CE的檢出率為2.4%。原發性小腸腫瘤中最常見的為胃腸間質瘤約占32%，其次為腺癌和類癌；繼發性小腸腫瘤中以黑色素瘤最為常見，約50%以上的患者主要臨床表現為OGIB。有研究結果顯示，以OGIB首發進行CE檢查的患者，6%～12%最終檢出為小腸腫瘤[41]。SHYUNG等[49]提出CE鏡下診斷腫瘤的評分系統包含以下5要素：出血、黏膜破潰、黏膜表面異常、組織顏色改變、白色絨毛；若評分結果大于或等于4，則伴小腸癌腫的可能性較大，若評分結果小于或等于2，則可能性較小[45]。除此之外，息肉在小腸腫瘤的病理改變也很常見，臨床上以遺傳性息肉綜合征為代表，包括家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis,FAP)和布加綜合征(peutz-jeherssyndrome,PJS)，患者腸道主要是以多發息肉為主的良性改變，卻伴隨極高的癌變率[50-51]。CE對這些病變的總體檢出率為55.9%，因此，CE不僅可以對遺傳性息肉綜合征患者的腸道改變進行監測，也可對小腸腫瘤高危人群進行篩查和評估。CHU等[52]的研究著重比較了CE、CTE、DBE三者在小腸腫瘤檢出率方面的一致性，3種檢查手段對小腸腫瘤的敏感性和特異性分別為55.6%和100%、71.4%和97.5%、88.2%和100%。CE對小腸腫瘤的診斷優勢更多地體現在對小而獨立的病變的檢出方面，即小腸腫瘤的早期篩查方面，傳統檢查手段中易被忽視直徑小于或等于1cm的癌腫，約70%最終經CE被探查到；然而，由于CE自身視野的局限性，CE對于直徑大于或等于2cm的腫瘤診斷率相對較低[36]。

5 CE的缺陷和不足

CE的缺陷和不足：(1)檢查時間有限，現在常用CE一般供電時間為8h左右，而CE的運動主要依賴胃腸道自身的蠕動，這樣對于伴有胃腸動力障礙的患者，CE在行至腸道下段時可能會出現電量過低而無法檢查的情況。(2)圖像定位困難，當前膠囊無法將所拍攝圖像與腸道的解剖結構準確匹配，臨床醫生僅僅是依據病例圖像結合膠囊工作時間來判斷位置，難以精確定位。(3)不能取活檢和治療，CE在消化道內只能依靠腸道的蠕動向前運動，無法自行控制膠囊的運動狀態，且只能拍攝圖片，無法進行取活檢或治療等操作。(4)CE的視野角度最大僅為140°，視野不夠寬闊，對直徑較大的病灶的辨識能力相對較差，難以觀察擴張的腸壁全周，且CE在腸道內拍攝圖像是隨機性行為，缺乏選擇性和針對性，不能對可疑病灶進行重點觀[53]。(5)膠囊嵌頓(capsuleretention,CR)是指CE在胃腸道內停留時間超過兩周甚至引發小腸梗阻，以至于需要外科手術來進行干預的情況，是CE最為嚴重的并發癥。CR的主要危險因素包括：小腸梗阻、NSAIDs藥物服用史、腹部手術史、腸管扭轉等。

6 展 望

歷史經驗告訴我們,消化內鏡的發展需要依次經歷3個階段,即病灶探查→鏡下活檢→鏡下治療。因此,CE目前還僅僅處于發展的起始階段，但CE憑借其智能、無創、可視化等獨特優勢，極大地拓展了人類消化道檢查的視野，解決了多年來對小腸疾病和胃腸道隱血診斷方面的難題，并將逐步成為內鏡檢查的主流方法。目前CE的研究熱點主要集中在對消化道膠囊式微型診療系統的研究開發工作方面，相信隨著科學技術的進步,CE的整體性能將愈加完善，未來CE必將朝著微型化、智能化及多功能化的方向飛速發展。CE這一新興技術的出現，標志著消化道內鏡技術發展史又一新的里程碑的誕生，對消化道無創性疾病診斷意義重大。可以預料，在不久的未來，CE對消化領域，尤其是小腸生理功能和疾病發病機制等方面，將產生重要的影響。

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