腎小管間質(zhì)性腎炎-眼色素膜炎綜合征1例

雷 蕾，李 凡，王大洪，熊維建△

(重慶市中醫(yī)院:1.腎病科;2.眼科 400021)

腎小管間質(zhì)性腎炎-眼色素膜炎綜合征或稱腎小管間質(zhì)性腎炎-葡萄膜炎綜合征(tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome TINU)，于1975年由DOBRIN等[1]首先描述并定義的一類伴有眼色素膜炎的特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎；該病常見于女性，兒童及青少年多見，也可見于成人[2]。該病發(fā)病率小，國內(nèi)臨床報告較少，在實際臨床診治過程中容易誤診、漏診。現(xiàn)將本院診治并隨訪2年的1例TINU患者報道如下。

1 臨床資料

患者，女，55歲，2年(2014年5月)前以“發(fā)現(xiàn)血肌酐(Cr)升高21 d”在外院住院。患者入院前21 d，因體檢發(fā)現(xiàn)血清Cr 108 μmol/L，尿素氮(BUN)11.50 mmol/L，尿酸(UA)142 μmol/L，尿常規(guī)中尿蛋白陽性，隱血陰性，白細胞2～5個/HP，不伴尿量減少；無發(fā)熱、乏力、皮疹，無畏光、視力下降等。既往體檢前1周(入院前28 d)因牙齦疼痛服用“芬必得”，體檢時(入院前21 d)因感冒服用“新康泰克”；否認高血壓、糖尿病等其他慢性病史，每年規(guī)律體檢，未發(fā)現(xiàn)腎臟疾病。血壓125/74 mm Hg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)23.80 kg/m2，心率72次/分，律齊,雙下肢無水腫。入院后完善相關檢查，血常規(guī)：白細胞4.32×109/L、中性粒細胞百分比46.60%，血紅蛋白 110 g/L，血小板254×109/L；尿常規(guī)：尿比重1.01，尿pH 5.50，尿隱血、尿白細胞、尿蛋白定性均為陰性；抗核抗體(ANA)譜：ANA陽性(1∶100胞漿型)，抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陰性，抗腎小球基底膜抗體(GBMA)陰性，血清Cr 115 μmol/L，BUN 7.70 mmol/L,UA 181 μmol/L，光抑素C(CysC)1.50 mg/L，鈣2.18 mmol/L，磷1.34 mmol/L，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)99.10 L/24 h，24 h尿蛋白定量275 mg/24 h；腎臟、輸尿管超聲：右腎大小87 mm×35 mm，皮質(zhì)厚6.00 mm,左腎大小90 mm×43 mm，皮質(zhì)厚6.80 mm，雙腎測值偏小，結構欠清，實質(zhì)回聲增強，血流豐富。由于患者腎臟偏小，皮質(zhì)變薄，未行腎臟穿刺，診斷為慢性腎功能不全，慢性間質(zhì)性腎炎，予地塞米松5 mg 靜脈滴注，每天1次×5 d，然后復查血清Cr 96 μmol/L，出院后給予潑尼松片20 mg口服，每天1次。出院后一直在本院門診就診、隨訪，復查血清Cr 102 umol/L，在醫(yī)生指導下潑尼松片逐漸減量，1個月后裁減完畢，并一直口服百令膠囊2 g 、尿毒清5 g，均每天3次保腎治療。出院后5個月患者因“雙眼紅，視力下降5 d”在本院眼科住院治療，專科檢查：右眼視力0.80，左眼視力 0.60；非接觸眼壓：右眼13 mm Hg，左眼14 mm Hg；右眼球結膜睫狀充血(++)，角膜透明，角膜后沉積物(+)，小顆粒，前房中軸深約3角膜厚度，周邊1/2角膜厚度，房水閃輝可疑，虹膜紋理較清，晶狀體混濁(+)，玻璃體絮狀混濁，診斷為雙眼虹膜睫狀體炎。給予地塞米松磷酸鈉10 mg 超聲藥物透入治療雙眼，托吡卡胺滴眼液、普拉洛芬滴眼液治療，病情好轉(zhuǎn)。此后患者一直在本院腎病科隨診，診斷為TINU，口服百令膠囊2 g、尿毒清5 g，每天3次，期間雙眼癥狀有所反復，每年1～2次，自行予托吡卡胺滴眼液、普拉洛芬滴眼液治療后好轉(zhuǎn)，并規(guī)律檢查腎功能，眼部病情穩(wěn)定，2016年11月查及血清Cr 77 μmol/L，N-乙酰-β-D氨基酸葡萄糖苷酶(NAG)正常范圍。2年期間血肌酐隨訪情況，見圖1。

1：2014-07-03；2：2014-07-31；3：2014-10-23；4：2014-04-23；5：2015-09-29；6：2015-12-23；7：2016-03-25；8：2016-06-27；9：2016-11-10。

圖1 2014-2016年血清Cr隨訪情況

2 討 論

TINU發(fā)病率低，一般認為多發(fā)于兒童及青少年，目前也有一些文獻報道見于中老年人[3-5]，其病因與病理機制尚不明確，目前大約有50%的病例未發(fā)現(xiàn)可識別的危險因素[5]；大多數(shù)文獻報道本病的發(fā)生與自身免疫有關，有文獻報道與人類白細胞抗原(HLA)-B27、甲狀腺橋本炎有關[6]。目前尚無TINU統(tǒng)一的診斷標準,有研究提出了以下診斷標準[7-8]：有急性間質(zhì)性腎炎(AIN)組織病理學或臨床診斷和典型的眼葡萄膜炎可以診斷為TINU。本例患者為中年女性，其臨床特點：(1)腎臟表現(xiàn)為間質(zhì)性腎炎和腎功能不全；(2)眼部表現(xiàn)為葡萄膜炎在腎臟發(fā)病后5個月出現(xiàn)；(3)經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后腎臟功能有所恢復。據(jù)文獻[8-10]報道其中1/3的患者可合并眼葡萄膜炎，多為雙側(cè)眼球發(fā)病，多于腎臟受累發(fā)病后數(shù)周至4個月發(fā)生，以非肉芽腫型為主，易復發(fā),24 h尿蛋白多小于1 g，血清Cr及血BUN升高，尿β2-微球蛋白升高對該病有一定提示作用；可采用糖皮質(zhì)激素治療，且多數(shù)患者單予糖皮質(zhì)激素治療就可獲得明顯的療效，激素治療1～2個月后腎功能多恢復正常，兒童患者大多預后較好；部分TINU合并慢性纖維化腎病者的預后差，遺留有不同程度的腎功能異常。該例患者單用糖皮質(zhì)激素獲得明顯療效，治療2個月后腎功能相對穩(wěn)定，一直給予中成藥治療，腎臟情況基本穩(wěn)定。

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