運動療法對小腦梗死伴共濟失調患者步態及平衡功能的影響

盛素琴，宋振華

(1.海南省干部療養院/海南省老年病醫院康復科，海口 571100；2.海口市人民醫院康復科 570311)

小腦梗死是神經內科常見急重癥，常伴有不同程度的共濟失調，導致患者隨意運動廣泛不協調，運動完成質量降低，嚴重影響患者的正常功能及生活[1]。且日常意外事件風險增加，存在嚴重安全隱患，加重家庭及社會負擔，因此對小腦梗死患者共濟失調的改善，是提高預后質量的關鍵[2]。既往臨床常采用藥物治療方案，雖可不同程度改善臨床癥狀，但仍無法有效降低后期疾病致殘率[3]。近年來運動療法在腦血管疾病患者中廣泛應用，且取得了較為理想的效果[4]。查閱文獻發現，國內對運動療法在小腦梗死中的報道較少，本研究采用運動療法對小腦梗死伴共濟失調患者進行干預，探究其臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取海南省干部療養院/海南省老年病醫院2014年4月至2015年10月收治的小腦梗死伴共濟失調患者86例，納入標準[5]：(1)均滿足全國第四屆腦血管病會議修訂的腦梗死診斷標準，且經頭顱CT/MRI檢查證實為小腦梗死；(2)均為首次發病；(3)均伴有共濟失調癥狀，且與影像學診斷明顯相關；(4)無合并肝、腎、肺及全身性疾病；(5)認識及意識正常可配合訓練；(6)均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：(1)進展期腦梗死或梗死范圍波及腦干或大腦部位；(2)其他因素引起的共濟失調患者；(3)合并顱腦創傷或腫瘤患者；(4)合并有感染或其他全身性疾病；(5)配合度較差未完成所有訓練或中途退出者。采用隨機數字法將其分為對照組和觀察組，每組43例。對照組：男28例，女15例；平均年齡為(59.24±6.81)歲，平均病程為(8.85±2.26)d；小腦梗死部位左側11例、右側10例、雙側6例、蚓部16例。觀察組：男27例，女16例；平均年齡為(58.96±6.77)歲，平均病程為(8.78±2.31)d；小腦梗死部位左側10例、右側12例、雙側7例、蚓部14例。兩組患者的性別、年齡、病程等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，故具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療及訓練方法 兩組患者均給予藥物治療、常規作業療法和輔助器進行常規上下肢功能及平衡干預訓練。觀察組患者在此基礎上進行運動療法干預，(1)上肢協調訓練：每天進行1次，每次持續10 min；(2)軀干控制訓練：采用循序漸進的訓練原則，進行四、三、二點跪位訓練及坐位平衡訓練，每天1次，每次持續10 min；(3)神經肌肉本體感覺促進技術(PNF)：患者進行交替對角螺旋運動訓練，采用D1伸、D1屈、D2伸、D2屈訓練模式，每天1次，每次持續10 min；(4)旋軸訓練：患者用雙手托舉重物從一側經胸前向另一側搬運，每天1次，每次持續5 min；(5)臥位Frenkel體操訓練：患者分別在深屈髖屈膝態和輕屈髖屈膝態的情況下，進行下肢伸直復原訓練、外展和內收復原訓練，兩側下肢交叉進行；(6)坐位Frenkel體操訓練：使患者處于扶坐-獨坐位置，首先進行一側足跟抬高訓練，隨后進行雙足跟抬高訓練，最后指定地面位置使患者準確將足放于該處，在地面雙足處做十字標記，使患者雙足交替在十字中進行前后左右移動訓練，交叉進行訓練；(7)立位Frenkel體操訓練：患者兩腿自然分開站立位，隨后身體進行前后左右晃動并保持平衡，逐漸縮小兩腿距離重復訓練至雙腿自然閉合，保持身體平衡，交叉單足站立并維持平衡；(8)步行Frenkel體操訓練：患者處于站立位，使身體重心左右足移動并保持平衡，交叉訓練，隨后進行上下臺階訓練和負重步行訓練，負荷量控制在300～500 g，將沙袋固定于足跟部或是手杖下部，所有患者共持續訓練8周，于治療4、8周時對療效進行評定。

1.2.2觀察指標及評價標準 比較兩組患者的治療療效，其療效參考《新編腦血管的診療與康復》制定標準[6]，治愈：患者共濟失調等臨床癥狀完全消失，肌力恢復至4級，神經功能缺損改善90.0%～100.0%，日常生活及語言表達能力完全恢復；顯效：患者共濟失調等臨床癥狀明顯好轉，肌力恢復至5級，神經功能缺損改善46.0%～89.0%，日常生活及語言表達能力基本恢復正常；有效：患者共濟失調等臨床癥狀有所改善，肌力恢復至2～3級，神經功能缺損改善19.0%～45.0%，日常生活及語言表達能力有所改善，但仍存在障礙；無效：治療后患者的臨床癥狀及神經功能缺損未好轉或惡化。于治療后4、8周時評價效果，(1)采用世界神經病聯合會國際合作共濟失調量表(ICARS)[7]對患者的共濟失調程度進行評價，滿分為100分，其中0分表示共濟失調功能完全正常，評分越高表示患者的共濟失調程度越重。(2)采用腦卒中患者姿勢評定量表(PASS)對患者的姿勢進行評價[8]，主要對臥、坐位及步態姿勢進行評價，共包含12個評價因子，每個因子分值為0～3分，滿分為36分，評分越高顯示其姿勢控制能力越好。(3)采用Berg平衡量表(BBS)對平衡功能進行評價，包含14個評價因子，每項因子分值為0～4分，滿分為56分，分數越高顯示患者的平衡能力越好。(4)采用改良Barthel指數(MBI)對患者日常生活活動能力進行評價，包括穿衣、洗澡、大小便、上下樓梯、行走等日常生活項目，采用100分滿分制，分數越高提示患者的日常生活活動能力越好。(5)步行能力采用Holden步行功能分級(FAC)評定，不能步行或需2人以上的協助為0級；需要1人持續扶持方可行走為1級；需1人間斷性觸碰身體輔助行走，但步行安全性較差為2級；需1人進行監護和語言指導，但不需接觸即可行走為3級；平地上可獨立安全行走，但上下樓梯或斜坡需幫扶為4級；任何地方都能獨立步行為5級。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較 觀察組、對照組患者的治療總有效率分別為90.70%、72.09%，觀察組明顯高于對照組(χ2=4.91，P=0.02)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%),n=43]

a：P<0.05，與對照組比較

2.2兩組患者治療前后共濟失調癥狀及日常生活活動能力比較 兩組患者治療前的ICARS、MBI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療4、8周后，觀察組患者的ICARS評分明顯低于對照組(P<0.01)，而MBI評分明顯高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后ICARS、MBI評分比較分)

表3 兩組患者治療前后的PASS、BBS評分比較分)

2.3兩組患者治療前后姿勢及平衡能力比較 兩組患者治療前的PASS、BBS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療4、8周后，觀察組患者的PASS、BBS評分均明顯高于對照組(P<0.01)，見表3。

2.4兩組患者治療前后步態功能比較 兩組患者治療前的FAC比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療4、8周后，觀察組患者的FAC均明顯高于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 兩組患者治療前后FAC比較級)

3 討 論

小腦梗死是常見的缺血性腦血管疾病，具有起病急、病情重、并發癥多及預后差等特點，具有極高致殘率和死亡率[9]。該病多見于50～80歲的中老年人群，男性發病率高于女性，椎-基底動脈粥樣硬化是其發生的主要原因。流行病學顯示，小腦梗死占缺血性腦血管疾病的1.9%～10.0%[10]，占急性腦梗死的2.3%，由于患者臨床癥狀多樣且缺乏特異性，易被腦干損傷癥狀所掩蓋，出現漏診耽誤病情，預后欠佳。共濟失調是小腦梗死后常見的臨床表現，相關報道顯示高達78.8%的患者會出現不同程度共濟失調[11]，嚴重影響患者的生活質量[12]。平衡功能障礙是共濟失調患者主要臨床表現，日常活動如姿勢調節等均依賴于平衡調節，對控制身體重心與支撐面穩定具有重要作用[13]。有研究證實，感覺傳導、運動控制及中樞整合是控制平衡的3個重要環節，其中視覺調整系統、面前庭系統、小腦共濟系統等系統維持起著重要作用[14-15]。小腦的解剖位置和功能特殊，是維持平衡、肌力調節及協調肌肉隨意運動的重要中樞[16]，其損傷可嚴重影響機體平衡功能、肢體運動協調能力。目前運動康復訓練在腦血管疾病預后中開展廣泛，且取得了理想效果，但缺乏用于小腦梗死伴共濟失調患者的報道。有基礎研究已證實運動及平衡能力訓練可明顯改善小鼠的協調及平衡能力[17]，同時有研究發現，運動訓練能保護小腦神經細胞，減少病灶面積，其原因與運動訓練刺激內源性神經因子和神經生長因子受體表達增殖相關[18]。

本研究總結前期關于運動及平衡訓練臨床應用經驗，將運動療法用小腦梗死伴共濟失調患者中，包括實施同一動作反復準確的訓練，刺激中樞神經形成協調及運動記憶，當該動作再次出現時即可形成協調運動[19]。同時采用多體位Frenkel體操訓練，提高肢體運動控制和協調能力。本研究采用運動療法對患者的運動協調能力、軀體控制能力、肢體運動及協調能力、姿勢控制能力進行系統化運動干預，改善患者肢體和軀干平衡及運動能力，對提高行走功能、日常生活能力具有重要作用[20]。本研究結果顯示，觀察組患者的治療療效明顯高于對照組(P<0.05)，同時治療4、8周后的共濟失調癥狀、日常生活能力、平衡能力及姿勢控制力評分、步行功能分級均得到明顯改善，且優于對照組(P<0.01)，提示運動療法對改善患者運動及平衡功能具有重要價值，有效提高疾病預后質量。

綜上所述，運動療法可明顯提高小腦梗死伴共濟失調患者的治療療效，改善患者的共濟失調癥狀、平衡功能及行走能力，同時明顯提高其生活質量，對患者改善患者預后質量具有重要價值，值得在臨床中推廣。

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