實時三維超聲心動圖對行急診PCI的左心室室壁瘤患者短期療效的評估

張明珠，張 璐，任鳳霞，劉天蕊，鄧愛云△

(1.山西師范大學醫院超聲室，山西臨汾 041000；2．蘭州大學第一醫院心內科，甘肅蘭州 730000)

急性前壁心肌梗死(acute anterior myocardial infarction,AAMI)后左心室室壁瘤(left ventricular aneurysm，LVA)形成，導致左心室形態失常，部分患者左心室呈球形改變，甚至伴有血栓形成[1-2]。實時三維超聲心動圖(real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE)能全容積顯示左心室形態，并能自動分析左心室容積及功能，更接近實際[3]。本研究利用RT-3DE定量分析LVA患者急診冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術前、術后2個月的左心室幾何形態及整體收縮功能，探討急診PCI短期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年3月至2016年1月于蘭州大學第一醫院心內科并行急診PCI術的LVA患者31例，均為AAMI，心尖部室壁瘤。其中男23例，女8例，年齡40～80歲，平均(60.38±9.55)歲。伴有高血脂5例(16.13%)，高血壓15例(48.39%)，吸煙20例(64.52%)，飲酒10例(32.29%)，冠狀動脈(以下簡稱冠脈)3支病變20例(64.52%)，冠脈2支病變6例(19.35%)，冠脈1支病變5例(16.13%)。將31例患者分為功能性LVA 12例(A組)，解剖性LVA 11例(B組)，伴有血栓性LVA 8例(C組)，均為住院患者，并獲得知情同意，電話隨診。

1.2方法 應用美國GE VIVId E9彩色多普勒超聲顯像儀，3 V探頭，頻率為1.7～3.4 MHz，幀速率大于40幀/秒，灰階三維扇角90°×90°，取樣深度15～25 cm，容積幀速率大于20容積/秒，儀器自帶軟件分析包，采集的圖像可進行實時分析。受檢者連接同步模擬心電圖，左側臥位，平靜呼吸，采集三維圖像：顯示清晰的標準心尖四腔切面，調整幀頻、增益等條件，啟動“4D”模式，在“MEASURE”菜單中選取“Volume”下的“4D Auto LVQ”鍵，手動調整指示線；屏幕上同時顯示出標準心尖四腔、心尖兩腔、心尖三腔的二維圖像，取心內膜顯示最為清晰的心尖四腔圖像；于左心室舒張末期和收縮末期，分別標記出二尖瓣環連線的中點和心尖位置；軟件自動勾畫出左心室內膜，系統自動顯示左心室三維立體模型及左心室功能相關參數：舒張末期容積(EDV)、收縮末期容積(ESV)、心排血量(CO)、左心室射血分數(LVEF)及左心室球形指數(SPI)，根據體表面積(body surface area，BSA)，計算出左心室EDV指數(LVEDVI)、ESV指數(ESVI)及心臟指數(CI)。LVA患者超聲納入標準[4]：(1)功能性LVA，在左心室前壁及心尖部室壁局部變薄，回聲增強；收縮不同步，于收縮期心尖部室壁膨出呈瘤樣改變。(2)解剖性LVA，在功能性LVA基礎上，心尖處室壁呈矛盾運動或無運動，整個心動周期中心尖部室壁膨出呈瘤樣改變。(3)血栓性LVA，在解剖性LVA的基礎上伴有附壁血栓。為確保測量值的準確，由兩位超聲科主治醫師進行圖像采集，以上指標均測量3次，取平均值；二者觀點不一致時請第三位醫生參與，并進一步結合臨床及冠脈造影術(CAG)檢查結果進行綜合診斷。BSA、EDVI等計算公式如下：

BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質量(kg)

(1)

EDVI=EDV/BSA

(2)

ESVI=ESV/BSA

(3)

CI=CO/BSA

(4)

2 結 果

2.13組患者術前及術后2個月心功能各指標比較 與術前比較，A組患者術后2個月LVEF提高(P<0.01)，SPI降低(P<0.01)；B組患者術后2個月CO、CI、LVEF均提高(P<0.05)，SPI降低(P<0.01)；C組患者術后2個月SPI下降(P<0.01)。3組患者術前及術后2個月心功能各指標比較，見表1、2、3。

2.23組患者術前及術后2個月LVEF與SPI比較 3組患者組間術前及術后2個月的LVEF及SPI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.3術前及術后2個月SPI、LVEF與左心室心功能指標的相關性分析 術前及術后2個月 SPI與LVEF值呈弱負相關(P>0.05)，與EDV、ESV、EDVI、ESVI、CO、CI呈弱正相關(P>0.05)。術前及術后2個月LVEF值與EDV、ESV、EDVI、ESVI、CO、CI呈負相關(P<0.05)，見表5。

2.43組患者術后左心室形態及整體收縮功能改善情況 A、B組LVA患者術后左心室形態及整體收縮功能明顯改善，手術有療效；C組LVA患者術后恢復不明顯。

2.5典型病例 患者，男，60歲，心尖四腔心切面顯示左心室心尖部室壁瘤(圖1)；心尖四腔心、兩腔心及三腔心切面測定左心室容積、LVEF及SPI(圖2)；3DE立體顯示室壁瘤瘤體形態，見圖3。

表1 A組患者術前術后心功能指標比較

表2 B組患者術前術后心功能指標比較

表3 C組患者術前術后心功能指標比較

表4 3組患者術前術后LVEF與SPI比較

表5 患者術前及術后2個月SPI、LVEF與心功能指標的相關性分析(n=31)

3 討 論

冠心病的發病率近年來仍然走高，發病年齡越來越年輕化，嚴重威脅著人類的健康，是眾多專家研究的熱點。AAMI導致壞死心肌的收縮功能下降甚至喪失，從而引起心肌節段性運動異常，在心腔內壓力等其他因素作用下，壞死的心肌局部向外膨出，形成室壁瘤。

功能性LVA瘤體的心肌并沒有完全壞死，其內存在大量冬眠心肌細胞，發生不同程度的缺血缺氧，造成心肌收縮功能減低，室壁運動收縮不同步，心腔局部擴張、變形，呈瘤樣改變。功能性LVA一般不需要外科手術，PCI即可改善預后[5]。本研究中功能性LVA患者術后2個月LVEF比術前提高，SPI比術前降低，均差異有統計學意義(P<0.05)，說明左心室的收縮功能提高，左心室體積縮小，形態恢復。其中個別患者僅前壁和心尖部位減弱，術后不足以診斷為LVA，說明術后左心室形態恢復明顯，收縮功能改善良好，其原因可能是PCI術重建血運，有效地挽救了瀕死心肌，喚醒了冬眠心肌，恢復了心肌的收縮功能[6]。

解剖性LVA發生于急性透壁性心肌梗死后，正常心肌組織被纖維結締組織所取代，導致室壁變薄，收縮功能下降甚至喪失，局部膨出呈瘤樣改變，左心室腔逐步整體擴大、變形，心功能明顯下降[5]。LVA術前的SPI越大，其形態越向球形發展，左心室容積越大，LVEF就越小，收縮功能越差，心臟的排血能力就會下降，CI就越小。這與本研究中SPI與心臟參數相關性分析的結果一致。PCI術可以增強心肌的收縮功能，恢復左心室局部形態。本研究中SPI術后2個月比術前低，表明左心室體積縮小，形態有所恢復；術后LVEF、CO、CI比術前高，均差異有統計學意義(P<0.05)，表明術后收縮功能提高，心臟排血能力有所恢復。LVEF、CO、CI提高和SPI減小的原因是由于AAMI后短期內梗死區仍存在著存活的心肌細胞，PCI術將狹窄甚至完全阻塞的冠脈再通后，促進側支循環，梗死區的存活心肌血流灌注改善，其收縮功能提高，射血能力恢復，心臟排血能力增強；左心室容積縮小，形態有所恢復[7]，這與相關研究結論一致[8-9]。

AAMI并LVA形成，室壁變薄，收縮功能下降，矛盾運動或無運動，為附壁血栓形成創造了一定條件。心內膜發生炎癥反應及內皮損傷，瘤體內血流速度減慢，血小板及纖維蛋白附著于粗糙的心室內膜從而形成血栓[10]。本研究中C組患者SPI術后2個月明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，說明形態有所恢復，但術后LVEF改善不明顯，與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)；其原因可能為左心室附壁血栓多附著于矛盾運動的心尖處，是LVA好發的部位[11]，由于血栓的影響，血流淤滯，左心室收縮功能明顯下降，即便PCI術重建血運循環，殘存的心肌也無法在短時間內恢復其局部的收縮功能，左心室重構可能會進行性發展[12]。 由于LVA患者伴血栓者情況危急，保守治療者居多，樣本量少可能也是原因之一。具體機制有待于進一步研究和分析。

3組患者LVA術前、術后2個月左心室幾何形態及整體收縮功能恢復情況中，A組狀態最好，C組收縮功能提高不明顯，主要原因與各組病理進展相關，功能性LVA損傷較小，恢復最好，C組恢復最慢。3組患者組間術前、術后2個月的LVEF及SPI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。原因可能是外科手術直接將增大的瘤體切除，左心室容積可以恢復正常狀態[13]，PCI僅改善殘存心肌血供，無法拯救壞死心肌，一旦瘤體形成，短期內體積無法恢復到正常，僅僅只是縮小左心室體積或延緩瘤體的進一步發展。

RT-3DE全容積顯示左心室腔形態，能自動測定SPI(圖2、3)，無需幾何假設及公式計算[14]。RT-3DE立體成像可較準確測量左心室功能參數，趙景宏等[15]研究發現，測量LVA患者的左心室容積及LVEF方面，RT-3DE比二維超聲(two dimensional ultrasound，2DE)更準確，與左心室造影所測值很接近。相關文獻報道，RT-3DE與MRI、2DE比較，RT-3DE定量分析左心室功能準確性明顯高于2DE，與MRI有很好的相關性[16-18]。本研究利用RT-3DE定量分析LVA患者術前、術后2個月LVEF及SPI，證實了急診PCI術短期對功能性和解剖性LVA患者有療效，對伴有血栓性的LVA患者療效不明顯。

但本研究尚存在一定的不足，樣本量較小(總共31例)，可能存在偏差。 患者術前未行左心室造影，無法與超聲結果進行比較。 三維探頭過大、視野角度過小等，對于左心室明顯增大者可能出現心尖部不能完全包絡，這些不足都有待于進一步完善。

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