非氣管插管保留自主呼吸麻醉下單孔胸腔鏡技術的臨床應用

史經偉，楊如松，邵 豐，孫 楊，江 山

(1.東南大學醫學院，南京 210029；2.東南大學醫學院附屬南京胸科醫院胸外科，南京 210029；3.東南大學醫學院附屬南京胸科醫院麻醉科，南京 210029)

電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)已逐漸成為胸外科手術的主流術式，尤其是其較于傳統開胸手術，在微創理念方面的貫徹，愈發得到廣泛的認可[1-2]。而近年來單孔胸腔鏡技術的發展，進一步減輕了患者的創傷和痛苦[3-4]。氣管插管全身麻醉技術在胸腔鏡手術中的常規應用可保障手術安全性，但氣管插管存在的一些并發癥也隨之而來，如何發展“整體微創”技術，更大程度地讓患者受益已成為當今微創胸外科領域的研究熱點，非氣管插管保留自主呼吸麻醉下單孔胸腔鏡技術應運而生[5]，本研究旨在探討非氣管插管保留自主呼吸麻醉下單孔胸腔鏡手術的安全性與可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2017年1月東南大學醫學院附屬南京胸科醫院由同一主刀醫師及團隊實施的35例非氣管插管保留自主呼吸麻醉下單孔胸腔鏡手術患者的臨床資料，其中男19例，女16例；年齡17～48歲，平均30.18歲；平均體質量指數(BMI)為19.70 kg/m2。35例患者中自發性氣胸23例，肺占位11例，手汗癥1例。患者均完善術前相關檢查，符合手術適應證，無絕對手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者常規禁食8 h，禁飲4 h。術前30 min肌內注射苯巴比妥0.10 g和阿托品0.50 mg。進入手術室后靜脈泵注右美托咪定0.4 μg/kg(15 min內輸注完畢)，后依次靜脈注射地塞米松10.00 mg、咪達唑侖0.10 mg/kg、丙泊酚靶控輸注(target controlled infusion，TCI)2.50～3.00 μg/mL、羥考酮0.10 mg/kg，待患者Narcotrend指數在D～E階段，下頜稍松弛后徒手法置入喉罩(罩體背部事先潤滑)。麻醉維持以丙泊酚TCI 2.00 μg/mL、瑞芬太尼100～300 μg/h、右美托咪定0.20 μg·kg-1·h-1持續泵注。全程不使用肌松藥，保留自主呼吸。另外，予2%利多卡因行切口局部浸潤麻醉，選用單孔入路，腋前線至腋中線第5肋間做一長2.50 cm左右切口進入胸腔。待醫源性氣胸肺部萎陷后，按0.375%羅哌卡因混合1.00%利多卡因藥物配比予以胸段迷走神經和肋間神經阻滯，2.00%利多卡因5.00 mL噴灑肺表面，靜觀30 s，待患者生命體征平穩后開始手術。

1.2.2 手術方法 (1)肺楔形切除術：患者術前行CT引導下經皮肺穿刺置入Hook-wire針并亞甲藍注入定位病灶，采用非氣管插管保留自主呼吸麻醉成功后，健側臥位，取腋前線第4～5肋間約2.50 cm左右切口，放置切口保護套并置入胸腔鏡探查見患側肺醫源性萎陷，觀察穿刺針及亞甲藍均在位。剪斷穿刺針尾部并取出，肺表面噴灑利多卡因作表面麻醉，距離藍染區域2.00 cm左右連同穿刺針及病灶一并行楔形切除。(2)肺葉切除+淋巴結清掃術：患者非氣管插管保留自主呼吸麻醉成功后，健側臥位，取患側腋前線第4～5肋間約3.00 cm切口作為胸腔鏡單孔，放置胸腔鏡探查見患側肺醫源性萎陷，探查與胸壁有無粘連，粘連者進行粘連松解。依次行肋間神經及迷走神經阻滯，查找見病灶，在單孔胸腔鏡下行相應肺葉切除及淋巴結系統性清掃。(3)肺大泡切除術：患者非氣管插管保留自主呼吸麻醉成功后，健側臥位，在腋前線第4～5肋間作利多卡因逐層麻醉，切開約2.00 cm切口作為胸腔鏡單孔，置入胸腔鏡探查見患側肺萎陷，依次行肋間神經及迷走神經阻滯后切除肺大皰。(4)雙側交感神經鏈切斷術：患者非氣管插管保留自主呼吸麻醉成功后，先右側臥位，于左側第5肋間腋前線做長約2.00 cm切口為單孔,逐層進胸，插入胸腔鏡胸腔鏡探查見醫源性肺萎陷，依次行肋間神經及迷走神經阻滯后行交感神經鏈灼斷，右側依次同樣操作行交感神經鏈灼斷。

表1 4種術式手術相關指標

1.2.3 觀察指標 指標包括手術時間、術中出血量、術后胸管引流量、術后胸管留置時間、術后住院日、嚴重并發癥情況。

2 結 果

35例手術包括23例肺大皰切除術，6例肺楔形切除術，5例肺葉切除+淋巴結清掃術，1例雙側交感神經鏈切斷術。35例患者平均手術時間為(38.79±26.45)min，平均術中出血量為(57.14±56.50)mL，患者術后平均胸管引流量為(737.14±449.00)mL，術后平均胸管留置時間為(4.80±2.75)d，術后平均住院時間為(5.97±3.04)d。術后隨訪患者咳嗽咳痰佳，未出現聲音嘶啞或發聲困難、術后肺部感染及呼吸衰竭等嚴重并發癥。肺大皰切除術、肺楔形切除術、肺葉切除+淋巴結清掃術及雙側交感神經鏈切斷術手術相關指標，見表1。

3 討 論

把手術做得更加微創、讓患者痛苦更小、術后恢復更快，始終是外科醫生不斷追求的目標。2004 年 ROCCO 等[6]首次報道了單孔胸腔鏡肺楔形切除術式，2011年GONZALEZ等[7]首次報道了單孔胸腔鏡肺葉切除術+系統淋巴結清掃術，單孔腔鏡技術逐漸開展起來，在國內也時有報道[8-10]。雖然與傳統開胸手術或多孔胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡手術創傷更小、術后恢復更快[11-12]，但為保證術程安全，手術全程仍需要在氣管插管麻醉下進行，因此帶來了諸如術后蘇醒延遲、刺激性干咳、發聲困難、咳嗽咳痰不佳等并發癥。為了避免氣管插管機械通氣所致相關并發癥，實現“整體微創”，非氣管插管保留自主呼吸麻醉下胸腔鏡技術應運而生。國內外已有一些這方面的報道[13-16]，研究認為保留自主呼吸的靜脈麻醉可以避免肌松藥殘留影響、減少系統性并發癥、獲得更快的術后恢復。

通過本研究觀察到，非氣管插管保留自主呼吸麻醉下，患者術側肺醫源性萎陷，術野暴露滿意，即使肺葉切除這樣相對復雜的手術也可順利完成，而且這種方式的肺萎陷更符合生物學特性[5]。為了減少術中患者嗆咳、縱隔擺動等風險，以及減輕患者術后胸部不適感，本研究通過0.375%羅哌卡因混合1.00%利多卡因藥物配比予以胸段迷走神經和肋間神經阻滯，2.00%利多卡因5.00 mL噴灑肺表面，可以滿足手術所需，而對患者生命體征基本無影響。另外，主刀醫師的精細操作至關重要，應盡量避免肺翻動、牽拉，也要避免觸及迷走神經等。同時，與麻醉醫師的配合也十分重要，需要密切監測患者的基本情況，為術程的安全提供保障。

本研究通過觀察患者術后蘇醒時間、咳嗽情況、發聲情況等發現，非氣管插管麻醉患者術后蘇醒時間短，甚至有部分患者可以攙扶下步行走出手術室。患者術后刺激性干咳較少見，自主咳嗽咳痰配合佳，有利于肺復張及術后恢復、降低肺部感染概率。無一例患者出現術后肺部感染。

本研究也發現了一些需要進一步改進的地方，縱隔擺動問題沒有得到完全的解決，現階段這十分考驗術者的手術精細程度和技巧、經驗，要求術者能及時、從容、精準應對術中可能出現的意外。本研究初步探索中研究對象偏好選擇年齡適中、體型適中、肺質量相對較好者，對于非氣管插管麻醉術式的廣泛推廣及適應證的制訂，還需要進一步的研究和證實。

綜上所述，在選擇性的病例中，非氣管插管保留自主呼吸麻醉下單孔胸腔鏡手術是安全、可行的，一定程度上避免氣管插管相關并發癥，且實現了“整體微創”，進一步減輕患者痛苦及負擔，但手術適應證及術中管理仍有待進一步研究。

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