PICC與VPA在腫瘤化療患者中應用效果的系統評價

呂 彥，衛寶玲，黃美玲，郭絲錦

(空軍軍醫大學西京醫院甲乳血管外科，西安 710032)

惡性腫瘤是對人類健康威脅最嚴重的一大類疾病，發病率和病死率仍呈上升趨勢?；熥鳛閻盒阅[瘤患者治療過程中的必備環節，在臨床上已經受到了醫護人員的廣泛重視。然而，惡性腫瘤患者常需要多個化療療程，化療藥物對外周血管刺激性大，靜脈炎發生率高，藥物外滲甚至導致局部組織壞死，嚴重影響患者的生活質量[1]。近年來中心靜脈輸液途徑逐漸開展并應用于靜脈治療[2]。植入式靜脈輸液港(venous port access，VPA)與經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters，PICC)是臨床化療常用的兩種中心靜脈置管技術。但有關PICC和VPA作為兩種靜脈通道用于化療患者的比較研究結果不一。因此，本研究從循證醫學角度對化療患者PICC與VPA的臨床應用效果進行系統評價，為臨床化療患者置管的選擇提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 通過第四軍醫大學圖書館文獻管理數據庫檢索中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫和Pubmed數據庫收集2008年10月至2016年12于PICC與VPA的研究資料。檢索關鍵詞設置為“外周靜脈穿刺中心靜脈置管”“植入式靜脈輸液港”“PICC”“腫瘤”“癌癥”“化療”。英文檢索詞為：“VAP”“IVAP(implantable venous port access)”“PICC”“cancer”“chemotherapy”等，在檢索過程中完善檢索策略，防止漏掉相關研究資料，其具體檢索策略見圖1。

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標準 納入標準：(1)原始文獻必須是包含PICC和VPA效果比較的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)、臨床對照試驗(clinical controlledtrial，CCT)或回顧性研究；(2)各文獻研究方法相似，分為PICC組和VPA組；(3)受試者為確診惡性腫瘤的成年患者且需要化療，同時沒有置管禁忌證；(4)研究結果需有1項及以上的觀察指標，包括一次性置管成功率、導管留置時間、并發癥及生活質量等。排除標準：(1)原始文獻評價指標判定標準不規范；(2)資料獲取不完全或不能獲取的研究等；(3)組間基線均衡性差或未進行組間均衡性比較；(4)原始研究未進行詳細記錄，無法用于Meta分析。

圖1 文獻篩選流程及結果

1.2.2 文獻資料提取 采用自制的資料提取表對符合納入標準的文獻提取相關信息并錄入數據庫，提取內容主要包括：(1)納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、地域、年齡、發表時間等；(2)VPA組和PICC組的納入病例數；(3)文獻研究終點。提取過程由兩名研究者獨立閱讀，按照納入與排除標準篩選出符合標準的研究，如果意見不統一時，征求第三方意見討論解決。納入研究的方法學質量評價采用Cochrane系統評價手冊中的評估工具進行評估。

1.3 統計學處理 采用Revman Manager 5.3軟件進行Meta分析。本Meta分析數據類型均為計數資料，故采用比值比(OR)為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.1)，同時結合I2定量判斷異質性的大小。P≥0.1，I2≤50%可認為多個同類研究具有同質性，可選用固定效應模型(FEM)；如果P<0.1，I2>50%但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型(REM)，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 納入文獻的基本特征 根據納入標準，最后納入63篇文獻[3-65]進行Meta分析共計11 296例患者，其中PICC組5 813例，VPA組5 483例。男5 717例，女5 579例；年齡0.3～80.0歲，平均(46.90±18.50)歲；乳腺癌3 745例，視網膜母細胞瘤42例，肺癌708例，血液惡性腫瘤882例，消化道惡性腫瘤458例，其他5 461例。所有文獻基線比較均差異無統計學意義(P>0.05)，其中30篇納入文獻調查了VPA與PICC一次性置管成功率的情況，16篇文獻分析了VAP、PICC患者導管留置時間大于或等于1年的并發癥發生率，11篇納入文獻調查了VPA與PICC的生活質量。

圖2 VPA與PICC一次性置管成功的Meta分析結果

2.2 納入研究的文獻質量評價 共納入63篇文獻進行Meta分析，其中有15篇為RCT研究，17篇為CCT研究，31篇為回顧性研究。18項RCT研究有13項未提及隨機方法，4項采用隨機數表法進行分組，1項選用分層隨機分組方法，借鑒Co-

圖3 VPA與PICC并發癥的Meta分析結果

chrane手冊評價標準，納入的研究研究質量等級多為B級，存在中等度偏倚風險。17項CCT研究基線可比性好，整體研究質量一般，6項研究質量等級為C級，偏倚風險較高。31篇回顧性研究整體研究質量較好，16項研究為A級，整體研究質量較高。所有納入的研究均未清楚描述分配隱藏方，無失訪、退出，整體研究質量一般。

2.3 VPA與PICC一次性置管成功的Meta分析結果 共有30篇納入文獻調查了VPA與PICC的置管情況，VPA組患者1 579例，PICC組患者1 901例。合并后結果顯示兩組一次性置管成功率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見圖2。根據實驗設計不同亞組分析顯示，回顧性研究分析結果，P=0.000 8，I2=52%，合并后結果顯示合并效應量OR=0.80，95%CI：0.56～1.13，P=0.20。RCT及CCT研究分析結果，P=0.02，I2=49%，合并后結果顯示合并效應量OR=1.15，95%CI：0.81～1.63，P=0.43。

2.4 VPA與PICC留置時間大于12個月的Meta分析結果 共有16篇納入文獻調查了VPA與PICC的留置時間大于12個月的情況，VPA組患者651例，PICC組患者713例。Meta分析結果提示，各項研究間有統計學異質性 (P=0.000 1，I2=66%)，故采用REM。PICC組留置時間大于12個月的例數明顯低于VPA組。合并后結果顯示合并效應有統計學意義，合并效應量OR=27.17，95%CI：18.08～40.83，P<0.05。根據實驗設計不同亞組分析顯示，RCT以及CCT研究分析結果，P<0.01，I2=77%，合并后結果顯示合并效應量OR=21.32，95%CI：12.87～35.32，P<0.01?；仡櫺匝芯糠治鼋Y果，P=0.29，I2=18%，合并后結果顯示合并效應量OR=39.23，95%CI：19.55～78.73，P<0.01。

2.5 VPA與PICC引發并發癥的Meta分析結果 共有60篇納入文獻調查了VPA與PICC的并發癥情況，VPA組患者5 255例，PICC組患者5 536例。Meta分析結果提示，PICC組并發癥發生率明顯高于VPA組，合并效應有統計學意義(圖3)。根據實驗設計不同亞組分析結果與上述結果一致，RCT及CCT研究分析結果，P=0.002，I2=48%，合并后結果顯示合并效應量OR=0.19，95%CI：0.16～0.22，P<0.01?；仡櫺匝芯糠治鼋Y果亦如此。

2.6 VPA與PICC患者生活質量的Meta分析結果 共有11篇納入文獻調查了VPA與PICC的生活質量，Meta分析結果顯示，各項研究間有統計學異質性(P=0.02，I2=53%)，故采用REM。VAP患者生活質量B級以上的發生率高于PICC患者(OR=8.53，95%CI：5.88～12.38，P<0.05)。不同類型研究亞組分析結果與上述結果一致。

2.7 發表性偏倚的分析 發表偏倚是影響Meta分析結果真實性的重要因素。本研究通過Revman 5.3，以各文獻的OR值為橫坐標，OR對數值的標準誤SE為縱坐標繪制漏斗圖，見圖4。

圖4 PICC與VPA系統評價的漏斗圖

3 討 論

VPA與PICC是近年臨床化療常用的兩種中心靜脈置管技術。雖然PICC是一條簡單、安全靜脈輸液的途徑，但應用過程中仍可能出現靜脈炎、血栓等并發癥，增加患者痛苦，影響治療效果。VPA是由注射座和硅膠導管組成，可植入皮下、長期留置體內的閉合靜脈輸液系統，可用于輸注各種藥物，完成補液和營養支持。近年來，VPA作為靜脈輸液新技術，主要用于惡性腫瘤患者化療或胃腸外營養支持治療等領域。鑒于國內單個研究的樣本量較小，結果的可信性受到一定程度的影響，本研究最終通過系統評價來證實 VAP技術相比較PICC的優越性及安全性。結果顯示，VPA留置時間更長，并發癥發生率更低，生活質量更高。PICC常規選擇肘部外周靜脈，穿刺部位呈開放狀態，且有一段導管暴露在體外，直接與外界相通，容易引起感染。穿刺點周圍容易的皮膚過敏、破損直接影響患者舒適度。與PICC相比，VPA所有部件均埋于皮下，可終身攜帶，留置時間較長；裝置無外露，可減少感染機會，有效緩解并發癥發生。除此之外，使用VPA不會限制患者生活，減少反復穿刺，帶管舒適度、滿意度較高、患者生活質量明顯提高。

然而，本系統評價也存在著一些局限性：(1)不同研究中操作者的靜脈穿刺技術參差不齊，從而會對影響最終結果；(2) 納入的國內研究較多，國外研究報道較少，或許會存在地域局限性；(3)納入的高質量研究較少，未詳細描述隨機、雙盲情況；(4)納入的研究均未給出退出或失訪數據，無法追蹤長期效果；(5)納入文獻樣本的癌癥類型不盡相同，存在一定混雜因素和偏倚。

現有的國內研究結果表明，VPA技術要優于PICC術，其在國外已成為長期靜脈留置的主流模式，是癌癥患者靜脈輸液更為理想的通路。VAP較PICC在延長導管留置時間，降低血栓、導管相關性感染發生率及改善腫瘤患者的生活質量方面具有優勢。從患者生活質量考慮，在條件允許情況下推薦將VPA作為患者長期治療的最佳輸液通道，值得臨床推廣應用。另外，在未來臨床實踐中，要關注VPA的科學護理，在臨床實際操作中應根據患者實際情況及遠期效果妥善選擇。

[1]SALGADO O J,URDANETA B,COLMENARES B,et al.Right versus left internal jugular vein catheterization for hemodialysis:complications and impact on ipsilateral access creation[J].Artificial Organs,2004,28(8):728-733.

[2]CHEUNG E,BAERLOCHER M O,ASCH M,et al.Venous access:a practical review for 2009[J].Can Fam Physician Med De Fam Can,2009,55(5):494-496.

[3]崔麗娜,薛萍,李閱,等.3種靜脈輸液途徑在乳腺癌化療中的應用[J].護理研究,2015,29(5):1875-1877.

[4]曾美欽,林朝春,石靈芳.3種深靜脈置管在乳腺癌化療中的應用效果觀察[J].當代護士(學術版),2015(11):119-121.

[5]張菡,宗慧霞,唐小宏.IVAP與PICC在視網膜母細胞瘤患兒化療中的應用比較[J].當代護士(?？瓢?,2013(4):5-7.

[6]王娜,董巖,張斌,等.IVPA與PICC在乳腺癌患者中的應用比較[J].醫學與哲學(B),2016,37(7):36-38.

[7]楊艷,黃玉潔,郁紅菊,等.PICC和VPA臨床應用比較[J].東南國防醫藥,2013,15(4):405-406.

[8]鄧宏武,周征宇,梁英,等.PICC與CVPAS兩種深靜脈置管術在乳腺癌患者中的應用比較[J].武警醫學,2012,23(10):897-898.

[9]倪霞,張天華.PICC與VPA兩種深靜脈置管術在肺癌患者中的應用比較[J].浙江實用醫學,2011,16(3):232-233.

[10]李娟,王惠,葉海瑛.PICC與VPA在白血病化療患者中的應用比較及護理要點[J].中西醫結合護理(中英文),2016,2(8):39-41.

[11]馬新娟,張艷華,鄭衛紅.PICC與VPA在白血病患者中的應用比較[J].護士進修雜志,2008,23(19):1807-1808.

[12]尹悅.PICC與VPA在肺癌患者化療中的應用比較[J].江蘇醫藥,2014,40(3):369-371.

[13]林琳.PICC與VPA在乳腺癌患者化療中的應用比較[J].臨床醫學工程,2011,18(10):1607-1608.

[14]劉芳,杜蕾.PICC與輸液港置管后血栓發生率研究[J].航空航天醫學雜志,2016,27(10):1308-1309.

[15]尹璐,王群.VPA與PICC在年輕宮頸癌病人化療中應用效果的對比分析[J].護理研究,2015,29(12):4567-4569.

[16]杜琳,項麗娟,韓勤.白血病病兒化療中不同靜脈置管方式的療效與安全性[J].齊魯醫學雜志,2015,30(1):19-20，23.

[17]曾云菲,羅丹丹.比較PICC與植入式靜脈輸液港在白血病患者長期化療中的應用評價[J].吉林醫學,2014,35(23):5277.

[18]姜瑋.不同靜脈輸液方式在血液惡性腫瘤患者中的應用及護理[J].山西醫藥雜志,2014,43(13):1605-1607.

[19]于瑞,陳利芬,唐鵬琳,等.不同中心靜脈輸液途徑對乳腺癌患者置管并發癥發生的影響[J].現代臨床護理,2014,13(8):40-43.

[20]莊雅娟,解寶泉,劉晨,等.肺癌化療患者應用植入式靜脈輸液港與PICC的效果比較[J].中國醫院藥學雜志,2016,36(9):22-24.

[21]解寶泉,吳春濤.肺癌患者VPA與PICC應用過程中并發癥的研究[J].臨床肺科雜志,2016,21(12):2315-2317.

[22]唐鵬琳,陳利芬,成守珍,等.化療患者應用PICC與植入式靜脈輸液港的比較[J].中國護理管理,2014,14(4):420-422.

[23]楊新雅,蔡萍,蔡東焱.經外周靜脈穿刺中心靜脈置管與植入式靜脈輸液港在肺癌患者化療中的應用效果比較[J].中西醫結合護理(中英文),2015,1(1):82-84，87.

[24]張勝紅.兩種深靜脈置管術在乳腺癌化療患者中的對比研究[J].廣東職業技術教育與研究,2012(5):157-158.

[25]阮育鳳,甘建輝,史金麟.兩種深靜脈置管術在乳腺癌患者中的應用及護理[J].河北醫藥,2015,37(20):3196-3198.

[26]胡琳琳,鐘云萍,黃琦,等.兩種置管方式在乳腺癌治療中的效果觀察[J].護士進修雜志,2016,31(10):935-937.

[27]王虹,劉曉娟,冷育清,等.年輕乳腺癌化療患者應用植入式靜脈輸液港的臨床觀察及護理對策[J].海南醫學,2015,26(21):3274-3276.

[28]張麗娟,辛明珠,張慧珍,等.乳腺癌病人留置PICC與VPA化療的臨床效果比較[J].護理研究,2013,27(6):1845-1846.

[29]李淑琴,周軍,畢鐵強,等.乳腺癌患者應用植入式輸液港與PICC的價值對比研究[J].中國繼續醫學教育,2016,8(21):247-249.

[30]嚴梅,劉莉娟,王雪芹.三種中心靜脈導管應用于乳腺癌化療中的并發癥觀察分析[J].護士進修雜志,2016,31(19):1805-1807.

[31]鄭明康,陳輝.外周靜脈置入中心靜脈導管與植入式靜脈輸液港在乳腺癌化療中的應用[J].中國醫藥導報,2014,11(29):47-50，54.

[32]左瓊,鄔祖霞,王興兵.完全性植入靜脈輸液港與PICC在血液科護理的中、短期隨訪分析[J].安徽醫藥,2015,19(10):2035-2036.

[33]畢鐵強,周軍,汪瑞,等.完全植入式靜脈輸液港與經外周靜脈穿刺中心靜脈置管在乳腺癌患者化療中的應用效果比較[J/CD].中華乳腺病雜志(電子版),2014,8(2):103-108.

[34]高聰穎,厲小小,陳員娥.消化道惡性腫瘤患者輸液港與PICC置管效果比較研究[J].護理學雜志,2014,29(8):10-13.

[35]何越,孫艷萍,李寧,等.血液惡性腫瘤患者應用PICC與植入式靜脈輸液港的效果比較[J].中華護理雜志,2012,47(11):1001-1003.

[36]胡陶,謝堅,趙鳳華,等.血液腫瘤患兒外周靜脈置入中心靜脈導管術的應用效果評估[J].中國婦幼健康研究,2016,27(S2):236-237.

[37]楊雅麗,王海晶.優質護理前提下乳腺癌患者留置經外周靜脈置入中心靜脈導管與植入式靜脈輸液港化療的效果比較[J].社區醫學雜志,2015,13(17):73-74.

[38]鄭國倫,傅志明,張運平,等.植入式靜脈輸液港的臨床應用[J].中國醫藥科學,2015,5(9):208-210.

[39]夏愛萍,朱鳳林,居燕.植入式靜脈輸液港和外周靜脈穿刺中心靜脈置管在高齡腫瘤患者中的應用[J].護理實踐與研究,2015,12(5):126-127.

[40]鄭雪貞.植入式靜脈輸液港與PICC導管在白血病化療中的應用比較[J].福建醫藥雜志,2011,33(4):175-176.

[41]駱春林.植入式靜脈輸液港與PICC導管在惡性腫瘤患者化療中的效果比較[J].西南軍醫,2015,17(3):335-337.

[42]趙潔.植入式靜脈輸液港與PICC導管在化療患者中的應用效果比較[J].齊魯護理雜志,2013,19(24):126-127.

[43]陳小林,區詠儀,梁瑞娟.植入式靜脈輸液港與PICC在乳腺癌化療中的應用比較[J].北方藥學,2013,10(10):104-105.

[44]趙雪梅,張海燕.植入式靜脈輸液港與超聲引導下改良賽丁格技術經外周靜脈穿刺中心靜脈置管在腫瘤患者中的應用體會[J].安徽醫學,2015,36(7):906-907.

[45]連麗虹,黃劍施,余妙清.植入式靜脈輸液港與經外周靜脈穿刺中心靜脈置管在老年住院患者中的應用[J].臨床醫學工程,2016,23(10):1409-1410.

[46]陳素香,梁芳,黃雪珠.植入式靜脈輸液港與經外周靜脈穿刺中心靜脈置管在高齡患者的應用[J].中國全科醫學,2014,17(3):331-333.

[47]黃翠紅,陳秀梅,黃翠娟,等.植入式靜脈輸液港與經外周中心靜脈置管在化療患者中的應用效果比較[J].廣東醫學,2016,37(3):472-473.

[48]張曉玲,許英娜,汪丹,等.植入式靜脈輸液港與外周靜脈穿刺中心靜脈置管在腫瘤化療中的臨床應用[J].中國醫藥導報,2015,12(17):136-139.

[49]陳國平,范平明,夏立平,等.植入式靜脈輸液港在老年患者化療中的安全性與依從性[J].中國老年學雜志,2016,36(8):1965-1966.

[50]李艷紅.植入式靜脈輸液港在乳腺癌輔助化療中的應用[J].醫療裝備,2015,28(10):95-96.

[51]溫杏花,葉祝芹,林文,等.植入式靜脈輸液港在腫瘤輔助治療中的應用[J].現代醫院,2015,15(2):79-81.

[52]葉祝芹,溫杏花,廖觀蘭.植入式靜脈輸液港在腫瘤化療患者中的應用及護理[J].齊魯護理雜志,2015,21(23):83-84.

[53]鄒靜荷,嚴小紅,梁素嵐.植入式靜脈輸液港在腫瘤化療患者中的并發癥原因分析及護理[J].護士進修雜志,2013,28(14):1329-1330.

[54]江映霞,李春梅,黃慧敏.植入式靜脈輸液港在腫瘤化療患者中的應用[J].護理實踐與研究,2015,12(10):108-109.

[55]張海萍.植入式靜脈輸液港在腫瘤化療患者中的應用[J].齊魯護理雜志,2016,22(1):84-85.

[56]陳紅梅,曹淑芬.植入式輸液港和PICC在乳腺癌患者中的臨床應用研究[J].臨床護理雜志,2015,14(1):72-74.

[57]周小蕓,方勇,趙林芳,等.植入式輸液港與PICC管在惡性腫瘤治療中的應用比較[J].全科醫學臨床與教育,2013,11(2):180-182.

[58]魏曉琳,邢鵬,李麗莉.植入式輸液港與PICC在乳腺癌化療中的應用的比較[J].中國醫科大學學報,2015,44(5):476-477.

[59]趙許亞,黃宇,汪玲.植入式中心靜脈輸液港與經外周靜脈中心靜脈置管在惡性腫瘤患者中應用的對比觀察[J].中國實用醫藥,2014,9(34):217-218.

[60]張學強.植入式中心靜脈輸液港與經外周靜脈中心靜脈置管在惡性腫瘤患者中應用的對比研究[J].疑難病雜志,2009,8(9):553-554.

[61]邵琴,趙佳,何建紅,等.腫瘤化療患者VAP和PICC應用比較[J].大家健康(學術版),2016,10(12):92-94.

[62]PATEL G S,JAIN K,KUMAR R,et al.Comparison of peripherally inserted central venous catheters (PICC) versus subcutaneously implanted port-chamber catheters by complication and cost for patients receiving chemotherapy for non-haematological malignancies[J].Support Care Cancer,2014,22(1):121-128.

[63]COADY K,ALI M,SIDLOFF D,et al.A comparison of infections and complications in central venous catheters in adults with solid tumours[J].J Vasc Access,2015,16(1):38-41.

[64]KIM H J,YUN J,KIM H J,et al.Safety and effectiveness of central venous catheterization in patients with cancer:prospective observational study[J].J Korean Med Sci,2010,25(12):1748-1753.

[65]BRATTON J,JOHNSTONE P A,MCMULLEN K P.Outpatient management of vascular access devices in children receiving radiotherapy:complications and morbidity[J].Pediatr Blood Cancer,2014,61(3):499-501.