重慶市某區(縣)級公立醫院薪酬績效改革效果評價*

李雪平，羅 淼，劉明濤△，蒲 川，歐 文，陸漫漫，盧 苗

(1.重慶市渝北區人民醫院 401120；5.重慶醫科大學公共衛生與管理學院 400016)

2014年3月，衛生計生委、財政部、中央編辦、發展改革委和人力資源社會保障部印發了《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》(國衛體改發〔2014〕12號)，明確提出深化人事、分配制度改革。要求結合醫療行業特點，建立公立醫院薪酬制度，完善收入分配激勵約束機制，建立符合醫療行業特點的薪酬制度體系。2013年6月重慶市某公立醫院在采取第三方咨詢機構建議的基礎上在全市率先進行了薪酬績效改革，并于2014年1月正式實施了績效改革。本研究立足于該醫院績效改革實踐，收集了2012-2015年醫院改革前后的相關數據，進行對比分析，對其改革效果進行初步評價。

1 醫院薪酬績效改革的主要措施

1.1 績效改革的原則 在方案制訂上，堅持向關鍵崗位、特殊崗位、稀缺崗位傾斜，體現“多勞多得、優勞優得”的原則，加大薪酬與個人工作量、工作強度、工作質量的關聯性，調動一線員工的積極性，逐步建立勞動價值與勞動回報對等的機制。

1.2 崗位分類 根據工作崗位的不同，對全院各類崗位進行分類，劃分為核算科室與非核算科室兩大類。核算科室為各臨床、醫技科室，臨床科室進一步細分為醫療組和護理組，實行醫護分開核算的模式。非核算科室為行政后勤各科室，含院級領導，行政后勤中層和一般員工幾個類別。各組內再根據不同崗位的工作性質、勞動強度、風險程度、責任大小及使用腦力程度等，設置不同的崗位績效工資，合理拉開分配差距，避免流于“平均主義”的形式，保持績效方案的激勵、引導和督促作用[1]。

1.3 改變績效工資核算方式 該院由第三方咨詢機構獨立進行前期咨詢工作，共同制訂了相應的績效工資分配方案，測算出各核算單元的績效工資提取比例，并根據各核算單元的核算收入、可控成本、績效考核得分和其他獎懲確定各核算單元的績效工資總額，即：科室績效工資總量=(科室核算收入-可控成本)×提取比例×考核得分±其他獎懲。

1.4 二次分配強調個人實際貢獻 醫院在總的指導原則下，將二次分配權力下放給各核算單元，由各核算單元根據本科室的特點，制訂二次分配方案。二次分配中既要對醫務人員的職稱進行體現，更要充分體現個人工作的實際貢獻。因此，在二次分配中，強調向工作量績效傾斜，堅持多勞多得，優勞優得，向風險高、強度大的崗位傾斜，從而更加強調工作量和工作的難易程度、工作強度等，確保能夠充分調動一線工作人員的積極性。

1.5 強化考核 根據績效分配的內在要求，形成了系統的績效考核方案，由各職能部門根據各自的工作職能對全院進行檢查考核，并將考核結果與績效工資掛鉤。在績效考核中，對科室存在的問題，不僅要對科室進行相應的處罰，由科室在二次分配中落實到責任人，還要對科室負責人進行處罰，從負責人管理績效中扣除相應的金額。這不僅能夠充分引起責任人的重視，還能促使科室負責人將工作的重點轉移到科室管理上來，不斷提高科室醫療服務質量和醫療技術服務水平。

2 績效改革效果

2.1 降低藥品比例，調整醫院醫療收入結構 該院在實行績效改革后，藥占比大大降低，收入結構得到了調整，從2012年的49.14%下降到2015年的38.23%(表1)，下降了10.91個百分點。其中2014年實施績效改革后下降最快，該年下降7.32個百分點，其下降原因有二：一是績效改革不再將藥品納入科室收入，不與績效掛鉤，一定程度上減弱了藥品收入對醫生的刺激性；二是2014年4月起該區公立醫院開始實施“藥品零差率”，并于同年開始由衛計委對醫院藥占比進行考核，也一定程度上抑制了醫生大處方、多開藥的行為，規范了醫生藥品的使用。

表1 2012-2015年醫院業務收入情況

2.2 增加醫院業務量，提高工作效率 2013-2015年，該院所在區域的醫療機構數處于快速增長時期，其增長率遠遠高于常住人口增長率，實行績效改革后醫院的門急診人次和住院人次保持了較高的增速。門急診人次占常住人口比例也在逐年增加，且實施改革后的占比增長率高于改革前的增長率。出院人次占常住人口比例也從1.29%增長到了2.16%。從效率上來看，實施績效改革后床位使用率均超過120%，2014年床位使用率增長最快，平均住院時間呈不斷下降趨勢(表2)。說明該院績效改革促進了業務增長，提高了資源的使用效率。

2.3 規范醫生行醫行為，提高醫療服務質量 醫院績效改革的目的是要提高醫生工作積極性，在提高工作效率的同時，還要確保醫院的醫療服務質量，提高患者滿意度，減少醫療事故和醫療糾紛的發生。實行績效改革后，并未因為提高了工作量和工作效率而影響醫院的醫療服務質量，出入院診斷符合率和甲級病歷率改革后較改革前分別提升1.60個百分點和3.50個百分點，而無菌手術感染率下降了0.05個百分點，見表3。

表2 2012-2015年全院業務量及效率情況

表3 2012-2015年部分醫療服務量質量指標比較(%)

2.4 減輕患者費用負擔，緩解醫患矛盾 從患者費用負擔來看(表4)，患者住院次均費用呈下降趨勢，特別是次均藥費下降較多；門診次均費用和次均藥費自實行績效后也是逐年下降，均低于改革前的年增長率。其原因是不再將藥品收入納入績效分配，以及科室二次分配不再將績效直接和醫生個人業務創收金額掛鉤，從而促使醫生更多的關注于工作量，不再以“創收”為目的，減少了“大處方”、濫用抗生素等行為的發生，規范了醫生的行醫行為，降低了患者就診費用，一定程度上緩解了患者看病貴的問題，進一步促進了公立醫院回歸公益性。在實施績效改革的同時，醫院積極開展了患者滿意度調查和優質服務考核工作，并將考核結果與績效掛鉤，使得醫務人員從只關注個人工作內容，到更加關注患者感受，提高患者滿意度上來。從績效改革前后的患者有效投訴和醫療糾紛及醫療賠款來看，2014-2015年患者有效投訴率較2012-2013年下降了17.17%，醫療糾紛率下降了9.30%，糾紛賠款數下降了32.79%。

表4 2012-2015年患者費用負擔情況(%)

2.5 降低醫療耗材成本，強化成本控制意識 在績效改革中將科室耗材納入績效核算，對各科室的百元醫療收入衛生耗材占比進行考核，并將考核結果與科室績效掛鉤。從而改變了以往科室只注重收入、不考慮成本的傳統觀念，強化員工的成本意識，降低了醫院的耗材支出。2012-2015年醫院衛生耗材和一般物資耗材的使用情況，見表5。

表5 2012-2015年全院耗材使用情況(%)

3 建 議

績效管理是為調動醫院員工工作積極性、提高醫療服務質量和服務水平、促進醫院可持續健康發展、全面優化醫院的運行效率的重要工具[2]。本研究結果顯示，績效改革在醫院經濟效益、工作效率提高，以及強化成本控制觀念、規范醫生診療行為、降低患者負擔、促使醫院回歸公益性方面都起到了積極的作用。但是作者通過調查發現，還有以下幾方面的問題亟待進一步的深化改革。

3.1 績效改革的體系設計不完善，對行政后勤類一般員工積極性調動不夠 目前的績效分配方案在調動臨床等科室人員的積極性上有明顯效果，但對于行政后勤一般員工來說，各等級崗位之間的差距較小，做得多與少、好與壞沒有明顯區別，不僅不能調動員工積極性，橫向對比還會挫傷員工積極性。原因在于醫療業務部門考核的指標多數能用數據體現，醫院行政管理人員由于工作性質特點，業績難以量化考核，工作價值往往被忽視，職業認同感低，缺乏成就感，由于沒有很好的激勵，工作積極性不高，容易產生職業倦怠性[3-4]。因此在績效考核設置時，應以崗位價值系數(時長、難度)、崗位勝任系數(學歷、工齡、職稱)、考核系數(優、良、中、差)、管理系數為主要考核指標，以科學化、數據化的指標評價崗位的工作水平、難易程度等情況，通過實現工作量為導向的激勵，充分調動行政人員積極性[5]，真正實現績效改革的全員覆蓋。

3.2 缺乏對職能科室和醫院領導的考核，績效考核有待進一步加強 從該醫院來看，由各職能部門牽頭制訂了相應的績效考核方案，對臨床、醫技科室進行績效考核，并按月將考核結果提交績效分配部門，直接與科室和個人績效掛鉤，也取得了一定的成效。但目前考核主要為醫院各職能科室就本部門負責的工作范圍考核檢查一線臨床和醫技科室，而各職能科室、中層管理者、院級領導的工作完成、考核執行情況等卻無相應的考核和監督，從而造成部分人員對績效考核的作用認識不足，部分人員考核執行力不足。因此，應制訂相應考核責任機制，設置醫院績效考核小組，在各職能部門對臨床、醫技科室考核的同時，明確各職能科室的考核責任，加強對職能科室和管理人員、醫院領導的考核，形成全面系統的績效考核體系，不斷增強醫院的績效管理水平[6]。

3.3 醫院一次分配還未完全以工作量和服務內容進行分配，醫院信息技術有待進一步完善 2009年新醫改方案提出，要積極探索激勵分配機制，實行以服務質量和崗位工作量為主的績效考核，使考核分配趨于科學化、合理化，有效調動醫務人員的積極性[7]。而目前該醫院在績效改革中，一次分配還是主要以各單元經濟收入為主要核算方式，還未完全以工作量和服務內容進行分配，主要原因是醫院信息系統建設還不完善，還不能對各工作崗位的工作內容和工作量進行系統的收集、整理和分析。由于醫院績效分配涉及的部門多，各崗位的工作內容、技術難度、工作強度、風險等各不相同，要實現快速、準確地收集各類信息，并在最短時間內對數據信息進行整理、分析，還需要醫院不斷完善信息系統[8]，對各項工作進行分類統計，結合醫療服務過程中人力、技術、時間、風險等因素對各項工作設置相應的分值，并根據醫院確定的績效獎金可分配總額設置每一分值的權重，以及醫院相關的績效考核得分和專項獎懲計算各單元的月度績效獎金總額，即：單元工作總分×分值單價×考核得分±專項獎懲。實現醫院信息部門全程參與到績效分配改革中來，最終實現數據的導入、采集，真正改變傳統的績效分配方式，充分調動人員積極性，不斷提高醫療服務質量。

3.4 過分強調衛生耗材控制，會限制醫院正常業務的發展 將衛生耗材納入科室績效核算和進行百元醫療收入衛生材料支出占比考核初衷是節約材料支出，降低醫院成本，提高資源利用率。實踐中，強調衛生耗材控制在降低醫院成本、減輕患者費用負擔方面有積極的作用，但是當過分強調衛生材料控制，指標制訂缺乏專業性和針對性時，就會出現為完成相應的考核指標而放棄部分衛生耗材較高的診療項目，同時受衛生材料價格影響，開展同樣的診療項目所產生的耗材支出額也會有差異。而在新技術、新項目的開展中，在開展初期，設備、衛生材料投入會大大增加，從而限制了醫院開展新技術、新項目積極性，影響醫院的長期發展。因此，在制訂相應的考核指標時，應充分依據各科室的業務范圍、特點、發展目標等，設置科學的考核標準，既要限制衛生耗材的不合理使用，也要確保科室開展相應的治療項目和學科發展。

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