一期前后聯合入路與側前方入路治療腰椎結核的臨床療效分析

廖仁可，吳 波，牟加森，吳小平

(四川省達州市宣漢縣人民醫院骨科 636150)

脊柱是結核的好發部位，脊柱結核主要癥狀為低熱、乏力、腰背痛，嚴重者引起骨質破壞導致神經壓迫癥狀甚至截癱。脊柱結核椎體破壞嚴重的患者除規律抗結核治療外往往還需要通過手術植骨及置入內固定等方法重建脊柱穩定性。目前脊柱結核的手術入路主要有3種：(1)一期前路手術清除病灶并植骨融合[1-2]；(2)一期后路清除病灶并植骨融合[3-4]；(3)前后聯合入路手術，即后路固定+前路病灶清除。但對于何種手術入路為最佳入路尚有爭議[5-6]，本院自2010年開始將傳統的前后路聯合手術中的椎弓根釘固定方式改為經皮椎弓根固定用于治療腰椎結核，但未進行系統的療效分析。本研究對以往采用經皮后路固定+前路病灶清除手術與單純前路病灶清除內固定術治療的腰椎結核患者進行了臨床療效比較，期望為臨床治療腰椎結核手術方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2015年8月本院收治的需采用手術治療的腰椎結核患者87例，患者術前均常規行異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四聯抗結核藥物規律治療4周，并常規行各項實驗室檢驗，包括紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、痰抗酸染色和結核抗體檢驗。術前積極給予患者營養支持治療，排除手術禁忌后給予手術治療。納入標準：(1)患者腰背痛，伴有明顯的神經壓迫癥狀，伴或不伴有下肢不全癱或全癱，近期有體質量減輕、午后低熱及乏力等結核中毒癥狀；(2)實驗室檢驗結果證實結核抗體陽性；(3)影像學檢查顯示不超過兩個相鄰節段的椎體受累，伴有椎旁膿腫形成?？梢娮甸g隙狹窄、死骨形成等結核感染征象。排除標準：(1)3個或3個以上節段受累，或存在跳躍性節段受累；或有遠處流注膿腫；(2)胸片顯示開放性肺結核或粟粒性肺結核；(3)金黃色葡萄球菌等其他細菌或真菌導致的感染；(4)既往有腰椎骨折、手術病史，或合并腫瘤等。按照患者的手術方案將87例患者分為A組(一期后路經皮椎弓根螺釘固定聯合側前方入路病灶清除植骨融合術)和B組(單純側前方入路病灶清除植骨融合內固定術)。A組(n=41)：男19例，女22例；年齡14～63歲，平均(39.72±13.13)歲；其中L1～2節段3例，L2～3節段5例，L3～4節段8例，L4～5節段9例，L5～S1節段9例，L2～4節段3例，L3～5節段4例；術前脊髓損傷程度按Frankel分級C級7例，D級19例，E級15例。B組(n=46)：男24例，女22例；年齡16～61歲，平均(37.42±12.33)歲。L1～2節段2例，L2～3節段5例，L3～4節段11例，L4～5節段11例，L5～S1節段8例，L2～4節段4例，L3～5節段5例；脊髓損傷程度按Frankel分級C級9例，D級21例，E級16例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 A組：采用一期后路經皮椎弓根螺釘固定聯合側前方入路病灶清除植骨融合術，全麻成功后，患者先取俯臥位，在C形臂X線機透視下定位病椎及椎弓根，透視下將穿刺導針穿入椎弓根，然后經皮植入椎弓根螺釘，放置縱向連接桿，牢固固定，縫合切口?；颊咦儞Q為右側臥位，經腹膜外入路顯露病椎，充分清除膿液、結核肉芽組織，刮除死骨及壞死椎間盤，修整出合適的植骨床，充分沖洗后，取合適大小的髂骨塊植于病椎植骨床位置，沖洗止血后，病灶處給予鏈霉素2.0 g局部化療。常規放置引流管，逐層縫合切口。B組：采用單純側前方入路病灶清除植骨融合內固定術，全麻成功后，患者取右側臥位，C形臂X線機透視下確認病椎，經腹膜后入路顯露病椎，充分清理病灶，修整出合適大小的植骨床，充分沖洗后，取合適大小的髂骨塊植于病椎植骨床位置，并在C形臂X線機透視下植入內固定裝置，沖洗止血后，病灶處給予鏈霉素2.0 g局部化療。常規放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.2 術后處理 術后常規應用抗生素48～72 h，術后3～5 d根據引流量情況拔除引流管。術后5～7 d可在支具保護下逐漸下床活動。兩組患者術后均常規給予抗結核藥物治療18個月(足量、規律、聯合用藥)。所有化驗指標每個月復查1次，復查內容包括ESR、CRP、結核抗體、血常規、肝腎功。每3個月進行1次影像學檢查，主要為腰椎X線檢查，必要時復查腰椎CT。

1.2.3 觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發癥，觀察患者術前及術后2周、18個月患者ESR、CRP、植骨愈合時間、Oswestry 功能障礙指數(ODI評分)、Frankel分級和局部后凸角(Cobb角)變化情況。

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較 A組手術時間、術中出血量多于B組(P<0.05)；但兩組患者總住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術時間及術中出血量等比較

a：P<0.05，與B組比較

表2 兩組患者手術前后及末次隨訪時ESR、CRP水平比較

a：P<0.05，與術前比較

表3 兩組患者手術前后及末次隨訪時ODI評分、Cobb角及植骨愈合時間比較

a：P<0.05，與術前比較；b：P<0.05，與B組比較

表4 兩組患者手術前后及末次隨訪Frankel分級比較[n(%)]

a：P<0.05，與手術前比較；b：P<0.05，與手術后比較

A：A組；B：B組

圖1 兩組典型患者術后X線片

2.2 兩組患者手術前后及末次隨訪時CRP、ESR水平比較 與手術前比較，兩組患者術后及末次隨訪時CRP、ESR水平均明顯降低(P<0.05)；兩組患者間在各時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者手術前后及末次隨訪時ODI評分、Cobb角和植骨愈合時間比較 兩組患者隨訪12～34個月，平均(20.30±3.70)個月。87例患者切口均甲級愈合，未發生切口感染現象，未見竇道形成。術后患者均骨性融合，A組在植骨愈合時間上優于B組(P<0.05)，局部無復發；兩組患者術后及末次隨訪ODI評分、Cobb角較術前均明顯改善(P<0.05)，兩組患組間在各時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。A、B組典型病例術后X線片，見圖1。

2.4 兩組患者術后及末次隨訪Frankl分級比較 與術前比較，兩組患者術后及末次隨訪Frankl分級均有不同程度改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

3 討 論

脊柱是骨結核的好發部位，可引起低熱、腰背痛、病理性骨折、神經壓迫等癥狀，脊柱不穩及脊髓壓迫癥狀者多需手術治療。手術治療原則是清除結核病灶，解除脊髓和神經根壓迫，矯正或防止脊柱畸形發展，重建脊柱穩定性。目前手術入路可分為前路手術，后路手術及前后路聯合手術。一期后路清除手術雖然手術時間短、出血少，同時能取得較好的穩定效果[7]，但存在清除病灶不徹底，容易損傷后路穩定性及手術可導致病灶延及后柱結構等問題，本研究暫不討論。

本研究中前路手術術后及末次隨訪時患者ESR、CRP、ODI評分、Frankel分級及Cobb角均較術前得到明顯改善，從而證實前路手術可對結核病灶進行直接徹底的清除，通過椎間植骨融合恢復椎體高度并重建腰椎穩定性[8-9]。此外，前路手術還可避免損傷后柱、腰髓及相應神經根[10]。這與HASSAN 等[8]報道的結果相似。但前入路手術剝離軟組織較廣，手術創傷大，術中易損傷血管及神經，造成腹膜破裂及腹腔臟器損傷[11]，且前入路行單純椎間植骨融合不足以改善脊柱不穩的狀態，易導致植骨塊吸收或脫落，甚至加重后凸畸形[12]。若多個椎體受累伴后凸畸形嚴重時前入路手術內固定不牢固，易造成內固定松動、斷裂，只能行短節段固定，從而導致后凸畸形矯正不佳等[1]。而且前入路內固定螺釘易與結核病灶接觸，從而導致病灶清除不徹底，術后易復發[13]。

本研究中前后聯合入路手術患者術后及末次隨訪時ESR、CRP、ODI評分、Frankel分級及Cobb角也較術前均得到明顯改善，且與單純前路手術患者結果比較差異無統計學意義(P>0.05)，但植骨愈合時間明顯縮水(P<0.05)。前后聯合入路手術既能有效維持脊柱穩定性又能徹底清除腰椎結核病灶、充分減壓椎管及矯正腰椎畸形，避免了前入路手術植骨內固定產生的內固定松動、斷裂、矯形丟失等[14]。但是傳統的一期后路椎弓根螺釘固定方式手術創傷大，延長了手術時間從而增加了手術風險，且增加了術中出血量及醫療費用。而本文中改進后路固定方式采用經皮椎弓根螺釘固定，較傳統后路固定手術創傷小、出血少[15]，同時避免了內置椎弓根螺釘直接進入病灶區，減少了由于感染導致的內固定失敗及感染擴散。此外，經皮椎弓根螺釘置釘技術還避免了手術對后方韌帶復合體結構的破壞，有利于矯正脊柱畸形的同時維持脊柱的穩定性，術后恢復塊，并發癥少[16]。

綜上所述，一期后路經皮椎弓根螺釘固定聯合側前方入路手術與單純前方入路手術治療腰椎結核具有同等療效，且具有創傷小、固定牢固、骨性愈合早等優點。為腰椎結核的手術治療拓展了可行性及應用性，具有一定的臨床應用價值。

[1]JIN D,QU D,CHEN J,et al.One-stage anterior interbody autografting and instrumentation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis[J].Eur Spine J,2004,38(2):114-121.

[2]POINTILLARE V,AURORER N,GANGNET N,et al.Anterior approach to the cervicothoracic junction without sternotomy:A report of 37 cases[J].Spine,2008,32(25):2875-2879.

[3]GüVEN O,KUMANO K,YAL?IN S,et al.A single stage posterior approach and rigid fixation for preventing kyphosis in the treatment of spinal tuberculosis[J].Spine,1994,19(9):1039-1043.

[4]KIM D J,YUN Y H,MOON S H,et al.Posterior instrumentation using compressive laminar hooks and anterior interbody arthrodesis for the treatment of tuberculosis of the lower lumbar spine[J].Spine,2004,29(13):275-279.

[5]ERTURER E,TEZER M,AYDOGAN M,et al.The results of simultaneous posterior-anterior-posterior surgery in multilevel tuberculosis spondylitis associated with severe kyphosis[J].Eur Spine J,2010,19(12):2209-2215.

[6]HIRAKAWA A,MIYAMOTO K,OHNO Y,et al.Two-stage(posterior and anterior) surgical treatment of spinal osteomyelitis due to atypical mycobacteria and associated thoracolumbar kyphoscoliosis in a nonimmunocompromised patient[J].Spine,2008,33(7):221-224.

[7]史相欽,馬虎,孫彥鵬,等.一期后路病灶清除植骨融合內固定治療胸腰椎結核的臨床療效[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(19):4709-4711.

[8]HASSAN K,ELMORSHIDY E.Anterior versus posterior approach in surgical treatment of tuberculous spondylodiscitis of thoracic and lumbar spine[J].Eur Spine J,2016,25(4):1056-1063.

[9]趙耘,劉立岷,鄭萬平.前路經病椎短節段有限固定融合治療胸腰椎結核的近期臨床療效觀察[J].重慶醫學,2015,44(26):3658-3660.

[10]LUK K D.Commentary:Instrumentation in the treatment of spinal tuberculosis,anterior or posterior?[J].Spine J Official J North Am Spine Soci,2011,11(8):734-736.

[11]GARG B,KANDWAL P,NAGARAJA U B,et al.Anterior versus posterior procedure for surgical treatment of thoracolumbar tuberculosis:A retrospective analysis[J].Indian J Orthop,2012,46(2):165-170.

[12]瞿東濱,金大地,陳建庭,等.脊柱結核的一期手術治療[J].中華醫學雜志,2003,83(2):110-113.

[13]崔旭,馬遠征,陳興,等.脊柱結核前后路不同術式的選擇及其療效[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(10):807-812.

[14]LIU P,SUN M,LI S,et al.A retrospective controlled study of three different operative approaches for the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis:Three years of follow-up[J].Clin Neurol Neurosurg,2015,128(1):25-34.

[15]陸曉生,趙勁民,彭昊,等.五種不同的手術方式治療胸腰椎結核的比較研究[J].脊柱外科雜志,2013,11(2):86-91.

[16]GARG N,VOHRA R.Minimally invasive surgical approaches in the management of tuberculosis of the thoracic and lumbar spine[J].Clin Orthop Relat Res,2015,473(5):1855-1867.