胸部CT對(duì)右側(cè)雙腔支氣管插管對(duì)位不良預(yù)測(cè)作用的臨床分析

劉光順，王忠慧，馬 良，朱波波，汪亞宏

(云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科，昆明 650118)

雙腔支氣管導(dǎo)管(double-lumen endotracheal tube，DLT)插管是進(jìn)行肺隔離和單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)最為常用的方法之一，左側(cè)胸腔的手術(shù)常選擇右側(cè)雙腔支氣管插管。右肺的肺活量及血流量均占全肺的55%左右，因此，右側(cè)OLV時(shí)，通氣和血流都明顯優(yōu)于左側(cè)OLV，氧合降低的發(fā)生率和程度應(yīng)明顯低于左側(cè)OLV。但是，由于右側(cè)DLT(R-DLT)插管時(shí)對(duì)位不良或?qū)Ч芤莆唬氯虿糠侄氯曳紊先~開(kāi)口，可導(dǎo)致氣壓傷和氧合降低[1-2]。為此，有學(xué)者主張雙腔管的選擇“寧左勿右”[1]。為進(jìn)一步尋找R-DLT插管對(duì)位不良的發(fā)生機(jī)制，本文對(duì)40例擬行R-DLT插管的患者進(jìn)行了相關(guān)的探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年10月至2016年8月擬行R-DLT插管的患者40例，男15例，女25例；年齡33～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，均為左側(cè)胸腔鏡手術(shù)。該研究符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到云南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)并于實(shí)驗(yàn)前告知患者，知情同意。排外標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、心臟病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺部感染、膿胸、肺功能檢查提示中到重度呼吸功能障礙、過(guò)度肥胖及出血量大于500 mL的患者。所選擇的患者根據(jù)術(shù)前閱讀胸部CT的結(jié)果，將右肺上葉開(kāi)口位于隆突同一層面或下一層面的納入Ⅰ組，右肺上葉開(kāi)口位于隆突下兩個(gè)及兩個(gè)以上層面為Ⅱ組，每組20例。

表1 兩組患者術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較

1.2方法 兩組患者均采用靜吸復(fù)合全麻，由同一麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉，由同一組外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。術(shù)前均進(jìn)行血?dú)夥治觯M(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(ABP)監(jiān)測(cè)，麻醉前給以咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg肌內(nèi)注射，以咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼60 μg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.80 mg/kg依次靜脈推注進(jìn)行誘導(dǎo)。選用R-DLT[男37Fr，女35Fr；生產(chǎn)廠家為美國(guó)萬(wàn)靈科公司(Mallinckrodt)]。插管后采用纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)OB)進(jìn)行對(duì)位，其要求如下：(1)從R-DLT右側(cè)的支氣管支前端開(kāi)口可見(jiàn)右肺中、下葉支氣管，從其側(cè)孔見(jiàn)到右肺上葉支氣管開(kāi)口的大部或全部；(2)從R-DLT左側(cè)的支氣管開(kāi)口處可以見(jiàn)到隆突、左支氣管開(kāi)口、右支氣管內(nèi)的藍(lán)色支氣管套囊上緣與隆突相平或稍低于隆突[3]，如果不能同時(shí)滿足上述要求，則只要保證滿足第一個(gè)要求。并且記錄當(dāng)時(shí)對(duì)位的情況，即當(dāng)從R-DLT的支氣管開(kāi)口看見(jiàn)右肺上葉開(kāi)口時(shí)，各組從支氣管看到支氣管導(dǎo)管藍(lán)色套囊的位置高于隆突的患者的例數(shù)。術(shù)中維持均采用吸入2%的七氟烷維持，間斷給以芬太尼和維庫(kù)溴銨。所有患者術(shù)中雙肺通氣時(shí)采用常規(guī)的通氣方式，OLV時(shí)均采用保護(hù)性肺通氣策略：即潮氣量(VT)6 mL/kg，呼吸頻率(f)15次/分，呼氣末氣道正壓(PEEP)為5 cm H2O。在體外變動(dòng)后都重新檢查R-DLT對(duì)位。監(jiān)測(cè)術(shù)中術(shù)者牽拉肺葉時(shí)各組患者發(fā)生漏氣的例數(shù)。術(shù)中均維持ABP、心率(HR)波動(dòng)在±20%以內(nèi)，必要時(shí)使用血管活性藥，記錄OLV 30 min時(shí)的吸氣峰壓(Ppeak)、脈搏氧飽和度(SpO2)，進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量及術(shù)前SpO2、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者經(jīng)FOB對(duì)位后支氣管導(dǎo)管藍(lán)套囊高于隆突及術(shù)中漏氣比較 Ⅰ組患者經(jīng)FOB對(duì)位后支氣管導(dǎo)管藍(lán)套囊高于隆突及在術(shù)中牽拉肺葉時(shí)發(fā)生漏氣的例數(shù)明顯多于于Ⅱ組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者支氣管導(dǎo)管藍(lán)套囊高于隆突及術(shù)中漏氣比較[n(%),n=20]

a:P<0.01，與Ⅱ組比較

2.3兩組患者OLV 30 min時(shí)Ppeak及SpO2等水平比較 與Ⅱ組比較，Ⅰ組OLV 30 min時(shí)Ppeak明顯增高，SpO2和PaO2明顯降低，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者OLV 30 min時(shí)Ppeak及SpO2等水平比較

a：P<0.01，與Ⅱ組相比較

3 討 論

DLT廣泛而有效的使用，不但滿足了OLV和肺隔離的需要，同時(shí)還保證胸科手術(shù)的順利進(jìn)行。成功實(shí)施DLT麻醉的先決條件是選擇正確的DLT。原則上，選擇手術(shù)側(cè)對(duì)側(cè)的DLT，但是由于R-DLT插管有許多缺點(diǎn)，故有學(xué)者提出放棄R-DLT[1]。有研究表明，R-DLT的對(duì)位不良和在體位改變、牽拉[1]、頭部擺動(dòng)[4]時(shí)移位的發(fā)生率明顯高于左側(cè)DLT(L-DLT)。但也有學(xué)者提出R-DLT的位置調(diào)整相對(duì)比較簡(jiǎn)單，氧合良好[5-6]，可用于左肺手術(shù)的麻醉管理，在某些特殊的胸外手術(shù)和某些特殊情況[7]宜進(jìn)行R-DLT插管。目前臨床上使用的Mallinckrodt的R-DLT，因其支氣管套囊的適當(dāng)改良，使得右肺上葉開(kāi)口被阻塞的概率明顯降低。更有學(xué)者提出將Mallinckrodt R-DLT側(cè)孔擴(kuò)大和前端的側(cè)孔改為斜面設(shè)計(jì)[8-9]，可使其使用更簡(jiǎn)單和安全。因此，盡管R-DLT也存在一些缺點(diǎn)，但是它確實(shí)為臨床麻醉所需要。為此本研究欲探索進(jìn)一步避免其缺點(diǎn)的方法，以提高胸科麻醉的安全。

本研究根據(jù)胸部CT右肺上葉開(kāi)口層面與隆突層面的距離進(jìn)行分組，CT的層距為0.80 cm，并排外所有能影響到SpO2和Ppeak的情況及其他因素導(dǎo)致的差異。結(jié)果Ⅰ組有80.00%患者的支氣管導(dǎo)管藍(lán)套囊高于隆突，而Ⅱ組僅有25.00%；Ⅰ組在牽拉肺葉時(shí)有75.00%的患者發(fā)生漏氣，也明顯高于Ⅱ組的20.00%。Ⅰ組患者的Ppeak明顯高于Ⅱ組，SpO2和PaO2明顯低于Ⅱ組，說(shuō)明Ⅱ組的R-DLT對(duì)位情況優(yōu)于Ⅰ組。為查找原因，本研究測(cè)量了的Mallinckrodt 35Fr的R-DLT，數(shù)據(jù)如下：其支氣管支的側(cè)孔長(zhǎng)度為1.00 cm，側(cè)孔對(duì)面是長(zhǎng)度為1.00 cm的支氣管套囊的前半部分；在側(cè)孔近端0.40 cm之上的管壁外側(cè)為0.80 cm的支氣管套囊的后半部分，這兩部分在側(cè)壁延續(xù)為一個(gè)甜餅狀的整體。從FOB下R-DLT對(duì)位的要求來(lái)看，則右主支氣管的長(zhǎng)度至少要有1.00 cm左右。Ⅰ組患者由隆突到右肺上葉開(kāi)口的垂直距離在0.80 cm以內(nèi)，則根據(jù)三角函數(shù)的關(guān)系，估計(jì)其右主支氣管的長(zhǎng)度大約在1.00 cm以內(nèi)，也可能有少部分因?yàn)橛抑髦夤艿膬A斜角度偏大而超過(guò)1.00 cm；而Ⅱ組患者的右主支氣管的長(zhǎng)度則超過(guò)1.00 cm，結(jié)合Ⅱ組的Ppeak、SpO2和PaO2均優(yōu)于Ⅰ組，說(shuō)明右側(cè)主支氣管的長(zhǎng)度影響R-DLT的對(duì)位。據(jù)報(bào)道中國(guó)人和韓國(guó)人右主支氣管長(zhǎng)度的最短值分別0.51 cm[10]和0.93 cm[11]，均不利于R-DLT的對(duì)位，可能導(dǎo)致對(duì)位不良。所以選擇R-DLT應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估右主支氣管的長(zhǎng)度，當(dāng)胸部CT上右肺上葉開(kāi)口位于隆突層面或僅低于隆突一個(gè)層面時(shí)，則提示右主支氣管較短，行R-DLT插管時(shí)有可能發(fā)生對(duì)位不良、術(shù)中導(dǎo)管移位和低氧合，應(yīng)盡量避免選用R-DLT，如必須使用時(shí)則應(yīng)準(zhǔn)備好FOB。

總之，選擇R-DLT前通過(guò)閱讀胸部CT片來(lái)評(píng)估右側(cè)支氣管的長(zhǎng)度是提高其安全性和有效性的一個(gè)方法。

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