南寧市登革熱診斷報告及時性及影響因素分析

郭澤強，林健燕，郭亮永

(1.廣西壯族自治區南寧市疾病預防控制中心健康教育科 530023；2.廣西壯族自治區南寧中心血站黨政辦 530003)

2008年起南寧市每年均有登革熱病例報告，且2014年出現大規模的暴發流行[1]。疫情報告時限在傳染病疫情控制工作中至關重要，疫情報告的及時與否在一定程度上影響了登革熱疫情的控制處理[2]。通過分析2008年以來南寧市登革熱患者從發病到報告的時間特點，尋找影響疫情報告的因素，為進一步加強疾病監測及早發現病例、及早報告、及早處理，避免登革熱疫情擴散蔓延提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年1月至2016年6月南寧市網絡報告的登革熱病例信息及現場調查的流行病學個案資料。病例定義：依據《登革熱診斷標準》(WS216-2008)對病例進行診斷和報告，分為疑似病例、臨床診斷病例、確診病例。輸入病例指發病前15 d內到過有登革熱流行的國家或地區，有蚊蟲叮咬史的登革熱病例[3]。本地感染病例指發病前15 d內未離開過本地區，或未到過有登革熱疫情報告的地區，其感染地點屬于本地[3]。

1.2方法 對登革熱患者發病后初次就診、診斷、填卡、報告各時間間隔特點進行分析，尋找影響間隔時間的原因。

1.3統計學處理 數據采用SPSS16.0軟件進行統計分析，用構成比、頻數分布、中位數等進行統計描述，用方差分析進行間隔時間差異的比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1患者基本情況 2008年1月至2016年6月南寧市共報告登革熱患者789例，發病至就診時間為0～17 d，中位數為5 d；就診至診斷時間為0～7 d，中位數為1 d；發病至診斷時間為0～37 d，中位數為6 d；診斷至填寫傳染病報告卡時間為0～11 d，中位數為0 d；填寫傳染病報告卡至網絡報告時間為0～1 d，中位數為1 d；發病至網絡報告時間為0～37 d，中位數為6 d。

2.2發病至就診和發病至診斷時間間隔的影響因素分析 對不同年份、不同病例來源、不同病例類型及病例的居住地、職業和年齡進行分析，尋找影響發病至就診和發病至診斷時間間隔的可能影響因素。經方差分析后發現，發病至就診、發病至診斷的時間間隔在不同年份之間均差異無統計學意義(P>0.05)，而在不同病例來源、不同病例類型及病例的居住地、職業和年齡之間均差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。對差異有統計學意義的影響因素進一步進行兩兩比較，結果發現：發病至就診及發病至診斷間隔兩個變量，在本地病例與境外輸入病例間差異無統計學意義(P>0.05)，而這兩類來源病例在這兩個變量的時間間隔則明顯短于國內其他地區輸入病例(P<0.05)；發病至就診及發病至診斷間隔兩個變量，在確診病例、臨床診斷病例、疑似病例兩兩之間均差異有統計學意義(P<0.05)，間隔期由長至短依次均是臨床診斷病例、確診病例和疑似病例；發病至就診及發病至診斷間隔兩個變量，在市區、縣鄉、村莊之間均存在明顯差異(P<0.05)，間隔期由長到短依次是村莊、縣鄉和市區；兒童的發病至就診時間間隔均明顯短于其他所有職業人群(P<0.05)，干部職員發病至就診時間間隔均明顯短于除兒童以外的其他職業人群(P<0.05)，而農民和民工的發病至就診時間間隔則明顯長于其他職業人群(P<0.05)；從職業上看，兒童的發病至診斷時間間隔明顯短于干部職員、離退人員、農民或民工、商業服務人員、學生及其他人員(P<0.05)，家務及待業人員的發病至診斷時間間隔明顯短于商業服務人員和農民或民工(P<0.05)；從年齡上看，發病至就診及發病至診斷間隔兩個變量均是10歲以下組明顯短于其他年齡組(P<0.05)，而其他年齡組之間則差異無統計學意義(P<0.05)。

2.3不同類型醫院登革熱病例發病診斷及時性分析 789例登革熱患者中，能在第1次就診時正確診斷的占6.72%(53/789)，需要后續就診時訂正診斷的占93.28%(736/789)。根據醫院的等級和類型分為省級三級醫院、市級三級醫院、市區二級及以下醫院、縣區二級及以下醫院和傳染病醫院五種類型，這五類醫院接診的登革熱患者分別為326例(41.32%)、71例(9.00%)、47例(5.96%)、35例(4.44%)、310例(39.29%)。所有病例在各醫院均能在診斷當天完成傳染病報告卡的填寫，且填卡后均能在24 h內進行網絡報告。然而，方差分析后顯示不同類型醫院在就診至診斷、發病至診斷、發病至報告的時間間隔均差異有統計學意義(P<0.05)。進一步進行兩兩比較發現，縣區二級及以下醫院的就診至診斷、發病至診斷、發病至報告的時間間隔均明顯長于其他各類型醫院(P<0.05)，而市區二級及以下醫院的就診至診斷、發病至診斷、發病至報告的時間間隔也明顯長于省級和市區三級醫院(P<0.05)，傳染病醫院的就診至診斷的時間間隔則明顯短于其他類型的醫院(P<0.05)。各類型醫院的就診、診斷和報告的時間間隔，見表2。

表1 南寧市登革熱病例發病后就診報告時間間隔(d)

表2 不同類型醫院登革熱病例發病后診斷報告時間間隔[P50(P25～P75)，d]

a：P<0.05，與傳染病醫院比較；b：P<0.05，與省級、市級三級醫院比較

3 討 論

影響南寧市登革熱病例診斷報告及時性的主要因素是發病至就診和發病至診斷時間間隔。由于多年來南寧市登革熱病例以境外輸入性散發為主[4-5]，疾病控制機構對登革熱的健康知識宣傳弱化，居民對登革熱疾病的認知有限，發病后常常當做普通感冒對待，不能及時就診。同時，由于登革熱早期臨床癥狀不典型，臨床體征與其他感染性疾病有重疊[6-7]，部分臨床醫生經驗不足，不能及時診斷，導致報告遲滯。南寧市2008-2016年登革熱發病至就診和發病至診斷的時間間隔中位數分別為5、6 d，明顯長于深圳市的3 d[8]和泉州市的4 d[9]，即南寧市有一半以上的患者就診和診斷時已經過了病毒血癥期。有研究表明登革熱患者在發病前1 d 和發病后5 d內為病毒血癥期，病毒血癥期具有較強的傳染性[10]。說明南寧市一半以上的登革熱患者在傳染性最強的時期沒有得到診斷，失去了及時控制傳染源和傳播途徑的最佳時間，成為社區傳染源的風險較大。即使在2014年出現大規模暴發流行后，發病至就診及發病至診斷的時間間隔仍然未得到明顯縮短，尤其是鄉村居民患者、農民和民工相對其他人群的就診意識更差、診斷時間間隔更長，可能與鄉村居民及農民工更少接觸到登革熱防治知識且健康保護意識較差有關，而這兩類人群的居住地往往又是登革熱傳播媒介伊蚊密度相對較高的地區[11]。因此，在加強全面健康教育的同時，應著重加強對農村地區、城中村及建筑工地等重點場所和重點人群的教育，普及登革熱防治知識，提高自我防護和及時就醫意識。

南寧市各醫療機構的登革熱病例報告時限均符合《傳染病信息報告管理規范》的要求，但由于診斷不及時，導致發病至報告的時間間隔較長，中位數為6 d，明顯長于深圳市的5 d[8]。所有報告的登革熱病例中，只有6.72%能在第1次就診時正確診斷，93.28%的病例需要后續就診的訂正診斷，且診斷能力由高到低依次為傳染病醫院、省級三級醫院、市級三級醫院、市區二級及以下醫院和縣區二級及以下醫院。說明傳染病醫院對登革熱診治的敏感性較高，而其他醫療機構尤其是基層醫療機構對登革熱的診治知識掌握不夠，易導致漏診或誤診。因此，加強醫務人員尤其是基層醫務人員傳染病流行病學相關知識及防治知識的培訓，培養流行病學的診治思維，注意疾病暴露史的詢問，以提高早期發現和診治患者的水平。同時，作者發現原始報告為確診病例和臨床診斷病例的發病至診斷時間間隔較原始報告為疑似病例的時間長，這與李意蘭等[12]的研究結果一致，說明如果病例能以疑似病例報告，也能縮短發病至診斷時間間隔，能使介入疫情的時間提前，利于疫情的控制。提示在疾病流行季節，醫務人員不應過于依賴實驗室檢查結果，對符合臨床癥狀體征的病例及時作出疑似病例和臨床診斷病例的診斷。

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