早期胃癌應用納米炭示蹤前哨淋巴結的臨床研究*

陳秀峰，鄒妤婕，陳利輝，魏 珂，王帥奇，劉 苗，李 衛，孫 浩△

(1.重慶大學附屬腫瘤醫院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫院胃腸外科 400030；2.重慶市急救醫療中心急診科 400014)

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，根治性手術是其主要的治療手段，目前公認的標準胃癌根治性手術需在胃大部或全胃切除的同時進行D2范圍胃周區域淋巴結清掃[1]。由于早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的淋巴結轉移率較低，因此D2范圍的淋巴結清掃對于大多數EGC患者可能并不必要，如勉強為之反而會增加手術創傷及術后并發癥。為了避免未發生淋巴結轉移的EGC患者遭受盲目的淋巴結清掃，如何準確地預測EGC淋巴結的轉移狀態是制訂手術預案的關鍵，而前哨淋巴結(sentinel node，SN)的理論則為預測胃周區域淋巴結轉移提供了理論依據。SN是指最先接受腫瘤淋巴回流的淋巴結，即最早受到癌細胞波及的淋巴結[2]。本研究通過對46例EGC患者使用納米炭示蹤SN，采用3種不同的方法對其進行檢測，并通過比較3種方法的檢測率、準確性、陽性預測值及手術創傷等指標，以尋求最具臨床價值的SN檢出方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用前瞻性自身配對設計，選擇2012年7月至2016年7月于重慶市腫瘤醫院胃腸外科就診，并行開腹手術治療的EGC患者46例，其中男33例(71.74%)，女13例(28.26%)，平均年齡(59.65±11.71)歲。納入標準：胃鏡及病理組織活檢確診為原發胃癌的患者，超聲胃鏡擬診為EGC的患者，術前胸腹部CT檢查未見遠處轉移，術前未發現其他系統重大疾病的患者。排除標準：全身衰竭或患有重要臟器疾病、不能耐受手術者，患有過敏性疾病者，術前曾接受過腫瘤治療的患者，既往有胃手術史的患者，術后病理檢查發現腫瘤浸潤深度超過胃壁黏膜層、確診為進展期胃癌者。本研究符合人體試驗倫理學標準，并獲得重慶市腫瘤研究所道德倫理委員會的批準，所有患者及家屬術前均被告知病情及使用納米炭的臨床意義，并簽署相關同意書。腫瘤的TNM分期及淋巴結分組參照日本第3版胃癌治療指南[2]。

1.2 方法

1.2.1 材料試劑 本研究選用卡納琳納米炭混懸注射液(重慶萊美藥業股份有限公司生產，規格：50 mg/mL，生產批號：

表1 各組SN結果對比

a：P<0.05，與FSN組比較；b：P<0.05,與GSN組比較

YBH20072004)作SN示蹤劑。它是由活性炭經特殊處理制備而成的納米炭團粒，其直徑小于毛細淋巴管管徑，大于毛細血管的管徑；由于毛細淋巴管壓力小于組織間隙壓力，使得納米炭團粒易于進入毛細淋巴管。在進入淋巴系統后，納米炭團粒迅速被巨噬細胞吞噬，并沿淋巴回流方向移行，從而對流經的淋巴管及淋巴結進行染色示蹤。

1.2.2 SN示蹤檢出方法 46例患者均經上腹正中切口行開腹手術，打開胃結腸韌帶及小網膜囊探查后，將1 mL納米炭混懸液在3 min內于腫瘤周圍分4～6個位點經漿膜下緩慢均勻注射，針頭應在胃壁漿膜下潛行一段距離后再緩慢推注防止滲漏，穿刺深度適中，避免直接注入血管。注射完畢后立即觀察胃周淋巴結的染色情況，將最先染色的1枚或數枚淋巴結定義為第一SN(first SN，FSN)并予以切除；再將5 min內染色的所有淋巴結標記為全部SN(all SN，ASN)。在ASN切除后，按常規進行腫瘤切除及D2范圍淋巴結清掃，術后將最先染色的淋巴結所在的整組淋巴結單獨清掃并認定為整組SN(group SN，GSN)。將所有切除并認定的SN及清掃的其他淋巴結，進行常規HE染色及檢查，判斷淋巴結是否存在轉移。

1.2.3 評價指標 記錄患者SN的檢出率、準確性、敏感性、特異性、假陰性率及陽性預測值等，計算公式如下：

SN檢出率=SN檢出例數/病例總數×100%

(1)

準確性=(真陽性例數+真陰性例數)/SN示蹤成功例數×100%

(2)

敏感性=真陽性例數/淋巴結轉移例數×100%

(3)

特異性=真陰性例數/(假陰性例數+真陰性例數)×100%

(4)

假陰性率=假陰性例數/淋巴結轉移例數×100%

(5)

陰性預測值=真陰性例數/(假陰性例數+真陰性例數)×100%

(6)

陽性預測值=真陽性例數/(真陽性例數+假陽性例數)×100%

(7)

2 結 果

2.1 患者基本資料 46例患者中7例(15.22%)患者為胃底部癌，其中6例行近端胃切除，1例行全胃切除；4例(8.69%)患者為胃體部癌并行全胃切除；35例(76.09%)患者為胃竇部癌，均行遠端胃切除。46例患者中，黏膜內癌21例(45.65%)，黏膜下癌25例(54.35%)；44例(95.65%)患者病理診斷為分化型腺癌，2例(4.35%)患者為未分化型腺癌；腫瘤直徑為(2.31±0.59)cm；切除淋巴結數目為(27.67±5.76)枚。46例患者均成功示蹤檢測SN，檢出率為100%，患者注射納米炭混懸液后未出現發熱、皮疹等不良反應。

2.2 SN檢測結果 46例患者使用納米炭示蹤后，在5～40 s時有淋巴結開始顯色，46例患者僅有1枚FSN，有2例患者因無法分辨染色先后順序而被認定有2枚FSN；FSN、GSN、ASN數目分別為1～2(1.04±0.21)、2～13(3.93±1.90)、6～28(13.61±4.36)枚。46例患者中有5例(10.87%)患者共8枚淋巴結發生轉移，FSN組檢測出3枚轉移淋巴結，3例EGC患者確診發生淋巴結轉移；GSN組檢測出6枚轉移淋巴結，同時證實5例EGC病例發生轉移；ASN組則檢測出了5例發生淋巴結轉移患者中的全部8枚轉移淋巴結，見表1。

3 討 論

胃癌D2淋巴結清掃是目前公認的標準手術方案，本研究中EGC患者淋巴結轉移率為10.87%，與文獻報道數據基本一致[3]，可以看出近90%的EGC患者都沒有常規行D2淋巴結清掃的必要。因此本研究希望在手術切除前對胃周淋巴結轉移狀態進行預測，從而制訂個性化手術方案。SN概念已成功地應用于黑色素瘤及乳腺癌的手術治療[4-5]，但在胃癌手術的應用，還存在諸多爭議。

首先，是示蹤劑的選擇，目前有放射性核素和染色劑兩類可選[6-7]。本實驗選用了一種新型的染色劑-納米炭混懸液進行SN示蹤，其納米炭團粒直徑小于毛細淋巴管連接間隙，由于組織間壓大于毛細淋巴管壓，使得納米炭團粒易于進入淋巴管道，在淋巴系統內納米炭團粒被巨噬細胞吞噬后迅速移動到區域淋巴結，從而對淋巴結進行染色示蹤。本研究數據顯示應用納米炭混懸液的3種SN檢測方法，其檢出率及準確性均達到了較為理想的水平。

其次，是示蹤劑的注射方法，目前也有黏膜下注射和漿膜下注射兩種方法可選，既往研究顯示兩種注射方式對SN的檢出率及準確性并無統計學差異，且漿膜下注射法更為直觀和方便[8-9]。因此本研究采用了更為方便快捷的漿膜下注射法，在術中示蹤劑注射后短時間內即開始示蹤淋巴管道及淋巴結，在5～40 s時淋巴結即開始顯色，淋巴結示蹤成功率高達100%。

最重要的爭議還在于目前尚無統一的SN檢測標準。有研究將第1枚染色的淋巴結認定為SN，而大部分研究將染色劑注射后5～10 min染色的淋巴結認定為SN，其認定的SN數目也從1～16枚[10-12]。目前認為SN檢出數目越多，對于淋巴結轉移的預測就越準確[13]。因此本研究提出了3種SN檢出方法進行對比。結果顯示FSN組檢出的SN數目最少，ASN組檢出的SN數目最多； FSN組預測淋巴結轉移的準確性較低，而GSN及ASN組的準確性均可達到100%。盡管ASN組在檢出SN 的同時將所有的轉移淋巴結一并切除，但同時帶來了3組中最大的創傷，而作為一種檢測手段來說，SN檢測時應遵循創傷小、操作簡單的原則，因此本研究認為ASN的檢出方式并不適合作為一種SN檢測手段，而更應該作為一種手術方式存在。同其他兩組比較，GSN組的SN檢測方式在判斷EGC淋巴結轉移的準確性及控制手術創傷等方面做到了良好的平衡，優于其余兩組SN的檢測方式。

綜上所述，納米炭混懸液采用漿膜下注射法示蹤EGC的SN操作簡便、易于普及，在確保預測準確性并控制操作創傷的條件下，本研究推薦采用將最先染色淋巴結所在的整組淋巴結標記為SN的檢測方法，對EGC患者淋巴結轉移進行預測，從而為后續縮小淋巴結清掃術的開展提供理論和實踐基礎。

[1]ASSOCIATION J G.Japanese classification of gastric carcinoma-2nd english edition[J].Gastric Cancer,2011,14(2):101-112.

[2]KITAGAWA Y,FUJII H,MUKAI M,et al.The role of the sentinel lymph node in gastrointestinal cancer[J].Surg Clin North Am,2000,80(6):1799-1809.

[3]YANAGITA S,UENOSONO Y,ARIGAMI T,et al.The clinical usefulness of the intraoperative detection of sentinel lymph node metastases by a rapid RT-PCR system in patients with gastric cancer[J].Cancer,2016,122(3):386-392.

[4]EMMETT M S,SYMONDS K E,RIGBY H,et al.Prediction of melanoma metastasis by the Shields index based on lymphatic vessel density[J].BMC Cancer,2010,10(1):1-8.

[5] KAZUYOSHI S,YAMAMOTO S,TANGOKU A,et al.Breast sentinel lymph node navigation with three-dimensional interstitial multidetector-row computed tomographic lymphography[J].Invest Radiol,2005,40(6):336-342.

[6]KAMIYA S,TAKEUCHI H,NAKAHARA T,et al.Auxiliary diagnosis of lymph node metastasis in early gastric cancer using quantitative evaluation of sentinel node radioactivity[J].Gastric Cancer,2016,19(4):1080-1087.

[7]MIYASHIRO I,HIRATSUKA M,KISHI K,et al.Intraoperative diagnosis using sentinel node biopsy with indocyanine green dye in gastric cancer surgery:an institutional trial by experienced surgeons[J].Ann Surg Oncol,2013,20(2):542-546.

[8]YAGUCHI Y,ICHIKURA T,ONO S,et al.How should tracers be injected to detect for sentinel nodes in gastric cancer--submucosally from inside or subserosally from outside of the stomach?[J].J Exp Clin Cancer Res,2008,27(79):1-5.

[9]LEE J H,RYU K W,KIM C G,et al.Comparative study of the subserosal versus submucosal dye injection method for sentinel node biopsy in gastric cancer[J].Eur J Surg Oncol,2005,31(9):965-968.

[10]RABIN I,CHIKMAN B,LAVY R,et al.The accuracy of sentinel node mapping according to T stage in patients with gastric cancer[J].Gastric Cancer,2010,13(1):30-35.

[11]LIU N Q,NIU Z C,NIU W,et al.Intraoperative sentinel lymph node mapping guides laparoscopic-assisted distal gastrectomy for distal gastric cancer[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(4):5760-5766.

[12]MIYASHIRO I,HIRATSUKA M,SASAKO M,et al.High false-negative proportion of intraoperative histological examination as a serious problem for clinical application of sentinel node biopsy for early gastric cancer:final results of the Japan Clinical Oncology Group multicenter trial JCOG0302[J].Gastric Cancer,2014,17(2):316-323.

[13]LEE J H,RYU K W,NAM B H,et al.Factors associated with detection failure and false-negative sentinel node biopsy findings in gastric cancer:results of prospective single center trials[J].J Surg Oncol,2009,99(3):137-142.