單次預注右美托咪定對患者全身麻醉誘導時臨床效果的影響

胡光俊，王慶利，陶 軍，宋曉陽

(中國人民解放軍武漢總醫院麻醉科，武漢 430070)

全身麻醉(以下簡稱全麻)誘導時常伴有低血壓發生[1]，但當行氣管插管時又會導致血壓增高，這種血流動力學的變化會給高危患者帶來嚴重的不良后果。同時全麻誘導使用舒芬太尼時患者會發生嗆咳反應[2]，雖然這種反應持續的時間較短，但是對于某些特殊患者(如顱內動脈瘤手術、腦外傷、眼內壓增高)風險極高。右美托咪定(DEX)作用于孤立的乳內動脈時具有α2受體激動劑和α1受體抑制劑的雙重作用[3]，并且能夠抑制插管反應[4]，然而其對麻醉誘導期的血流動力學的影響如何還需要進行研究。故本研究探討預注射1 μg/kg DEX對舒芬太尼誘發嗆咳反應及血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年5月至2015年12月擇期在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術患者60例，均為ASA Ⅰ～Ⅲ級的患者，其中男48例，女12例，年齡36～65歲，體質量49～92 kg。納入標準：體質量指數(BMI)≤35 kg/m2、無心動過緩、術前2周內無上呼吸道感染、無哮喘病史、無慢性咳嗽及未常規使用血管緊張素轉化酶抑制劑的患者。將其分為DEX組(D組)和對照組(C組)，每組30例。C組：男24例，女6例；年齡(48.83±9.58)歲，體質量(72.83±10.82)kg。D組：男24例，女6例；年齡(49.17±9.47)歲，體質量(72.43±12.05)kg，兩組患者年齡、性別、體質量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者術前常規禁食禁飲，不給術前藥。入室后常規檢測心電圖、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(BIS)，開放前臂靜脈通路，輸注同種晶體液6 mL/kg,局麻下行左橈動脈穿刺有創動脈壓監測,記錄平均動脈壓(MAP)。兩組患者均采用氣管內插管全憑靜脈麻醉。D、C組患者分別于誘導前15 min經靜脈泵注DEX 1 μg/kg(10 mL)和生理鹽水(10 mL)，15 min泵完并記錄患者BIS值。使用丙泊酚靶控輸注(Marsh模式)行全麻誘導，逐漸增大血漿濃度直到BIS值達到40，記錄此時丙泊酚的效應室濃度(Ce)，給予舒芬太尼0.5 μg/kg(10 s內注射完)、1 min后給予順阿曲庫銨0.3 mg/kg。采用四個成串刺激(TOF)模式監測肌肉松弛效果，當TOF為0時，行氣管插管(所有插管由同一個高年資麻醉醫生完成)，記錄TOF到0的時間(起效時間)和插管時間。插管完成后連接麻醉機行機械通氣，潮氣量6 mL/kg、呼吸頻率14次/分、呼吸末正壓(PEEP)為6 cm H2O，維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)為30～35 mm Hg，術中采用丙泊酚和瑞芬太尼全憑靜脈麻醉維持，間斷給予順阿曲庫銨維持肌松。當HR<50次/分，給予阿托品；MAP低于基礎MAP 20%時給予麻黃堿。

1.2.2觀察指標 記錄患者在給予舒芬太尼后1 min內嗆咳的發生率。觀察患者給藥前(T0)、給藥后(T1)、誘導后(T2)、插管后(T3)的HR和MAP水平。術后詢問患者對手術過程是否有知曉。

2 結 果

2.1兩組患者SpO2及手術時間比較 兩組患者均完成本研究，60例患者均SpO2>98%，均未發生術中知曉。C、D組患者手術時間分別為(68.30±12.48)、(65.13±13.33)min，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組患者術中相關情況比較 D組舒芬太尼引起嗆咳的發生率為3.33%(1/30),明顯低于C組的13.33%(4/30)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。D組患者在輸注完DEX后的BIS值、丙泊酚Ce明顯低于C組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)；兩組患者肌肉松弛藥起效時間、插管時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表1。

表1 兩組患者術中相關情況比較

a：P<0.01，與D組比較

表2 兩組患者各時間點HR比較次/分)

a：P<0.01，與同組T0比較；b：P<0.01，與同時間點C組比較

2.3兩組患者各時間點的HR和MAP比較 與T0比較，D組T1、T2點HR下降(P<0.05)，其他各時間點HR、MAP變化不大(P>0.05)；C組T2點HR、MAP下降(P<0.01)，T3點HR、MAP上升(P<0.01)。D組在T1點HR低于C組，T2點MAP高于C組，T3點HR、MAP低于C組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2、3。

表3 兩組患者各時間點MAP比較

a：P<0.01，與同組T0比較；b：P<0.01，與同時間點C組比較

3 討 論

本研究發現全麻誘導前單次給予1 μg/kg的DEX能夠明顯減少舒芬太尼引起的嗆咳反應(3.33%vs. 13.33%),降低丙泊酚誘導的Ce，全麻誘導期患者血流動力學指標更為平穩，且不改變阿曲庫胺的起效時間。

隨著舒芬太尼在臨床上應用的增多，與其相關的嗆咳反應也得到越來越多人的認識。α2受體激動劑可樂定可以減少芬太尼引起的嗆咳[5]，但由于其引起低血壓而限制應用。DEX和可樂定一樣是α2受體激動劑，其α2/α1的選擇性是可樂定的8倍。故使用DEX可能優于可樂定。也有研究認為患者進行鎮靜也能減少嗆咳反應[6]，本研究C組中嗆咳發生率明顯低于文獻報道[7]，可能是丙泊酚鎮靜后再給予舒芬太尼產生鎮靜作用相關。動物實驗證實α2受體激動劑能逆轉阿片類藥物誘發的肌肉強直作用[8]，也有研究表明，狗實驗中DEX能夠有效地減少組胺誘發的支氣管痙攣[9]，故D組嗆咳發生率低于C組，與麻醉前15 min給予1 μg/kg DEX有關。

BIS作為一個量化參數，廣泛用來作為評估患者的麻醉深度和鎮靜的指標，有研究表明BIS指導下丙泊酚全麻可以提供老年患者的蘇醒質量[10]。本研究中D組在給予DEX后15 min的BIS為64.27±5.15，相當于OAA/S評分在2分左右[11]，說明其具有良好的鎮靜效果。BIS值在40～60被認為是合理的全麻深度指標，故本研究選擇BIS值40作為全麻誘導的標準。BASAR等[12]證實誘導前給予DEX可以減少硫噴妥鈉用量。本研究發現C組誘導時BIS在40時丙泊酚Ce明顯高于D組[(3.72±0.28)μg/mLvs.(3.43±0.32)μg/mL]，同時兩組患者皆未出現術中知曉，說明預注DEX也能減少丙泊酚誘導時的Ce，這和其他學者研究一致[13]。

有研究發現，預注射0.5～1.0 μg/kg DEX能夠安全、有效地用于全麻患者中[12]。全麻誘導時會導致血壓和HR的下降，當氣管插管時，插管反應導致血壓、HR的上升，這種在誘導期的血流動力學波動會導致嚴重不良后果。插管反應會受到藥物起效時間、患者插管條件、插管時間的影響。本研究中選擇在TOF為0時進行氣管插管，且D組和C組的肌松劑起效時間和插管時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明全麻藥物和氣管插管對血流動力學的影響相當。本研究發現D組在T2、T3時點的心率和血壓的變化小于C組，D組全麻誘導期間血流動力學更為穩定，這個結果和其他學者研究結果一致[4,14-15]。說明預注DEX能對全麻誘導期的血流動力學起到很好的穩定作用。但本研究也發現DEX給藥15 min后患者HR會減慢，雖沒有造成不良后果，但也提醒其在特殊患者(如嚴重竇性心律過緩等)中使用的安全性。

[1]REICH D L,HOSSAIN S,KROL M,et al.Predictors of hypotension after induction of general anesthesia[J].Anesth Analg,2005,101(3):622-628.

[2]AGARWAL A,GAUTAM S,NATH S S,et al.Comparison of the incidence and severity of cough induced by sufentanil and fentanyl:a prospective,randomised,double-blind study[J].Anaesthesia,2007,62(12):1230-1232.

[3]YILDIZ O,ULUSOY H B,SEYREK M,et al.Dexmedetomidine produces dual alpha2-adrenergic agonist and alpha1-adrenergic antagonist actions on human isolated internal mammary artery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2007,21(5):696-700.

[4]KUNISAWA T,NAGATA O,NAGASHIMA M,et al.Dexmedetomidine suppresses the decrease in blood pressure during anesthetic induction and blunts the cardiovascular response to tracheal intubation[J].J Clin Anesth,2009,21(3):194-199.

[5]HORNG H C,WONG C S,HSIAO K N,et al.Pre-medication with intravenous clonidine suppresses fentanyl-induced cough[J].Acta Anaesthesiol Scand,2007,51(7):862-865.

[6]WANG L,YAO J H,ZHU J J,et al.Effect of optimizing anesthetic injecting sequence during induction on fentanyl-induced coughing[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2010,90(13):921-923.

[7]SUN S,HUANG S Q.Effects of pretreatment with a small dose of dexmedetomidine on sufentanil-induced cough during anesthetic induction[J].J Anesth,2013,27(1):25-28.

[8]WEINGER B,CHEN Y,LIN T,et al.A role for CNS alpha-2 adrenergic receptors in opiate-induced muscle rigidity in the rat[J].Brain Res,1995,669(1):10-18.

[9]GROEBEN H,MITZNER W,BROWN R H.Effects of the alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine on bronchoconstriction in dogs[J].Anesthesiology,2004,100(2):359-363.

[10]趙小娟,張迎,魯曉紅,等.BIS檢測麻醉深度對老年腹腔鏡膽囊切除術患者蘇醒質量的影響[J].重慶醫學,2016,45(24):3364-3368.

[11]KASUYA Y,GOVINDA R,RAUCH S,et al.The correlation between bispectral index and observational sedation scale in volunteers sedated with dexmedetomidine and propofol[J].Anesth Analg,2009,109(6):1811-1815.

[12]BASAR H,AKPINAR S,DOGANCI N,et al.The effects of preanesthetic,single-dose dexmedetomidine on induction,hemodynamic,and cardiovascular parameters[J].J Clin Anesth,2008,20(6):431-436.

[13]DUTTA S,KAROL M D,COHEN T,et al.Effect of dexmedetomidine on propofol requirements in healthy subjects[J].J Pharm Sci,2001,90(2):172-181.

[14]趙剛,蔡建明,俞米林,等.預注右美托咪定對依托咪酯或丙泊酚誘導全麻氣管插管應激反應影響[J].重慶醫學,2016,45(18):2500-2503．

[15]黃玉玲,吳涯雯,陳友權,等.右美托咪定對全身麻醉氣管插管期心血管反應的影響[J].重慶醫學,2015,44(19):2664-2665.