Q開關1 064 nm Nd:YAG激光聯合氨甲環酸巴布劑治療黃褐斑的療效分析

楊洪秋，何國慧，鄧 映，劉 萍，杜 宇△

(1.西南醫科大學臨床醫學院，四川瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬中醫醫院醫學美容中心，四川瀘州 646000)

黃褐斑是一種常見的損容性疾病，與色素代謝障礙相關，多見于中青年女性。當前臨床治療方法主要有藥物、激光、強脈沖光、化學剝脫、中醫中藥等，但療效均不甚理想，治療后易復發[1]。有研究報道，Q開關1 064 nm摻釹釔鋁石榴子石(Nd:YAG)激光治療黃褐斑效果明顯且安全[2]，是目前臨床治療黃褐斑常用的方法之一，但激光治療術后易留下炎癥性色素沉著。氨甲環酸能夠抑制黑色素合成，不僅對治療黃褐斑有效，且能預防并減輕激光術后炎癥性色素沉著[3]。氨甲環酸巴布劑是一種高效經皮給藥制劑，這種特殊的結構能使很難透皮吸收的水溶性成分(氨甲環酸)高效滲透入皮膚，更好地發揮藥物作用[4]。因此，從理論上講Q開關1 064 nm Nd:YAG激光聯合氨甲環酸巴布劑治療黃褐斑，不僅能改善黃褐斑，而且可以減輕激光治療導致的炎癥性色素沉著。本研究采用Q開關1 064 nm Nd:YAG激光聯合氨甲環酸巴布劑治療黃褐斑取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2016年5月西南醫科大學附屬中醫醫院醫學美容中心門診就診的黃褐斑患者80例，均為女性，年齡26～55歲，病程6個月至15年；泛發型10例，蝶形型70例。納入標準：符合中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組制訂的黃褐斑臨床診斷及療效標準(2003年修訂稿)[5]；知情同意并簽署相關醫療文書，定期隨訪。排除標準：(1)光敏感、孕婦、合并有嚴重肝、腎及心血管等疾病；(2)近3個月內曾系統應用治療黃褐斑藥物；(3)6個月內使用過維A酸類藥物；(4)不能堅持完成整個療程或更換藥物及其他方法治療；(5)資料不全影響療效判斷的患者。按照隨機數字表法將80例黃褐斑患者分為對照組和治療組，每組40例。對照組：年齡30～55歲，平均(39.93± 6.44)歲；病程 6個月至15年，平均(4.91± 3.55)年。治療組：年齡26～55歲，平均(40.80± 7.27)歲；病程6個月至15年，平均(4.92± 3.59)年。兩組患者年齡、病程等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究通過本院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器及藥物 采用Focus Medical LLC公司生產的Q開關N d:YAG激光治療儀，波長1 064 nm，光斑直徑6～8 mm，頻率為5～10 Hz，能量為1.50～3.00 J/cm2。氨甲環酸巴布劑系上海一非醫藥科技有限公司生產(衛生許可證：衛妝準字12-XK-003，產品成分：氨甲環酸、3-O-乙基抗壞血酸醚等，產品規格：全臉型1片/袋，3袋/盒；臉頰型2片/袋，14袋/盒)。

1.2.2 治療方法 兩組患者均采用Q開關1 064 nm Nd:YAG激光治療儀進行治療，激光治療間隔時間為每兩周1次，共10次，療程共20周。每次激光治療前清潔面部、拍照存檔。囑患者閉雙眼并用眼罩保護眼睛，根據患者皮膚分型、皮損顏色及位置選擇適當治療參數，治療時激光手柄垂直，反復2～3次，終點反應為皮膚輕度紅斑(微紅)，觸摸皮溫38～40 ℃，術后均予冰敷至皮膚無灼熱感。治療組激光治療后于次日使用氨甲環酸巴布劑，臉頰型1次/天，全臉型2次/周，每次敷貼1～2 h，連續使用至激光治療療程結束后1周。兩組患者治療后均嚴格防曬和保濕，禁用局部漂白藥物及避孕藥。

1.2.3 療效評價 (1)皮損積分下降指數。積分下降指數=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分。總積分=面積評分+顏色評分。其中皮損面積評分：無皮損為0分，皮損面積小于2 cm2為1分，2～4 cm2為2分，>4 cm2為3分。顏色評分：正常皮膚膚色為0分，淡褐色為1分，褐色為2分，深褐色為3分。(2)肉眼觀察療效判定。基本治愈：肉眼視色斑面積消退大于90%、顏色基本消失；顯效：肉眼視色斑面積消退60%～90%、顏色明顯變淡；好轉：肉眼視色斑面積消退30%～<60%、顏色變淡；無效：肉眼視色斑面積消退小于30%，顏色變化不明顯。總有效率=(基本治愈例數+顯效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后皮損總積分及積分下降指數比較 與治療前比較，兩組患者皮損面積及顏色均有明顯改善，治療組與對照組組內治療前后總積分比較差異有統計學意義(t=21.96、18.19，P<0.01)；兩組患者積分下降指數比較，差異有統計學意義(t=2.27，P=0.03)，見表1。

表1 兩組患者治療前后總評分及下降指數 比較

a：P<0.01，與本組治療前比較；b：P<0.05，與對照組比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 與治療前比較，患者治療部位肌膚細膩緊致、光澤度增加，見圖1。治療結束后，治療組總有效率明顯高于對照組(χ2=5.23,P=0.02)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%),n=40]

a：P<0.05，與對照組比較

A、B：治療前；C、D：治療后

圖1 治療組典型黃褐斑患者治療前、后照片

2.3 兩組患者不良反應比較 在治療過程中，兩組患者均能耐受激光治療并堅持完成療程，治療組未出現不良反應；對照組2例患者出現激光術后面部皮膚輕微腫脹泛紅、伴灼熱感，2例患者輕微的色素沉著，予以對癥處理后緩解。所有患者均未出現皮膚水皰、出血、色素脫失等不良反應，治療組患者未出現對氨甲環酸巴布劑過敏現象。

2.4 隨訪 治療結束12周后隨訪，治療組出現1例(2.50%)復發，對照組出現8例(20.00%)復發，兩組比較差異有統計學意義(χ2=6.14，P=0.01)；患者復發均在原皮損部位，但皮損顏色較治療前淺淡。

3 討 論

黃褐斑是皮膚科常見的色素性皮膚病，病因及發病機制復雜，其形成主要與紫外線、體內激素水平異常相關，也與遺傳、皮膚屏障功能破壞、壓力、睡眠等有關[6]。組織病理顯示表皮、真皮均可見黑色素顆粒沉著。因其難治愈、易復發，給患者的心理造成嚴重負擔，也給皮膚科醫生帶來了巨大的挑戰[7]。

本研究采用Q開關1 064 nm Nd:YAG激光聯合氨甲環酸巴布劑治療黃褐斑取得良好的效果。利用選擇性光熱作用的原理，大光斑、低能量Q開關1 064 nm Nd:YAG激光治療黃褐斑療效肯定，不結痂、不影響工作和學習，得到患者和學者的認可[8-9]，但單純激光治療存在復發率高及炎癥性色素沉著的問題[10]，目前臨床上多采用聯合治療的方案。早在1979年日本學者就報道口服氨甲環酸有治療黃褐斑的作用[11]，其機制主要是通過抑制纖溶酶原-纖溶酶系統干擾黑色素細胞和角化細胞的相互作用，降低酪氨酸酶的活性，從而抑制黑色素細胞黑色素的合成。當前大量的臨床研究也證實了口服氨甲環酸治療黃褐斑安全、有效[12-13]，但患者長期使用口服制劑難免有胃腸反應、依從性減低等現象，外用制劑相對口服制劑便顯現出其優勢。氨甲環酸巴布劑采用日本尼普洛原研巴布劑專利技術[14]，在皮膚具有非常強的滲透能力，其高透皮吸收率使敷劑部位的皮膚組織短時間內蓄積高濃度氨甲環酸，從而達到淡化色斑、預防色素沉著的效果。此前，也有報道氨甲環酸巴布劑治療黃褐斑安全有效[15]，本研究也同樣證實了氨甲環酸經皮給藥制劑療效顯、使用方便、不良反應少，與激光聯合治療黃褐斑，能有效的預防色素沉著及復發。

本研究中治療組40例患者無l例出現色素沉著、氨甲環酸巴布劑過敏現象，隨訪僅1例出現復發，考慮與激光參數適中、氨甲環酸巴布劑外用溫和有效相關。對照組出現雖泛紅、色素沉著等不良反應，但均較輕微，且及時處理后緩解；其中8例復發患者，但復發部位皮膚顏色較治療前淺淡許多，總體療效仍較滿意。治療后幾乎所有患者肌膚更細膩緊致、光澤度增加，考慮與激光選擇性光熱作用于膠原纖維促進膠原再生和重排，起到嫩膚作用有關，也與患者激光術后嚴格保濕防曬相關。

綜上所述，作者認為Q開關1 064 nm Nd:YAG激光聯合氨甲環酸巴布劑，不僅能增加黃褐斑的療效、降低其復發率、有效預防激光術后炎癥性色素沉著，而且不良反應少、使用方便。本研究中，患者敷貼氨甲環酸巴布劑數量及時間未做嚴格統一。氨甲環酸巴布劑雖屬于一種透皮給藥技術，但仍屬于妝字號產品，其滲透表皮的藥動學機制未完全明確，有效成分濃度是否與以后研制的氨甲環酸經皮給藥制劑一致，目前未做相關研究。

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