膳食纖維對重癥急性胰腺炎患者腸內營養實施效果的影響

陳 亭，孫海嵐，許紅霞，梁澤平，祁海峰，朱京慈

(1.陸軍軍醫大學護理學院，重慶 400038；2.西寧聯勤保障中心成都總醫院普通外科，成都 610083；3.陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所營養科，重慶 400042；4.陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所重癥醫學科，重慶 400042)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種現代社會常見、醫療花費較大、對患者生命存在潛在威脅的疾病，其發病率和死亡率均有逐年上升的趨勢[1]。重癥AP(severe AP，SAP)約占AP患者的20%，其死亡率大于30%[2]。目前，對于SAP患者的集束化治療措施包括液體復蘇、感染控制、腹內高壓的管理、多器官功能的維護和合理的營養支持等[3]。關于SAP患者的營養支持策略，美國、歐洲、中國、日本等均達成共識[4]，即在患者不存在禁忌證時盡早開展腸內營養(enteral nutrition，EN)。合理早期的EN支持可改善SAP患者的營養狀態，保護腸道屏障功能，減少腸道菌群移位，縮短病程，降低病死率，改善患者預后。然而，SAP患者往往存在腹內壓過高和腸動力不足，可制約和影響EN早期、順利的實施。如何在EN實施的同時促進SAP患者腸動力的恢復，盡可能減少EN并發癥，保證EN實施的效果是亟待解決的難題。近年來有研究發現，膳食纖維(dietary fiber，DF)具有加快結腸傳輸、調節腸道菌群、保護腸黏膜屏障等作用[5]。為了探討DF對SAP患者EN實施效果的影響，本研究通過對SAP患者臨床資料的回顧性研究，分析了添加DF的EN配方對SAP患者EN支持效果的作用，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年10月至2015年10月在重慶市某三級甲等醫院住院治療的SAP患者的電子病歷資料290份，排除不符合本研究要求的SAP患者198例。納入標準：(1)符合AP亞特蘭大分類標準修訂(2012)中SAP診斷標準[6]；(2)患者入院前或入院后未采取外科手術干預治療；(3)患者均在入院后通過鼻空腸管實施EN。排除標準：(1)治療期間實施全胃腸外營養的患者；(2)治療期間放棄治療出院或轉院的患者；(3)住院期間病例資料記錄不全者；(4)年齡小于18歲、大于或等于80歲的患者；(5)妊娠性、自身免疫性、創傷性、暴發性 SAP患者；(6)既往有慢性臟器功能障礙(如慢性腎功能不全、慢性心功能不全等)及有其他嚴重疾病史的患者。最終納入本研究的SAP患者92例，其中男61例，女31例；年齡22～74歲，平均(49.73±11.59)歲。根據患者實施EN的配方不同將納入的92例SAP患者分為兩組，單純EN組(n=48)：其中男32例，女16例；膽源性病因23例(47.92%)，高脂血癥性病因25例(52.08%)。添加了DF的EN組(EN+DF組，n=44)：其中男29例，女15例；膽源性病因21例(47.73%)，高脂血癥性病因23例(52.27%)。兩組患者年齡、性別、病因、急 性 生 理 與 慢 性 健 康 狀 況 評 分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、C反應蛋白(CRP)、腹脹情況(腹內壓和腸鳴音)、實施EN前營養狀況[血紅蛋白(Hb)、淋巴細胞總數(TLC)、總蛋白、清蛋白、前清蛋白(PA)、視黃醇結合蛋白(RBP)]和開始實施EN的時間等比較，均差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1基礎治療 回顧病例資料，總結兩組SAP患者采取的基礎治療措施包括，禁食水、胃腸減壓、液體復蘇、抗炎、抑酶、糾正水電解質紊亂和維護各臟器功能等，監測指標包括患者生命體征、腹內壓、腸鳴音等，其中腹內壓監測采用間接膀胱測壓法[7]。兩組患者EN實施前均給予舒暢合劑鼻空腸管注入、大黃水灌腸、芒硝腹部濕熱敷、甲硫酸新斯的明注射液足三里穴位注射等措施以促進胃腸道蠕動，為早期實施EN創造條件。

1.2.2EN實施方案 兩組SAP患者生命體征相對平穩，血流動力學趨于穩定，腸鳴音開始恢復時，均通過鼻空腸管實施EN。EN組實施的EN為短肽型營養配方制劑(商品名：百普力，紐迪西亞制藥)，EN+DF組實施的EN制劑為該院臨床營養科配制的短肽型復合EN配方制劑，其中加入了聚葡萄糖和菊粉等DF成分，兩組EN制劑的能量密度均為1 Kcal/mL。根據患者情況EN制劑從250～500 mL/d開始給予，喂養速度從30 mL/h開始(胃腸營養泵控制)，視患者耐受情況逐漸調整至80～100 mL/h。在實施EN時未滿足熱量需求的部分由腸外營養按照熱氮比120～150∶1進行補充。醫生和營養師根據EN實施過程中患者的耐受程度對EN用量進行調整，直至達到目標能量。目標能量是根據歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)重癥患者EN指南及SAP患者EN實施情況確定[8-9]，本研究中當患者EN熱量達到25 Kcal·kg-1·d-1時，即達到目標能量。

表2 兩組患者實施EN后營養狀況比較

1.2.3觀察指標 觀察的主要指標為患者EN達到目標能量的時間；其他指標包括回顧患者開始實施EN第1、4、7天的營養狀況相關指標(Hb、TLC、總蛋白、清蛋白、PA、RBP)，EN實施相關并發癥(腹脹、腹瀉、便秘)的發生率及EN實施期間患者的大便情況[自行排便(自行排便是指不需要采取灌腸、開塞露納肛等輔助手段自行解出大便)天數、每日排便次數]等。

2 結 果

2.1兩組患者EN目標能量達標時間 單純EN、EN+DF組的目標能量達標時間分別為(8.19±1.65)、(5.75±1.56)d，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患者營養狀況指標比較 與治療前比較，兩組患者實施EN后營養狀況均有所改善，但兩組間整體比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者實施EN第1、4、7天的營養狀況相關指標Hb、TLC、總蛋白、清蛋白、PA、RBP水平，見表2。

2.3兩組患者EN實施相關并發癥比較 EN+DF組腹脹、腹瀉、便秘的發生例數較EN組明顯減少(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者EN實施相關并發癥比較[n(%)]

表4 兩組患者腸內營養實施期間排便情況比較

2.4兩組患者EN實施期間排便情況比較 患者在實施EN 7 d內，EN+DF組患者自行排便天數比單純EN組多，自行排便情況較好；單純EN組患者除正常排便外，腹瀉和灌腸后排便較多，平均每日排便次數比EN+DF組患者多，兩組患者比較均差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

3 討 論

早期、合理地對 SAP患者實施EN是該類患者綜合治療的重要組成部分。但由于SAP患者腹腔臟器炎癥反應導致其腹內壓增高或腸麻痹，極易出現胃腸功能障礙[10]，制約患者早期EN的順利實施。加之患者腸動力不足，在實施EN時可能會出現腹脹、腹瀉、便秘等EN并發癥，造成患者目標能量達標時間延長，甚至EN實施的中斷。目前，對于SAP患者尚無確定的改善腸動力并能促進EN實施的EN配方。

有研究報道，DF作為EN配方可以減輕腹瀉、便秘等EN并發癥的發生[11-12]。DF根據其溶解性不同分為可溶性DF(soluble DF，SDF)和不溶性DF(insoluble DF，IDF)[5]。其中SDF在結腸發酵產生二氧化碳、氫氣等氣體可直接刺激腸黏膜促進腸道蠕動，產生的丁酸、乙酸等短鏈脂肪酸(short chain fatty acids，SCFA)則可直接作用于腸神經系統和腸道平滑肌來刺激腸道蠕動[13]。有研究均證實，DF可以加快結腸傳輸、增加腸道內的SCFA、保護腸黏膜屏障、維持腸道菌群平衡、雙向調節腸道動力[14-15]。

本研究發現，EN液體中添加了DF的SAP患者，腹脹、腹瀉、便秘的發生率比單純EN組明顯降低(P<0.05)。同時，EN+DF組患者的自行排便情況也較單純EN組好(P<0.05)，體現在自行排便天數多和腹瀉、便秘發生少。分析原因，可能與SDF的生理特性有關。當SAP患者腸蠕動頻率過高時，SDF可以有效降低其蠕動頻率，同時其發酵產生的SCFA，能促進腸道對水電解質的吸收從而減少腹瀉的發生；當SAP患者腸蠕動頻率過低時，SDF又能促進腸蠕動，減少便秘。

本研究結果還顯示，EN+DF組的目標能量達標時間比單純EN組明顯縮短(P<0.05)，分析原因可能是因為添加DF的EN配方可以有效降低EN相關并發癥的發生，尤其是腹脹的發生率大大降低(P<0.05)，促使EN的實施更加順利，目標能量達標時間更短。兩組患者實施EN后營養狀況均有所改善，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，SAP患者的EN液體中適當添加DF，可雙向調節腸動力，減少EN相關并發癥，縮短目標能量達標時間。此外，有文獻報道，DF使用過量(40～50 g/d)可能產生滲透性腹瀉、胃腸道痙攣等副作用[16]。本研究中DF添加的最大劑量未超過20 g/d，但由于是回顧性研究，病歷資料中未發現關于DF不良反應的相關記錄，同時患者在EN實施過程中腹內壓、腸鳴音、營養狀況的人體學測量指標及部分血液化驗指標等也缺乏詳細記錄，因此要探究DF對SAP患者EN實施產生影響的可能機制，還有待進一步設計前瞻性臨床隨機對照試驗進行觀察研究。

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