民航飛行員空腹血糖水平與冠狀動脈易損斑塊的相關性研究

樊澤元，季漢華

(民航總醫院心內科，北京 100025)

近年我國民航飛行員冠心病發病率逐年上升，已是導致醫學停飛最常見的內科疾病[1]。鑒于民航飛行員職業的特殊性，冠心病對飛行安全威脅極大，可引起飛行員突然空中失能而導致災難性后果[2]。冠狀動脈(以下簡稱冠脈)粥樣斑塊不穩定或破裂，血小板聚集血栓形成，造成冠脈急性閉塞，是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的主要病因[3]。易損斑塊是指具有破裂傾向，易于繼發血栓的斑塊，其破裂導致了絕大部分ACS的發生[4]。盡早識別易損斑塊，明確其危險因素，及時干預和治療，可有效預防不良心血管事件(MACE)的發生。空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)水平與冠心病密切相關，已證實可輔助冠心病診斷及評估其嚴重程度和預后[5-6]。但FBG與冠脈易損斑塊間的關系目前國內外鮮有報道，本研究將分析民航飛行員冠心病患者FBG水平與經虛擬組織學血管內超聲(virtual histology intravascular ultrasound,VH-IVUS)識別的冠脈易損斑塊間的關系，并探討FBG對易損斑塊的輔助診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 經民航總醫院醫學倫理委員會批準，前瞻性連續收集2012年6月至2016年6月在本院心內科經冠脈造影診斷為冠心病，并行IVUS檢查的民航飛行員，且均已簽署知情同意書。冠心病診斷根據美國心臟病學會/美國心臟協會(ACC/AHA)發布的標準：至少1支主要冠脈狹窄大于50%。排除標準：(1)合并糖尿病；(2)合并腦血管意外或周圍血管疾病；(3)過去6個月中，發生心肌梗死；(4)冠脈介入治療或搭橋術后。本研究共121例民航飛行員(均為男性)冠心病患者進行了IVUS檢查，其中120例患者(165個冠脈斑塊病變)入選了本研究；1例患者因血管扭曲IVUS導管不能通過病變而排除。120例患者中69例FBG為6.1～7.0 mmol/L，行口服葡萄糖耐量試驗，結果顯示69例患者葡萄糖耐量試驗2 h血糖均小于11.1 mmol/L。將120例民航飛行員冠心病患者依據VH-IVUS結果，分為非易損斑塊組(對照組)和易損斑塊組(觀察組)。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集及檢測指標 患者入院時收集有關病史、個人史、家族史等臨床資料，其中FBG受損和高血壓的診斷分別采用美國糖尿病協會頒布的《糖尿病診療標準》[7]和美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第七次報告(JNC-7)指南[8]。患者禁食10 h后采集上肢靜脈血，應用全自動生化分析儀檢測生化指標，包括FBG、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、肌酐(creatinine，Cr)、血尿酸(uric acid，UA)等。

1.2.2IVUS檢查方法與圖像分析 對冠脈狹窄大于50%病變者進行IVUS成像(Volcano，美國)檢查。術前冠脈內推注硝酸甘油100～200 μg預防血管痙攣，經導絲將IVUS導管推送至靶病變遠端相對正常節段至少10 mm處，后自動回撤超聲導管，回撤速度為0.5 mm/s。在回撤過程中，觀察并收集灰階IVUS圖像，存儲每個心動周期(以R波為標準)超聲頻率值，隨之轉換為虛擬組織學數據(Volcano，美國)。灰階IVUS和VH-IVUS圖像存儲于光盤以供術后離線分析。根據AHA有關IVUS的分析標準[9]，由2位具有豐富IVUS經驗的醫生共同讀圖并進行測定分析，根據VH-IVUS結果判斷斑塊穩定性。易損斑塊診斷標準：在管腔最小橫截面積或最大壞死核心處，壞死核心面積大于10%且至少占病變周徑的33%，沒有明顯纖維帽的證據，斑塊負荷大于40%，且連續3個相鄰的橫截面均滿足以上條件(通常相隔1 mm)[10]。

2 結 果

2.1兩組患者臨床資料比較 將20例同時存在易損斑塊與非易損斑塊的患者歸于觀察組，兩組患者的年齡、吸煙及高血壓比較，均差異無統計學意義(P>0.05)；而高敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、LDL、HDL及FBG水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。且觀察組FBG受損患者比例明顯高于對照組(64.81%vs.51.52%)，見圖1。

表1 兩組患者臨床資料比較

a：P<0.05，與對照組FBG受損比較

圖1兩組患者FBG受損情況比較

2.2冠脈易損斑塊危險因素分析 對各臨床變量進行單因素Logistic回歸，篩選冠脈易損斑塊相關危險因素，見表2；根據其結果將FBG、hs-CRP、HDL及LDL共4個變量納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示FBG、hs-CRP、LDL均是冠脈易損斑塊的獨立危險因素，見表3。

表2 冠脈易損斑塊危險因素單因素Logistic回歸結果

表3 冠脈易損斑塊危險因素多因素Logistic回歸結果

2.3FBG水平與冠脈斑塊壞死核心構成比的相關性分析 以FBG為X，冠脈斑塊壞死核心構成比為Y作散點圖，發現FBG與斑塊壞死核心構成比之間存在線性相關趨勢；對二者進行線性相關分析，建立方程：斑塊壞死核心構成比=A(FBG)+B，求得A=2.35，B=10.43，FBG水平與冠脈斑塊壞死核心構成比呈正相關(r=0.44，P<0.05)，見圖2。

圖2 FBG-壞死核心構成比散點圖

2.4FBG診斷冠脈易損斑塊效率分析結果 應用ROC曲線分析FBG水平診斷冠脈易損斑塊的效率，AUC為0.722(95%CI：0.66～0.81)，且當FBG切值取6.39時，其診斷率最高，敏感性為71.35%，特異性為76.15%，見圖3。

圖3 FBG診斷冠脈易損斑塊的ROC曲線

3 討 論

民航飛行員高強度長時間的工作負荷，以及其特殊的工作環境、無法規律的作息方式等多方面因素，持續影響其身體健康狀況。近年來民航發生過數起飛行員在工作期間突發心血管疾病的事件，所幸各方面處理得當未發生飛行事故[1]。民航飛行員冠心病的發生、發展是多種危險因素共同作用的長期過程，如果不能及時診治，將嚴重危及飛行安全。在發生MACE的病例中，超過50%患者的冠脈病變程度僅處于管腔直徑狹窄40%～70%的臨界病變范圍內[11]，提示斑塊的穩定性，而不單純是管腔狹窄程度，決定了冠心病患者病情的危重程度。FBG受損是糖尿病的前期狀態，已證實是冠心病的危險因素，可增加發生MACE的風險[12]，然而其與冠脈斑塊穩定性間的關系目前尚少見報道。本研究選擇民航飛行員群體，探討FBG與冠脈易損斑塊間的關系，發現同對照組患者相比，觀察C組具有更高的FBG水平，且FBG受損比例也更高。

FBG水平異常升高會增加血液中黏附分子，如：細胞間黏附分子-1(ICAM-1)、血管細胞黏附分子-1(VCAM-1)及E-選擇素蛋白等的分泌，促使單核細胞向血管內皮遷移、黏附，促進單核細胞源性泡沫細胞生成，誘導冠脈粥樣斑塊壞死核心形成，破壞斑塊的穩定性；FBG水平異常升高亦會引起血管內皮細胞代謝紊亂和基質金屬蛋白酶合成分泌增多，加速斑塊纖維帽降解，導致斑塊破裂發生MACE[13]。FBG迅速升高還可致反調節激素水平上升，如腎上腺素和去甲腎上腺素，會使血管收縮和血小板聚集[5]。大量流行病學研究證實，FBG水平升高增加罹患心血管疾病風險，有學者在3 513例冠心病患者中研究證實，76.9%的冠心病患者存在FBG異常增高[14]。VAN POPELE等[15]研究顯示，FBG受損的非糖尿病人群，較正常人群血管更為僵硬。SUZUKI等[16]應用光學相干斷層成像技術研究FBG水平升高的冠心病患者斑塊組織學特征，發現此類患者具有更薄的纖維帽和更大的脂質池。以上研究結果均提示，FBG水平升高可促進動脈粥樣斑塊形成，增加斑塊不穩定性。本研究通過對民航飛行員冠心病患者的各臨床變量進行多因素Logistic回歸分析發現，FBG與hs-CRP、LDL均是冠脈易損斑塊的獨立危險因素。相關研究已證實，hs-CRP、LDL是易損斑塊的危險因素[17]，與本研究結果相符。本研究還發現，FBG水平與冠脈斑塊壞死核心構成比呈正相關(r=0.44,P<0.05)，即冠心病患者FBG水平越高，冠脈斑塊壞死核心占比越大，斑塊性質越不穩定，發生MACE風險越高。本研究對FBG水平診斷民航飛行員冠脈易損斑塊的效率進行了探索，當FBG切值取6.39時，其診斷率最高，敏感性為71.35%，特異性為76.15%，有臨床應用價值。

FBG作為臨床最常見的檢測指標之一，操作簡單、成本低、技術成熟、易于監測。本研究發現，與非易損斑塊患者相比，民航飛行員冠心病冠脈易損斑塊患者具有更高的FBG水平，且FBG是冠脈易損斑塊的獨立危險因素，可作為早期輔助識別冠脈易損斑塊的檢查指標，對保障民航飛行安全具有重要意義。

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