容積CT數(shù)字減影血管造影在腦動(dòng)靜脈畸形診斷中的價(jià)值

肖 艷，呂發(fā)金，蔡吉勇

(1.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院放射科 402760；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 400016)

腦動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformations，AVM)是一種先天性腦血管發(fā)育異常，易導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血，早期診斷對(duì)降低病死率有極大的臨床意義。目前本病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是AVM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)，存在約1%的圍術(shù)期并發(fā)癥，危重患者不宜檢查[1-2]，目前在臨床上逐漸被CT血管成像(CTA)和核磁共振血管成像(MRA)取代。由于MRA檢查耗時(shí)且昂貴，使其應(yīng)用范圍受限，尤其是破裂出血的患者。螺旋CT技術(shù)的不斷發(fā)展提高了CTA對(duì)AVM診斷的敏感性，但常規(guī)CTA存在骨干擾，影響供血?jiǎng)用}和引流靜脈的顯示，致其在AVM的應(yīng)用中受限[3-4]。容積CT DSA(volume CT DSA，VCTDSA)是一種新型CTA技術(shù)，去除骨結(jié)構(gòu)干擾后得到全腦血管圖像，對(duì)AVM的敏感性與常規(guī)DSA相似甚至略高[5]，但與3D-DSA比較尚少見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)與3D-DSA對(duì)照，評(píng)價(jià)VCTDSA在腦AVM診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年10月至2015年7月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診為腦AVM患者的VCTDSA及3D-DSA資料，兩種檢查間隔時(shí)間不超過(guò)14 d，排除外傷史，共納入39例患者。男23例，女16例，年齡10～55歲，平均(36.04±11.42)歲。臨床表現(xiàn)：頭暈頭痛16例，頭痛伴惡心嘔吐6例，意識(shí)障礙4例，繼發(fā)性癲癇3例，視力下降1例，肢體乏力5例，頭痛伴肢體乏力3例，言語(yǔ)不清1例。

1.2方法

1.2.1儀器及掃描參數(shù) VCTDSA采用GE Light speed VCT或GE Discovery HD750 CT機(jī)，掃描方案相同，對(duì)比劑用優(yōu)維顯(370 mgI/mL)，注射流速為4 mL/s。對(duì)比劑團(tuán)注測(cè)試：以第4頸椎椎體水平行同層動(dòng)態(tài)掃描。VCTDSA掃描參數(shù)：平掃管電壓為80～100 kV，增強(qiáng)管電壓為100～120 kV，管電流為250～450 mA，轉(zhuǎn)速0.4 s/r，層厚5 mm，螺距0.969∶1.000，視野(FOV) 為20～24 cm。3D-DSA使用SIEMENS Axiom Artis Zee平板血管機(jī)及Angiomat Illumena型高壓注射器。常規(guī)一側(cè)股動(dòng)脈以改良式Seldinger插管法選擇性行雙側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈全腦血管造影，常規(guī)攝正、側(cè)位片。將5S C臂旋轉(zhuǎn)200°進(jìn)行3D-DSA造影，以優(yōu)維顯(370 mgI/mL)為對(duì)比劑，頸內(nèi)動(dòng)脈流率1.5～2.0 mL/s，總量9～14 mL；椎動(dòng)脈流率1.5 mL/s，總量11 mL。采集矩陣1 024×960，采集幀率30 f/s。

1.2.2圖像后處理及分析 使用GE AW4.6工作站和西門子Syngo XWP VB15D (VE32E)工作站進(jìn)行圖像后處理，兩名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師分別觀察VCTDSA及3D-DSA圖像，有分歧時(shí)協(xié)商決定。觀察有無(wú)病灶、部位、單發(fā)或多發(fā)，供血?jiǎng)用}、引流靜脈及數(shù)目，盜血現(xiàn)象、合并病灶。測(cè)量指標(biāo)：AVM畸形血管團(tuán)大小(AVM最長(zhǎng)徑、最短徑及厚度)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以3D-DSA為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算VCTDSA對(duì)AVM診斷的靈敏度、特異度。觀察二者間AVM大小測(cè)量的一致性采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)評(píng)價(jià)，VCTDSA和3D-DSA間畸形血管團(tuán)大小測(cè)量差異評(píng)價(jià)采用配對(duì)t檢驗(yàn)；兩種方法對(duì)各型AVM及供血?jiǎng)用}、引流靜脈顯示的差異采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病變分布與AVM分型 本組共39例腦AVM患者，均為單發(fā)病灶，其中幕上32例，幕下7例。采用Spetzler-Martin對(duì)AVM的分型標(biāo)準(zhǔn)，本組大型AVM(直徑大于6 cm)1例，中型(3～6 cm)15例，小型(<3 cm)23例。

2.2VCTDSA與3D-DSA對(duì)腦AVM檢出率比較 39例腦AVM患者，VCTDSA和3D-DSA均檢出36例，但不完全一致。經(jīng)兩名醫(yī)師共同閱片發(fā)現(xiàn)，3D-DSA漏診3例小型AVM，其中2例AVM直徑均小于1 cm，因血管遠(yuǎn)端對(duì)比劑濃度降低，病變顯示不清。以3D-DSA為標(biāo)準(zhǔn)，VCTDSA對(duì)AVM診斷的靈敏度、特異度分別為100.00%和97.20%。VCTDSA誤診1例額葉AVM，因血管痙攣、供血?jiǎng)用}彎曲重疊及診斷經(jīng)驗(yàn)不足誤診(圖1)。漏診2例微小AVM(直徑小于1 cm)，漏診原因?yàn)閂CTDSA時(shí)間分辨率受限、出血致血管痙攣，僅顯示出血而不能準(zhǔn)確定性。VCTDSA與3D-DSA對(duì)各型AVM的檢出基本一致，經(jīng)fisher精確檢驗(yàn)，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.32，P>0.05)，見(jiàn)表1。3D-DSA選擇性重建供血?jiǎng)用}，故1例中型AVM所測(cè)畸形血管團(tuán)小于VCTDSA測(cè)量值。

表1 VCTDSA與3D-DSA對(duì)各型AVM檢出的比較[n(%),n=36]

2.3VCTDSA與3D-DSA對(duì)AVM顯示比較 VCTDSA和3D-DSA分別檢出AVM的供血?jiǎng)用}51條和54條，均檢出引流靜脈45條，但不完全一致，兩種方法對(duì)AVM供血?jiǎng)用}及引流靜脈的顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)一致性檢驗(yàn)，觀察二者間畸形血管團(tuán)各徑線測(cè)量的ICC值均大于0.98，測(cè)量的可重復(fù)性好。VCTDSA與3D-DSA在顯示畸形血管團(tuán)大小時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.4顱內(nèi)盜血現(xiàn)象及合并病灶 VCTDSA和3D-DSA均檢出1例大型AVM的盜血現(xiàn)象(圖2)。VCTDSA顯示AVM合并的瘤巢內(nèi)動(dòng)脈瘤、供血?jiǎng)用}瘤和遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤各1個(gè)，顯示腦出血27例；3D-DSA未顯示遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤(圖2)和腦出血。

表2 VCTDSA與3D-DSA對(duì)AVM畸形血管團(tuán)大小測(cè)量的比較(mm)

A：VCTDSA 薄層MIP圖顯示右額葉血管畸形伴出血，未見(jiàn)確切供血?jiǎng)用}；B：3D-DSA重建圖未見(jiàn)明顯異常；C：2D-DSA圖相同位置清晰可見(jiàn)畸形血管團(tuán)由右大腦前動(dòng)脈額前分支供血，引流入上矢狀竇；D：VCTDSA VR右切右視圖顯示供血?jiǎng)用}與引流靜脈部分重疊

圖1 VCTDSA誤診及3D-DSA漏診的AVM圖像

A：VCTDSA圖(粗細(xì)黃色箭頭分別示左側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈，紅色箭頭示左側(cè)頸外動(dòng)脈分支，右側(cè)顱內(nèi)血管顯影淺淡)；B：3D-DSA融合VR圖顯示分別經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈造影，漏檢大腦后供血?jiǎng)用}；C：VCTDSA VR左切右視圖顯示腦干AVM(細(xì)箭頭)，右頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤(粗箭頭)；D：3D-DSA因僅行供血?jiǎng)用}重建，漏檢遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤

圖2 AVM合并顱內(nèi)盜血及遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤圖像

3 討 論

CTA不僅無(wú)創(chuàng)，同時(shí)經(jīng)濟(jì)、快捷，成為急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者首選的檢查方法[6-7]。常規(guī)CTA對(duì)檢查腦AVM有較高的敏感性[8]，但其空間分辨率和容積效應(yīng)影響對(duì)小病灶及其小供血?jiǎng)用}、引流靜脈的診斷。MSCT容積效應(yīng)小，空間分辨率更高，細(xì)小血管的顯示更佳。VCTDSA采用容積掃描，減影后圖像通過(guò)后處理能夠不同角度、多種方法立體顯示腦血管[9-10]，在腦動(dòng)靜脈畸形的診斷中具有重要價(jià)值。

本組VCTDSA對(duì)AVM診斷的靈敏度為100.00%，與劉碧英等[11]的研究報(bào)道一致。VCTDSA的原始圖像可顯示腦梗死、腦出血及病變與周圍組織的關(guān)系等，本研究VCTDSA顯示27例AVM合并的腦出血對(duì)臨床判斷病情有重要意義，是優(yōu)于3D-DSA的重要原因。其次，VCTDSA一次掃描可獲得全腦血管圖像，既能同時(shí)檢出合并的遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，又能完整顯示畸形血管團(tuán)，避免3D-DSA因檢查不充分所致的測(cè)量誤差。本研究發(fā)現(xiàn)，VCTDSA仍存在漏診、誤診，分析原因可能為出血致血管痙攣，VCTDSA時(shí)間分辨率受限及診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足。

腦AVM的診斷及治療與供血?jiǎng)用}的檢出及其多少密切相關(guān)。3D-DSA需選擇性行血管造影，操作繁瑣，而VCTDSA一次掃描即可顯示全腦血管，不會(huì)遺漏血管的結(jié)構(gòu)，能較全面的顯示供血?jiǎng)用}[12]。時(shí)間和空間分辨率的限制，使VCTDSA中細(xì)小血管顯示不清甚至無(wú)顯示[11]，可能為本研究中供血?jiǎng)用}漏檢的原因之一；其次診斷醫(yī)師觀察不仔細(xì)或經(jīng)驗(yàn)不足，發(fā)現(xiàn)主要的供血?jiǎng)用}后可能忽略其他細(xì)小的供血?jiǎng)用}，導(dǎo)致漏檢[13]。引流靜脈的狀態(tài)與腦AVM的出血密切相關(guān)。VCTDSA采用動(dòng)態(tài)容積掃描，可敏感的顯示早期顯影的引流靜脈，本研究中對(duì)引流靜脈顯示的敏感性與3D-DSA相同，但不完全一致。回顧分析VCTDSA漏檢引流靜脈的原因可能為引流靜脈細(xì)小、彎曲與供血?jiǎng)用}重疊，顯示不清[11]。因此，后處理過(guò)程中以病灶為中心多角度、多種方法并雙側(cè)對(duì)比觀察，有利于完整顯示異常血管。

腦AVM顱內(nèi)盜血的機(jī)制為血流的再分配，致鄰近區(qū)域的血供不同程度受影響。VCTDSA不具備DSA血流動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)勢(shì)，對(duì)盜血現(xiàn)象的顯示通過(guò)血管強(qiáng)化的CT值差異來(lái)反映，對(duì)AVM周圍血流的再分配情況不敏感，僅在盜血明顯時(shí)才能顯示[5]。但是，4D-CTA既保留了CTA的優(yōu)點(diǎn)，又能顯示血管充盈的全過(guò)程，對(duì)顱內(nèi)血管盜血的顯示可達(dá)到與DSA類似的效果[14-16]，彌補(bǔ)了不足。

綜上所述，VCTDSA對(duì)腦AVM解剖形態(tài)的顯示與3D-DSA相當(dāng)，但不能敏感反映血流的變化。綜合考慮安全性、準(zhǔn)確性、性價(jià)比等因素，VCTDSA是目前比較實(shí)用和安全的檢查手段，在一定程度上可基本替代3D-DSA用于腦AVM的篩查、診斷。

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