Tei指數和血漿腦鈉肽對前壁心肌梗死長期預后的預測價值*

常學偉，張守彥△，馬惠芳，田利平，魏毅東，魏經漢

(1.鄭州大學附屬洛陽中心醫院心內科，河南洛陽 471009；2.同濟大學附屬上海第十人民醫院心內科，上海 200072；3.鄭州大學第一附屬醫院心內科，鄭州 450000)

心力衰竭是影響心肌梗死(myocardial infarction,MI)患者生活質量和預后的主要原因，準確評估心臟功能對治療方案選擇、療效評價、預后評估均具有重要的作用。腦鈉肽(brain natriuretic，BNP)是由心室細胞分泌的一種神經肽類激素，心室張力及壓力負荷過重時，BNP分泌增加，能夠敏感而特異地反映心臟功能水平[1]。Tei指數測量方法簡便，不受心率、心室幾何形態和瓣膜反流的影響，可以快速而準確地評估心室整體功能[2-5]。KARASEK等[6]研究發現，在射血分數保留的心力衰竭患者中，血漿BNP和Tei指數明顯升高，二者呈明顯正相關，可以預測心力衰竭的嚴重程度。本研究旨在探討前壁MI患者Tei指數與BNP的相關性，通過兩年長期隨訪，評價二者對主要不良心血管事件(MACE)的預測價值，并確定其切點界值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1-12月在鄭州大學附屬洛陽中心醫院住院的前壁MI患者238例，患者均于急性MI(AMI)1個月后病情穩定時入選，其中男143例，女95例；年齡40～75歲，平均(52.53±10.61)歲。排除周圍血管性疾病、嚴重的肝腎功能異常、慢性肺病、結締組織病、腫瘤等疾病。根據BNP和Tei中位數將238例患者分為4組：G1組(Tei≤0.66，BNP≤532.60 ng/L，n=70)；G2組(Tei≤0.66，BNP>532.60 ng/L，n=51)；G3組(Tei>0.66，BNP≤532.60 ng/L，n=50)；G4組(Tei>0.66，BNP>532.60 ng/L，n=67)。

1.2 方法

1.2.1 標本采集與檢測 所有研究對象記錄年齡、性別、體質量指數(BMI)、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等。清晨空腹取外周靜脈血，應用日立7020全自動生化儀測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、纖維蛋白原(Fib)、血尿酸(UA)等生化指標；采用雙抗體夾心法測定血漿BNP水平，試劑盒由羅氏公司提供，正常參考值為BNP<100 ng/L。

表1 4組患者入院時臨床基線資料比較

a：P<0.05，與G1組比較；b：P<0.05，與G2組比較；c：P<0.05，與G3組比較

1.2.2 超聲檢查 應用Philips IE33型彩色多普勒超聲儀，頻率2～4 MHz，于左心長軸切面測量左心室舒張末期內徑(LVEDD)、舒張末期室間隔厚度(IVSD)，左心室射血分數(LVEF)由電腦自動計算；在心尖四腔觀二尖瓣口測定a間期(二尖瓣血流A峰終止至下一心動周期E峰開始的時間)，于心尖五腔觀主動脈瓣下測定左心室流出道血流速度及b間期(一個心動周期中主動脈瓣口血流開始至終止時間)，Tei指數計算公式如下：

Tei指數=(a-b)/b

其中a為左心室等容收縮時間(ICT)、左心室等容舒張時間(IRT)、左心室射血時間(ET)之和，b為ET。

1.2.3 隨訪 所有患者出院后每個月隨訪1次，隨訪期為24個月，隨訪終點為發生MACE(心力衰竭再住院、MI、卒中、心源性死亡)。

2 結 果

2.1 4組患者入院時臨床基線資料比較 4組患者年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Fib、UA、IVSD等比較，均差異無統計學意義(P>0.05)。G4組患者LVEDD明顯高于G1組，LVEF明顯低于G1、G2組，均差異有統計學意義(P<0.01)；G3、G4組患者Tei指數明顯高于G1、G2組，G2、G4組患者BNP明顯高于G1、G3組，均差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2 各指標相關性的分析結果 對患者入院SBP、LVEDD、LVEF、Tei和BNP進行相關性分析，結果顯示：BNP與Tei呈強正相關(r=0.582，P=0.000)，BNP與LVEF呈強負相關性(r=-0.507，P=0.000)，BNP與LVEDD呈中等正相關(r=0.416，P=0.000)；Tei與LVEF呈中等負相關(r=-0.378，P=0.000)；LVEDD與Tei呈弱正相關(r=0.264，P=0.000)，與LVEF存在較弱負相關(r=-0.155，P=0.017)，見表2。

2.3 BNP的多元逐步回歸分析結果 以BNP為因變量，以其他指標為自變量進行多元逐步回歸分析，進入回歸方程的變量為Tei、LVEF、LVEDD(β=0.658、-0.465、0.372，P<0.05)，見表3。

2.4 4組患者遠期隨訪結果及無MACE生存曲線 隨訪時間為(20.02±0.43)個月，隨訪期間共發生MACE 80例，無MACE生存158例，其中G1組發生MACE 15例，無MACE生存55例；G2組發生MACE 18例，無MACE生存33例；G3組發生MACE 16例，無MACE生存34例；G4組發生MACE 31例，無MACE生存36例。4組患者發生MACE及無MACE生存比較，差異有統計學意義(P<0.05，表4)。Kaplan-Meier生存分析顯示4組無MACE生存率存在明顯差異，高Tei指數和高BNP患者無MACE生存率明顯降低(χ2=9.975，P=0.019)，見圖1。

表2 各指標相關性的分析結果(r)

a：P<0.05；b：P<0.01；-：無數據

表3 BNP的多元逐步回歸分析結果

表4 4組患者發生MACE的隨訪結果[n(%)]

圖1 4組患者無MACE的Kaplan-Meier生存曲線

2.5 發生MACE危險因素的Cox回歸分析結果 對MACE事件進行Cox回歸分析，結果顯示入院時Tei和BNP與MACE發生明顯相關，而年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Fib、UA、IVSD、LVEDD、LVEF等與MACE發生無明顯相關。隨著Tei指數及BNP的升高，MACE發生風險增加，見表5。

2.6 ROC曲線評估Tei和BNP對MACE的預測價值 ROC曲線顯示，Tei預測MACE的界值為0.81，曲線下面積(AUC)為0.739(95%CI：0.673～0.804，P=0.000)，靈敏度為58.78%，特異度為86.51%；BNP預測MACE的界值為848.50 ng/L，AUC為0.717(95%CI：0.649～0.785，P=0.000)，靈敏度為51.33%，特異度為88.45%；Tei聯合BNP對MACE有更好的預測價值，AUC為0.781(95%CI：0.721～0.841，P=0.000)，靈敏度為72.52%，特異度為76.89%。

表5 發生MACE危險因素的Cox回歸分析結果

3 討 論

MI后心力衰竭嚴重影響患者生活質量和預后，BNP是評估心臟功能的重要指標，具有較高的敏感性和特異性，但在臨床應用中發現其有一定的局限性，且不能反映心臟結構情況[7-10]，因此，臨床上迫切需要能夠快速準確評估心室整體結構功能的指標。Tei指數也稱心肌性能指數，是心室IRT、ICT、ET之和減去心室ET與心室ET的比值。Tei指數不受心室幾何形態、心腔內壓力及心率的影響，能夠綜合評價心室收縮、舒張功能[2-5]。在肺動脈高壓患者中，右心室Tei指數與肺動脈高壓的程度呈正相關，可以敏感、準確地評價心力衰竭，反映右心室功能受損的嚴重程度[11]，有研究發現，擴張型心肌病患者Tei指數可以預測心力衰竭的嚴重程度，與美國紐約心臟病學會心功能分級呈正相關[12]。本研究擬通過對238例前壁MI患者超聲和BNP等臨床資料及隨訪結果進行分析，評價二者對長期隨訪MACE的預測價值。

本研究結果顯示，BNP與Tei呈強正相關性，BNP與LVEF呈強負相關性，多元逐步回歸分析顯示Tei指數和LVEF進入BNP回歸方程，本研究通過(20.02±0.43)個月的隨訪，共發生MACE事件80例，無MACE存活158例，生存分析Log-Rank檢驗顯示，高BNP及高Tei指數患者24個月隨訪MACE發生率明顯增高。OZTURK等[13]對50例冠狀動脈擴張患者和40例健康對照組進行研究，結果顯示冠狀動脈擴張患者存在明顯的左心室不同步收縮，且Tei指數是左心室收縮不同步的獨立危險因素。在射血分數保留的心力衰竭患者中，BNP和Tei指數明顯增高，二者存在強烈的正相關性，且與心臟舒張功能惡化密切相關[6]。在二尖瓣反流的患者中，隨著心功能級別的增高，Tei指數逐漸升高，Tei指數與LVEF和BNP存在密切的相關性，可以作為隨訪過程中評價心室整體功能的超聲指標[14]。鄧新桃等[15]研究發現，充血性心力衰竭患者入院BNP水平和Tei指數是長期隨訪MACE發生的獨立危險因素，BNP超過1 910 ng/L的患者死亡風險明顯增加。本研究通過Cox回歸分析顯示，入院Tei指數和BNP是兩年隨訪MACE的獨立危險因素，ROC曲線顯示，Tei指數和BNP預測MACE的界值分別為0.81和848.50 ng/L，AUC分別為0.739和0.717。對于Tei指數大于0.81、BNP>848.50 ng/L的患者，長期隨訪MACE的發生風險明顯升高；Tei指數聯合BNP預測MACE的價值更大，AUC為0.781，靈敏度和特異度分別為72.52%和76.89%。

BNP是心力衰竭診斷和預后評估的重要指標，但BNP不能反映心臟結構情況，多種混雜因素均可影響BNP水平[7-10]；Tei指數是定量評價心功能的新型超聲指標，可以快速準確地評價心臟整體功能，且受其他因素影響較小，可以在一定程度上彌補BNP的局限性。本研究證實Tei聯合BNP對前壁MI患者兩年隨訪MACE發生有更好的預測價值，可聯合用于篩查高危人群，為臨床干預提供理論依據。但本研究樣本量較小，結論的準確性仍有待大樣本、多中心研究來證實。

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