關(guān)節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板固定取掌長肌腱韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

許玉林，卓乃強(qiáng)，毛海酈

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川瀘州 646000)

肩鎖關(guān)節(jié)屬微動(dòng)關(guān)節(jié)，主要有前后、上下平移及旋轉(zhuǎn) 3 種基本運(yùn)動(dòng)形式，在生理功能上屬于上肢運(yùn)動(dòng)的支點(diǎn)，是力的傳遞關(guān)節(jié)，其損傷將影響和限制肩關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)，尤其是外展和上舉。其穩(wěn)定性的維持主要依靠周圍韌帶靜力穩(wěn)定和肌肉動(dòng)力穩(wěn)定。肩鎖關(guān)節(jié)損傷是臨床上較為常見的肩部損傷，約占肩部損傷的12%[1]，而肩鎖關(guān)節(jié)脫位占全身關(guān)節(jié)脫位的4.40%～5.89%[2]。Allman分型將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為3型，Ⅰ、Ⅱ型因損傷相對較輕，保守治療即可獲得滿意的療效，針對Allman Ⅲ型脫位，因肩鎖及喙鎖韌帶斷裂，關(guān)節(jié)完全脫位，常常需要手術(shù)治療促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本院于2013年1月至2015年3月采用關(guān)節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板固定取掌長肌腱重建喙鎖韌帶治療18例Allman Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月至2015年3月采用關(guān)節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板固定取掌長肌腱重建喙鎖韌帶治療的Allman Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者18例，均為急性(受傷時(shí)間小于或等于3周)閉合性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，排除合并鎖骨、肩胛骨骨折及骨質(zhì)疏松。其中男10例，女8例，年齡22～50歲；左側(cè)8例，右側(cè)10例。受傷原因：車禍傷6例，摔傷6例，重物砸傷5例，提重物牽拉傷1例。手術(shù)時(shí)間為傷后2～7 d，平均4.22 d。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床查體患肩腫脹、較健側(cè)凸起，按壓痛，肩鎖關(guān)節(jié)按之凹陷，鎖骨遠(yuǎn)端浮動(dòng)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線檢查雙側(cè)對比，肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前與患者及家屬溝通，知情同意后簽署手術(shù)同意書安排手術(shù)。全身麻醉下沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾。定位鎖骨遠(yuǎn)端上及喙突根部，各開一小切口，建立關(guān)節(jié)鏡入路通道，關(guān)節(jié)鏡下顯露鎖骨、喙突根部及中份，探查并清理肩鎖關(guān)節(jié)囊，于鎖骨遠(yuǎn)端上方向內(nèi)延伸切口長4.0 cm，剝離顯露鎖骨遠(yuǎn)端，按壓復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，克氏針固定，透視確認(rèn)復(fù)位良好。距鎖骨遠(yuǎn)端3.0 cm處中央2.0 mm克氏針向下鉆孔，定位器輔助下經(jīng)喙突至根部，再用4.5 mm空心鉆擴(kuò)大骨隧道，測深后匹配長度植入Endobutton紐扣鋼板，第1個(gè)鋼板置于喙突根部，袢依次穿過喙突、鎖骨骨道，另選取1塊Endobutton鋼板置于鎖骨上方，收緊袢環(huán)，懸吊固定。自患側(cè)腕橫紋處作小的橫切口顯露掌長肌，每隔3.0～4.0 cm切一小口，分段將其拉出，于掌長肌腱與肌腹交界處切斷近端，止血縫合各切口，修剪肌腱后，圍繞鎖骨肩峰端及喙突轉(zhuǎn)角處，編織縫合固定。拔除固定克氏針，檢查肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性佳，透視確認(rèn)關(guān)節(jié)復(fù)位。沖洗傷口，清點(diǎn)器械及紗布無誤后，徹底止血，逐層縫合，留置橡皮引流條1根，無菌敷料包扎，中立位固定患肢。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后24 h拔除引流條，口服塞來昔布止痛(每次200 mg，每天2次)至患者自覺休息位時(shí)無痛感，術(shù)后第2天拍攝肩關(guān)節(jié)X線片評(píng)估關(guān)節(jié)復(fù)位效果，第3天行疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分。患肩以外展支具固定4 周，3 d 后按時(shí)拆除支具行肩被動(dòng)“鐘擺”樣及“畫圈”樣鍛煉，避免大幅度外展及上舉。4周后取除支具并開始主動(dòng)肩外展及“爬墻”上舉鍛煉；6周后逐漸持重。1、2、3、6、9、12個(gè)月門診隨訪復(fù)查雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片，12個(gè)月后電話隨訪或門診隨訪評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)疼痛及功能情況。隨訪末期行Karlsson療效評(píng)分，評(píng)價(jià)患者療效滿意度。

2 結(jié) 果

18例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～25個(gè)月，平均17.72個(gè)月，術(shù)后傷口Ⅰ期甲級(jí)愈合，無感染、神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后X線片證實(shí)肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位良好。手術(shù)后VAS評(píng)分為(0.56±0.62)分，較術(shù)前VAS評(píng)分(2.44±1.20)分明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.945,P<0.01)；隨訪期間1例患者因不遵醫(yī)囑于術(shù)后1個(gè)月時(shí)提重物導(dǎo)致脫位復(fù)發(fā)，采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定；隨訪末期Karlsson療效評(píng)分優(yōu)12例，良5例，差1例，優(yōu)良率94.44%(17/18)；患者滿意率為88.89%(16/18)。典型病例手術(shù)前后X線片，見圖1。

A:術(shù)前；B:術(shù)后

圖1 典型病例手術(shù)前后X線圖像

3 討 論

Allman Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位保守治療易遺留畸形，且固定時(shí)間長，既往常采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，固定材料有克氏針、克氏針張力帶、Knowles針[3]、縫合錨等，由于這些內(nèi)置物存在穩(wěn)定性不足、固定強(qiáng)度不夠、并發(fā)癥多等缺陷，臨床使用后患者滿意度較差[4]，逐漸被淘汰。鎖骨鉤鋼板利用杠桿原理間接復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，復(fù)位強(qiáng)大，手術(shù)方式簡單，且能夠處理合并有鎖骨骨折的肩鎖關(guān)節(jié)脫位等諸多優(yōu)勢而得到廣大學(xué)者的推崇，臨床效果較好[5-8]。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者均出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，其并發(fā)癥率達(dá) 25.5%[9]，主要并發(fā)癥有：(1)肩關(guān)節(jié)外展時(shí)引起撞擊，疼痛，限制外展功能；(2)肩峰切割；(3)應(yīng)力性骨折；(4)鋼板取出后，瘢痕愈合的喙鎖韌帶無法提供原有強(qiáng)度，脫位復(fù)發(fā)率高；(5)僅在垂直方向固定，過大的活動(dòng)后存在脫鉤風(fēng)險(xiǎn)，且二次取出固定物加重了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，微創(chuàng)治療成為趨勢，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、功能佳等傳統(tǒng)治療方法不具備的優(yōu)勢。關(guān)節(jié)鏡下治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是安全有效的微創(chuàng)方式[10]，通過關(guān)節(jié)鏡可對肩鎖關(guān)節(jié)周圍組織及盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行探查，明確損傷情況，清理關(guān)節(jié)囊內(nèi)纖維組織，減少瘢痕形成[11-12]。Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，通過微鋼板阻擋，袢環(huán)重建喙鎖韌帶錐狀部，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖位置并提供穩(wěn)定性。BEITZEL等[13]研究發(fā)現(xiàn)，采用2塊Endobutton 重建喙鎖韌帶，其強(qiáng)度超過喙鎖韌帶40%。國內(nèi)外大量學(xué)者臨床應(yīng)用Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)位效果良好[14-16]。作者總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)在于：(1)創(chuàng)傷小，具有較好的生物兼容性無需二次取出；(2)符合肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)機(jī)制，喙鎖間固定牢靠；(3)固定時(shí)不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面從而降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是由于骨道鉆孔，釘孔周圍局部骨強(qiáng)度降低，存在并發(fā)鎖骨骨折[17]及喙突骨折風(fēng)險(xiǎn)。

本文手術(shù)方式在帶袢鋼板固定前提下取自體掌長肌腱重建喙鎖韌帶斜方部，彌補(bǔ)Endobutton鋼板單一重建錐狀韌帶的不足，肩鎖關(guān)節(jié)脫位固定后，損傷斷裂的肌腱以瘢痕形式愈合，其強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于原本肌腱，移植肌腱和骨組織完全愈合后更符合喙鎖韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，增加穩(wěn)定性的同時(shí)，分散了單一固定方式的張力負(fù)荷，以降低固定失敗風(fēng)險(xiǎn)。掌長肌腱移植重建喙鎖韌帶本身也是較為成熟的手術(shù)方式[18-19]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板固定取掌長肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位技術(shù)符合微創(chuàng)理念，又能滿足肩鎖關(guān)節(jié)足夠穩(wěn)定性，雖然在手術(shù)時(shí)間上較傳統(tǒng)術(shù)式有一定劣勢，但術(shù)后良好的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)定會(huì)讓患者獲益，值得推廣。

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