低劑量螺旋CT掃描在肺癌高危人群篩查中的價值*

游興攀，官 彬，陳德全，沈國洪

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院放射科 401520)

肺癌發(fā)病率、死亡率均居我國惡性腫瘤的第一位[1]，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高療效及生存率之關鍵。肺小結節(jié)的X線胸片漏診率為54%～90%[2]，多排螺旋CT(multi-deterctor row helical CT,MDCT)雖具有很高的發(fā)現(xiàn)率及定性診斷價值，但輻射劑量較大而很少用于大規(guī)模人群普查。20世紀90年代以來胸部低劑量螺旋CT(low-dose spiral CT，LDCT)掃描技術因輻射劑量降低、診斷少受影響而逐漸用于肺癌篩查，有望提高肺癌的診療水平及改善預后。現(xiàn)將本院1 071例應用LDCT進行肺部篩查的結果分析、總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2017年5月本院健康體檢中心因符合肺癌高危人群的標準而進行胸部LDCT篩查的1 071例受檢者(觀察組)，其中男541例，女530例；年齡30～90歲,平均(54.80±13.00)歲。對照組為曾經(jīng)進行過常規(guī)劑量CT胸部掃描檢查者350例，其中男187例，女163例；年齡31～87歲,平均(52.40±14.00)歲。LDCT篩查前均簽署知情同意書，并填寫包括年齡、性別和吸煙年限(如已戒煙則填寫戒煙年限和既往吸煙情況)等基本信息。根據(jù)2015年中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組在《中華放射學雜志》上發(fā)表的LDCT肺癌篩查專家共識[3]，制訂本研究肺癌高危人群要求：(1)年齡在50 歲以上。(2)年齡大于45歲，長期吸煙，吸煙數(shù)大于或等于20包/年(400支/年)；吸二手煙大于或等于20年；或吸煙大于或等于400支/年、戒煙大于或等于15年。(3)有多年吸煙史，并咳嗽、咳痰，或咯血病狀者，年齡放寬至30歲。(4)長期工作在密閉的環(huán)境中，長期接觸粉塵顆粒較多的環(huán)境中。排除標準：體質量大于130 kg； 5年內有惡性腫瘤病史。實施前已報請本院倫理委員會審查、批準。

1.2 方法

1.2.1 設備與檢查方法 飛利浦Brilliance 256層iCT，星云工作站，華海醫(yī)學影像存檔與通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)系統(tǒng)存儲，醫(yī)用巨鯊3M專業(yè)顯示器閱片。觀察組LDCT掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，管電流根據(jù)男女性別、體質量適當增減為20～40 mAs；隨訪者基線LDCT復查用同樣CT掃描參數(shù)。對照組常規(guī)CT掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，管電流 200～380 mAs。探測器組合：16×1.50 mm+16×0.75 mm，球管旋轉時間0.50 s，螺距0.813；掃描采樣時間小于或等于10 s，呼吸時相為深吸氣末。容積掃描，薄層后處理重建。采用標準算法重建圖像，重建矩陣512×512，層厚5.00 mm，間距5.00 mm，重建層厚0.80～1.00 mm,間隔0.40 mm。圖像傳入PACS內存檔。在工作站醫(yī)用專業(yè)顯示器上觀察CT圖像，并進行橫、矢、冠狀位重建，發(fā)現(xiàn)病灶行多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)、曲面重建(curved plannar reconstruction，CPR)、最大密度重建(maximal intensity projection，MIP)等圖像后處理。

1.2.2 影像學評估 兩位有經(jīng)驗的胸部放射診斷醫(yī)師(副主任醫(yī)師及以上)進行診斷標準一致性訓練后在醫(yī)用顯示器上閱片。記錄病灶所在部位、大小、密度、鈣化、形狀、邊緣、支氣管征、血管聚集征、胸膜凹陷征等征象，標注結節(jié)所在圖層編號。同時觀察支氣管壁有無結節(jié)、管壁是否增厚及管腔是否狹窄。

1.2.3 評價標準 (1)圖像質量評價標準：無偽影為優(yōu)秀；有少量偽影，不影響觀察病灶為良好；出現(xiàn)明顯偽影，干擾對病灶的觀察為不佳。(2)肺結節(jié)分析：根據(jù)密度分為實性結節(jié)、部分實性部分磨玻璃結節(jié)和磨玻璃結節(jié)。將結節(jié)的分葉、毛刺、棘狀突起、空泡、支氣管征、血管聚集征、胸膜凹陷征、密度不均勻、磨玻璃結節(jié)等細節(jié)征象設定為危險因素。①偏良性結節(jié)，直徑小于或等于8.00 mm；年齡小于40歲；邊緣光滑,中心性鈣化。②偏惡性結節(jié)，直徑大于或等于8.00 mm；年齡40～65歲；吸煙大于或等于400支/年；吸二手煙大于或等于20年；吸煙大于或等于400支/年，戒煙大于或等于15年；邊緣不光整,有毛刺、分葉、空泡、血管聚集通入，胸膜牽拉凹陷等危險征象，實性結節(jié)或混雜性結節(jié)、磨玻璃結節(jié)。(3)比較兩組對象平均輻射CT劑量(CTD1)和平均劑量長度乘積(DLP)。

1.2.4 對疑似肺癌小結節(jié)建立隨訪檔案和計劃 根據(jù)Fleischner學會的推薦，對疑是肺癌小結節(jié)，使用基線LDCT進行隨訪復查，隨訪時間根據(jù)結節(jié)的大小和密度而定。(1)具有1個以上肺癌危險因素的肺小結節(jié)的隨訪計劃：①<5.00 mm實性結節(jié)或小于8.00 mm非實性結節(jié)或混雜磨玻璃影或小于10.00 mm的單純磨玻璃影，每隔1年隨訪1次；②5.00～14.00 mm實性或部分實性結節(jié)及8.00～14.00 mm非實性結節(jié)或純磨玻璃結節(jié)，每隔3月隨訪1次；③≥15.00 mm肺內結節(jié)，無論實性或非實性，間隔1個月進行基線LDCT復查，若無變化，則由副高級以上職稱放射科醫(yī)師判斷是否進入臨床干預，若結節(jié)部分吸收則間隔3個月再行復查。(2)基線LDCT復查：比基線直徑增大15%，原純磨玻璃影密度增加或出現(xiàn)實性成分或原混雜密度結節(jié)中實性成分增多，均提示結節(jié)生長。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用 SSPS19.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗和確切概率法進行分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組對象掃描圖像及結果比較 觀察組LDCT圖像質量除部分稍胖者圖像噪聲有所增大，但獲得的影像信息和圖像質量經(jīng)過重建后處理，完全能滿足影像診斷要求。兩組對象CT掃描圖像質量對肺部病灶的顯示率比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.86,P<0.05),見表1。

2.2 兩組對象病灶檢出情況比較 觀察組檢出病灶陽性率為43.60%(467/1 071),發(fā)現(xiàn)肺部病變561個，其中149個肺結節(jié)中疑似惡性結節(jié)35個，為重點隨訪對象，占受檢總數(shù)的3.27%(35/1 071)；偏良性結節(jié)114個，病理證實為肺癌13例，Ⅰa期12例、Ⅲa期1例，肺癌發(fā)現(xiàn)率1.21%(13/1 071)。對照組檢出病灶陽性率為45.14%(158/350)，發(fā)現(xiàn)肺部病變168個，其中43個結節(jié)中疑似惡性結節(jié)11個，占受檢總數(shù)的3.14%(11/350)，其中肺癌5例，占所有受檢者的1.43%(5/350)。兩組對象其他病灶情況(A：肺結節(jié)；B：炎性病灶；C：陳舊性結核、鈣化、纖維化、胸膜增厚；D：慢支炎、肺氣腫、肺大泡；E：縱隔淋巴結；F：縱膈結節(jié)；G：陰性)檢出比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組對象掃描圖像及結果比較[n(%)]

表2 兩組對象篩查檢出病灶情況比較[個(%)]

表3 隨訪病例及手術病例的影像征象比較[n(%)]

2.3 兩組對象肺內結節(jié)及影像征象比較 觀察組LDCT掃描檢出結節(jié)直徑為3.50～32.50 mm；對照組檢出結節(jié)直徑為3.00～35.00 mm。觀察組隨訪的35個高危病例有實性結節(jié)19例(54.28%),全磨玻璃結節(jié)7例(20.00%)，中央實性周圍磨玻璃結節(jié)9例(25.71%)；對照組隨訪的11 例高危病例有實性結節(jié)6例(54.54%),全磨玻璃結節(jié)2例(18.18%)，中央實性周圍磨玻璃結節(jié)3例(27.27%)。兩組對象結節(jié)病灶的影像征象比較，見表3。

2.4 兩組對象檢出結節(jié)隨訪及性質情況 觀察組中35個偏疑似惡性結節(jié)隨訪3～9個月，有4例結節(jié)隨訪3～6月基線LDCT復查病灶基本吸收，其中1例為部分磨玻璃結節(jié)，均考慮為炎性。隨訪1～3個月后有16例取得病理檢查結果，其中3例經(jīng)皮肺穿刺活檢(2例病理為炎性，1例為腺癌)；13例行胸腔鏡微創(chuàng)手術切除，最小肺結節(jié)6.50 mm×7.50 mm，最大23.00 mm×32.50 mm，病理診斷1例為炎性結節(jié)，12例為浸潤性腺癌，其中1例為左肺下葉腺癌，含黏液腺癌成分，T2aN2M0Ⅲa期，其余均為浸潤性腺癌，T1aN0M0Ia期；其余15例仍在隨訪中。病理確診的13例肺癌患者，占所有受檢者的1.21%(13/1 071)，其中全磨玻璃結節(jié)3例(23.07%)，中央實性周圍磨玻璃結節(jié)5例(38.46%)，實性結節(jié)5例(38.46%)。對照組11例隨訪1～3個月，有5例行胸腔鏡微創(chuàng)手術切除，占所有受檢者的1.43%(5/350)，病理證實均為浸潤性腺癌，3例T1aN0M0Ⅰa期，2例T1bN0M0Ⅰb期。

A、C、E：橫軸位；B、D、F：冠狀位

圖1 典型早期肺癌病例LDCT圖像

2.5 典型病例LDCT圖像 患者1，女，53歲，被動吸煙30年，右肺上葉尖段20.00 mm×27.00 mm磨玻璃病灶，中央少許實性，見空泡征(圖1A、B)，手術病理：浸潤性腺癌(T1bN0M0)。患者2，男，52 歲，吸煙，右肺上葉尖段中央實性周圍磨玻璃結節(jié)，實性部分8.70 mm×6.50 mm，周圍磨玻璃19.00 mm×19.60 mm×32.40 mm，邊緣不規(guī)則，血管聚集增粗穿過(圖1C、D)，病理：微小浸潤性腺癌(T1aN0M0)。患者3，男，36歲，右肺下葉后基底段實性結節(jié)，6.50 mm×9.60 mm，見分葉、毛刺、空泡、支氣管通入，血管聚集通入征象(圖1E、F)，手術病理：微小侵潤性腺癌(T1aN0M0)。

2.6 兩組對象輻射劑量比較 對照組單次掃描的平均DLP為 (1 033±135)mGy/cm，平均輻射CTDI為(14.46±4.21)mSv；觀察組單次掃描的平均DLP 為(52.82±20)mGy/cm，平均輻射劑量CTDI為(0.74±0.28)mSv，兩組對象輻射劑量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組對象輻射劑量比較

a：P<0.01，與對照組比較

3 討 論

因就醫(yī)習慣和體檢意識不強，我國80%以上肺癌患者往往在有明顯的癥狀才去醫(yī)院就診，5年生存率仍不足15%[4]。國際早期肺癌行動計劃結果表明，Ⅰ期肺癌10年總體生存率達88%，Ⅰ期肺癌根治術后之10年生存率高達92%[5]，早診早治是降低肺癌病死率的關鍵所在。2011年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)率先發(fā)布了肺癌篩查指南推薦在高危人群中采用LDCT進行肺癌篩查[6]。采用LDCT能檢出直徑小于1 cm的小肺癌，其中早期肺癌高達80%，并且80%～90%可通過微創(chuàng)手術根治，術后也不進行放療和化療，可使肺癌死亡率下降至20%[7]。因此，LDCT篩查有助于肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療，從而提高肺癌患者的生存率。

盡可能減少CT輻射劑量一直是LDCT篩查的研究重點和熱點。本文觀察組使用管電壓120 kV，管電流20 mAs，平均輻射CTDI為(0.74±0.28)mSv，對照組平均輻CTDI為(14.46±4.21)mSv,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以往研究表明，30～50 mAs是最合適的低劑量，可顯示2.5 mm以上的低密度結節(jié)，可為篩查肺部小病灶提供科學安全的技術支持[4,8]。國內張軍等[9]16層螺旋CT肺部篩查可低至10～20 mAs，而輻射劑量較常規(guī)CT劑量降低75%～90%，與本研究結果類似。并且本研究顯示采用常規(guī)劑量掃描和低劑量掃描對肺部病灶的顯示率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，LDCT圖像質量完全能滿足診斷需要。

LDCT能發(fā)現(xiàn)2.5 mm以上結節(jié)灶，判斷結節(jié)灶性質需要依據(jù)結節(jié)的大小和影像形態(tài)學特征[4]；本研究中通過LDCT掃描后1.00 mm薄層重建結合MPR、CPR、MIP等多種后處理技術，能清晰顯示小病灶的細微征象。LDCT檢出的肺癌具有體積小、影像表現(xiàn)多樣的特點[10]，病灶的形態(tài)(分葉、毛刺、棘狀突起、血管聚集征、胸膜凹陷征)和密度(空泡、支氣管征、磨玻璃/實性結節(jié))分析是定性診斷的重要依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)肺小結節(jié)具有血管聚集或血管通入結節(jié)內征象最多，其后依次是空泡征、毛刺征、支氣管通入征、分葉征和胸膜牽拉凹陷征。磨玻璃結節(jié)尤其是完全磨玻璃結節(jié)和部分實性磨玻璃結節(jié)的惡性發(fā)病率高，主要是原位腺癌或微浸潤性腺癌，如果完全切除5年無病生存率達100%[7]。本研究組13例手術病例中有3例全磨玻璃結節(jié)，5例中央實性周圍磨玻璃結節(jié)，術后均病理證實為微腺癌，占本組1 071個篩查者中的1.21%，與國內外報道LDCT的肺癌檢出率為0.2%～2.2%[11-12]類似。LDCT篩查出的結節(jié)病灶，應建立隨訪檔案，觀察結節(jié)體積、形態(tài)和密度的變化，以減少假陽性率及過度診斷問題[13-14]。美國國立肺癌篩查研究(NLST)數(shù)據(jù)顯示，LDCT篩查后隨訪或經(jīng)有創(chuàng)檢查后，96%的結節(jié)為假陽性[12]。因此需有專科醫(yī)師進行鑒別診斷或制訂隨訪策略，對高度可疑肺癌病例立即建議臨床醫(yī)師會診干預，降低因隨訪而帶來的額外花費、射線暴露，使患者得到及時有效的治療[15]。

本研究樣本較小，影響其準確性,并且如何提高LDCT篩查的準確率、降低假陽性率；如何根據(jù)結節(jié)的形態(tài)學特征判斷其性質等，都有待于隨機大樣本的研究證實。

綜上所述，LDCT能有效降低肺部CT篩查的輻射劑量，并且圖像質量滿足診斷要求，并不影響肺內病變及早期肺癌的檢出，值得推廣成為胸部健康體檢和篩查早期肺癌的首選影像學檢查方法。

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