葉酸及維生素B12水平對培美曲塞聯(lián)合鉑類化療的維漢兩族NSCLC患者療效的影響

滕 菲，馬晨璐，李建軍，單 莉

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肺內(nèi)一科，烏魯木齊 830000)

隨著空氣的污染及不良生活習(xí)慣的增加，目前我國肺癌的發(fā)病率及病死率逐年上升，且因大部分肺癌于確診時已處于晚期，失去了早期手術(shù)治療的時機，故肺癌的總體生存期并不理想[1]。最近，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network,NCCN)已將含鉑的聯(lián)合化療方案用于一線和二線治療晚期非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung carcinoma,NSCLC)的標(biāo)準(zhǔn)方案，針對臨床中非鱗NSCLC，含鉑類聯(lián)合培美曲塞化療方案具有很好的治療效果[2]。但目前仍然缺乏簡單有效地血清學(xué)標(biāo)志物來預(yù)測使用該方案化療的獲益人群。有研究表示，維吾爾族(以下簡稱維族)患者化療效果與漢族患者相比較差，這可能與維族患者經(jīng)濟條件差，對疾病的認(rèn)識不足等情況有關(guān)，也可能是與維族患者與漢族患者由于民族及基因的不同，對化療的敏感性不同所致。因此，針對使用培美曲塞聯(lián)合鉑類化療的維族與漢族NSCLC患者，本研究通過特定的方法檢查其血液中葉酸與維生素B12水平，旨在了解維族患者使用培美曲塞聯(lián)合鉑類化療效果不如漢族患者的原因是否與體內(nèi)葉酸及維生素B12水平高低相關(guān)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2015年1月至2016年10月收治于肺內(nèi)一科經(jīng)病理組織學(xué)確診為NSCLC初治的維族(n=24)及漢族(n=37)患者共61例。且所有患者在新疆地區(qū)生活大于10年。其中男36例，女25例，年齡38～74歲，中位61歲，患者均經(jīng)CT 或PET-CT 證實具有可測量的病灶。血常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖均未見明顯異常，既往無放、化療史，無靶向治療史，資料完整(包括性別、年齡、民族、吸煙史、腫瘤分化程度、腫瘤分期等)，患者均知情并簽署化療同意書，同意使用培美曲塞聯(lián)合鉑類化療方案的NSCLC患者，同時均在化療前1周接受葉酸及維生素B12預(yù)處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：非維族或漢族的患者；一線非使用培美曲塞聯(lián)合鉑類方案化療的NSCLC患者；合并全身其他臟器的惡性腫瘤;同時正在進(jìn)行放化療或靶向治療的患者。

1.2方法

1.2.1化療方案 培美曲塞500 mg/m2+順鉑70 mg/m2或卡鉑300 mg/m2或草酸鉑135 mg/m2第1天靜脈滴注，每 21 天為1 個周期。所有患者用藥前需予以葉酸及維生素B12預(yù)處理，即化療前 1 周給予口服葉酸 400 μg/d，持續(xù)至治療結(jié)束；用藥前1 周給予維生素B121 000 μg 肌內(nèi)注射，每 9 周 1 次；用藥前1 d及第1、2天口服地塞米松 4.5 mg，每天2次，并至少完成兩個周期本方案化療。

1.2.2檢測方法 患者在入院后第2天清晨空腹采集左臂肘靜脈血，注入含促凝膠的生化試管中，3 000 r/min離心5 min，取上清液。血清葉酸和維生素B12水平測定應(yīng)用德國羅氏COBAS E601型全自動免疫分析儀，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測，試劑由羅氏試劑公司提供。各項操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，所有室內(nèi)質(zhì)控均在控，于采集后4 h內(nèi)檢測完畢。測試項目的參考值：葉酸10.4～42.4 nmol/L， 維生素B12156～698 pmol/L[3]。在治療前檢測患者的葉酸和維生素B12水平，并至少每兩個周期進(jìn)行化療療效評價1次，隨訪至患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展或一線化療完成。

2 結(jié) 果

2.1兩組NSCLC患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 維族漢族NSCLC患者的性別、吸煙史、年齡、腫瘤分化程度、腫瘤分期、血清維生素B12水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但兩組患者血清葉酸水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，漢族NSCLC患者血清葉酸水平明顯高于維族患者，見表1、2。

2.2單因素分析

2.2.1影響NSCLC患者預(yù)后的非連續(xù)性單因素分析 性別、吸煙史、腫瘤分化程度、腫瘤分期均對一線使用培美曲塞聯(lián)合鉑類化療的NSCLC患者預(yù)后無明顯影響(P>0.05)。民族、年齡對一線使用培美曲塞聯(lián)合鉑類化療的NSCLC患者預(yù)后有影響(P<0.05)，年齡小于等于60歲的患者較年齡大于60歲的患者預(yù)后好，且漢族患者無進(jìn)展生存期(PFS)較維族患者長，見表3。

表1 兩組NSCLC患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較[n(%)]

表2 兩組NSCLC患者維生素B12及血清葉酸水平比較

表3 影響NSCLC患者預(yù)后的非連續(xù)性單因素(n=61)

2.2.2影響NSCLC患者預(yù)后的連續(xù)性單因素分析 血清維生素B12水平對一線使用培美曲塞聯(lián)合鉑類化療的NSCLC患者預(yù)后無影響(P>0.05)。而血清葉酸水平對一線使用培美曲塞聯(lián)合鉑類化療的NSCLC患者預(yù)后影響明顯(P<0.05)，且血清葉酸水平高的患者預(yù)后明顯好于血清葉酸水平低的患者,見表4。

表4 影響NSCLC患者預(yù)后的連續(xù)性單因素

2.3多因素分析 將單因素分析中有意義的3個因素(年齡、民族、血清葉酸水平)作自變量，PES作應(yīng)變量，應(yīng)用Cox模型進(jìn)行多因素分析后發(fā)現(xiàn)民族及血清葉酸水平為獨立的預(yù)后危險因素(P<0.05),見表5。

表5 NSCLC患者預(yù)后危險因素多因素分析

2.4兩組NSCLC患者PFS比較 隨訪時間1～7個月，61例患者中失訪3例(4.92%)，其中維族患者2例，漢族患者1例。截止2016年10月1日，58例患者中有19例(32.76%)患者病情未出現(xiàn)進(jìn)展，其中維族患者6例(27.27%)，漢族患者13例(36.11%)。漢族患者PFS為4.40個月，維族患者PFS為2.10個月。兩組NSCLC患者生存曲線，見圖1。

圖1 兩組NSCLC患者生存曲線

3 討 論

培美曲塞聯(lián)合鉑類化療已經(jīng)成為NSCLC的一線化療方案，于該方案化療前使用葉酸及維生素B12預(yù)處理已成為共識，因為使用預(yù)處理可明顯減少化療的毒副反應(yīng)，尤其是消化道反應(yīng)，可增加患者的依從性。目前，培美曲塞在臨床腫瘤治療中建議的葉酸攝入量是400 μg/d，尚沒有數(shù)據(jù)表明這種攝取葉酸的方式達(dá)到了保持藥效利減少細(xì)胞毒性作用之間的平衡。國外有相關(guān)文獻(xiàn)顯示，補充葉酸及維生素B12可增加培美曲塞的化療療效，尤其是抑制肺癌細(xì)胞株(A549、H460及H1299)的生長[4]。但該研究為基礎(chǔ)研究，尚未有臨床研究去研究體內(nèi)原有葉酸及維生素B12水平可對培美曲塞聯(lián)合鉑類化療療效產(chǎn)生影響。本研究對化療前使用葉酸的預(yù)處理可能會影響患者體內(nèi)原有葉酸水平進(jìn)行了深入細(xì)致的評估，有研究結(jié)果提示，每攝入100 mg葉酸將增加2.5 ng/mL血清葉酸水平[5],即增加5.7 nmol/L，故預(yù)處理服用400 μg/d約增加0.22 nmol/L血清葉酸水平，較正常血清葉酸水平有很大差距。且因為無論何種民族NSCLC患者均服用同等劑量的葉酸，因此本研究認(rèn)為預(yù)處理服用葉酸情況對原有血清葉酸水平影響較小。

本研究選取維族與漢族的NSCLC患者，針對性別、吸煙史、年齡及葉酸、維生素B12水平等因素進(jìn)行探究，最終結(jié)果顯示，兩組患者在血清葉酸水平上有明顯差異，且漢族NSCLC患者血液中葉酸水平比較高。之所以出現(xiàn)這種情況，很可能與兩個民族不同的生活習(xí)俗、宗教信仰等直接有關(guān)。新疆地區(qū)海拔較高，冬天與夏天的溫差非常大，當(dāng)?shù)鼐用穸鄶?shù)情況生活在室內(nèi)，很少從事戶外運動，鐘愛于面食，羊肉為其必備食物，食鹽攝入量高[6]，而蔬菜，水果攝入的比例少，因而缺乏葉酸。

不同的患者服用相同藥物以后，臨床表現(xiàn)并不相同，尤其是腫瘤患者，化療以后臨床表現(xiàn)差距更大。最近幾年，分子生物學(xué)、蛋白質(zhì)基因組學(xué)等學(xué)科飛速發(fā)展，科學(xué)家開始從基因的層面審視癌癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正是由于基因的差異性，才導(dǎo)致治療以后患者出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。亞甲基四氫葉酸還原酶(5,10-methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR)是葉酸代謝轉(zhuǎn)化過程中最為關(guān)鍵的酶，其位于1號染色體的短臂處，cDNA 的總長度為2.2 kb，整個基因上包含11個外顯子，沒有內(nèi)含子[7]，并且該基因突變的概率非常大[8]，表現(xiàn)出很強的地域、種族差異[9]，其基因突變多數(shù)情況下出現(xiàn)在第4個外顯子上，并且為第677個核苷酸，由胸腺嘧啶取代原有的胞嘧啶，基因型有3種(TC、CC、TT型)，正是由于基因的突變出現(xiàn)了HinfI限制性酶識別序列，原本222 位密碼子編碼的丙氨酸被纈氨酸替代[10]。MTHFR 出現(xiàn)基因突變，直接導(dǎo)致葉酸代謝過程中，其酶活直線下降，并且該基因也隨之減少[11]，最終使得DNA甲基化、基因組波動與原癌基因被抑制，無形之中增加癌癥的發(fā)病率[12]。有文獻(xiàn)指出，新疆漢族人群MTHFR C677T基因型頻率分別為C/C 21.7%，C/T 53.0%和T/T 25.3%；維吾爾族為C/C 16.4%，C/T 80.6%和T/T 2.96%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[13]。故本研究推測因為MTHFR C667T基因型的不同，引起維吾爾族的MTHFR酶的活性較漢族的低，影響了半胱氨酸循環(huán)，因此引起維族體內(nèi)葉酸水平的降低。

葉酸屬于水溶性B 族維生素，其基礎(chǔ)成分為對氨基苯甲酸、谷氨酸殘基及喋啶，屬于生物體內(nèi)常見的碳載體，其主要生理功能為參與機體許多細(xì)胞代謝過程[14]。人體內(nèi)部，血清中葉酸真正發(fā)揮生物活性的物質(zhì)為5,10-亞甲基四氨葉酸(5,10-methylenetetrahydrofolate,5,10-MTHF)和5-甲基四氨葉酸(5-methylenetetrahydrofolate,5-MTHF)。5,10-MTHF最主要的作用之一是參與胸苷腺嘧啶合成酶介導(dǎo)的把單磷酸脫氧尿嘧啶(dUMP)轉(zhuǎn)化為單磷酸脫氧胸腺嘧啶(dTMP)，其主要利用碳單元進(jìn)行反應(yīng)，保證遺傳物質(zhì)始終處于動態(tài)平衡性。所以，機體內(nèi)葉酸水平降低時，將擾亂DNA的正常合成與作用，引發(fā)染色體破裂，進(jìn)而演變?yōu)榘┌Y[15-16]。機體內(nèi)葉酸還有其他的活動模式——5-MTHF，加快甲基集團(tuán)的傳遞速度，將其轉(zhuǎn)化為蛋氨酸，迫使機體內(nèi)DNA不斷的甲基化。如果啟動子被甲基化，將使得基因不能順利表達(dá)，不管是原癌基因還是抑癌基因都將失去活動；如果甲基化水平過低將導(dǎo)致原癌基因被激活，上述兩種基因也表現(xiàn)異常，導(dǎo)致染色體不穩(wěn)定，從而可能與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)聯(lián)[17-18]。

眾所周知，癌細(xì)胞的特點就是擴散快、增殖快，物質(zhì)合成與甲基化水平偏高，而血清中葉酸水平降低，短時間內(nèi)同型半胱氨酸(Hcy)無法合成蛋氨酸，機體內(nèi)Hcy水平上升[19]，同時其他以葉酸為輔因子的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)也會受到影響[20]。相關(guān)的研究指出[21]，人體內(nèi)Hcy水平上升時，很可能誘使細(xì)胞增殖性發(fā)生變化，如鱗狀上皮化、角質(zhì)化與不典型增生，可通過促進(jìn)過氧化氫的形成、抑制內(nèi)皮細(xì)胞呼吸、導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并刺激平滑肌細(xì)胞增殖。血漿Hcy水平升高還影響腫瘤患者體內(nèi)凝血、抗凝血和纖溶系統(tǒng)的功能狀態(tài),有可能對腫瘤的生長和浸潤產(chǎn)生促進(jìn)作用[22-25]。

本研究結(jié)果表明，機體血清中葉酸的水平可影響漢族與維族NSCLC患者采用培美曲塞聯(lián)合鉑類化療效果，漢族患者較維族患者預(yù)后好與血清葉酸水平相關(guān)，故在臨床上可通過測定患者血清葉酸水平來預(yù)測患者的預(yù)后。有研究顯示，即使大劑量補充葉酸及維生素B12(2 000 nmol/L)，培美曲塞對肺癌細(xì)胞株(A549、H460及H1299)的抑制效果也明顯增強[4]。因此本研究通過及時攝入葉酸，使血清葉酸水平維持在不減少培美曲塞化療作用的高值，提高使用培美曲塞的化療效果，幫助癌癥患者盡快走出病魔的控制。不過，將維族與漢族NSCLC患者進(jìn)行對比分析所得到的結(jié)論，還需要更多的實驗數(shù)據(jù)支撐，有待進(jìn)一步擴大樣本量進(jìn)行研究。

[1]WEI MING S U,DING HUI W U,LAN G C.The clinical effect observation of pemetrexed combined with cis-platinum complexes in the treatment of advanced lung adenocarcinoma[J].Chin J Clin Ration Drug Use,2016,9(10):17-20.

[2]王衛(wèi)軍,李冬雷,李潤浦.培美曲塞聯(lián)合順鉑同步放化療治療局部晚期肺腺癌的近期療效觀察[J].臨床肺科雜志,2015,20(2):236-238

[3]潘燕,孫莉,李玲玲.新疆維吾爾族、漢族腦梗死患者高同型半胱氨酸與維生素 B12、葉酸的關(guān)系[J].臨床薈萃,2015,30(2):376-378.

[4] YANG T Y,CHANG G C,HSU S L,et al.Effect of folic acid and vitamin B12on pemetrexed antifolate chemotherapy in nutrient lung cancer cells[J].Biomed Res International,2013,2013(1):389046.

[5]WALD N J,LAW M R,MORRIS J K,et al.Quantifying the effect of folic acid[J].Lancet,2001,358(9298):2069-2073.

[6]翟鳳英，何宇納,王志宏,等.中國12個少數(shù)民族居民的食物攝入狀況及其特點[J]．衛(wèi)生研究，201036(5):539-541．

[8]寇軍燕,洪衛(wèi),洪丹,等.MTHFR C677T基因多態(tài)性與晚期非小細(xì)胞肺癌化療不良反應(yīng)的關(guān)系[J].中國癌癥雜志,2014,24(3):197-202.

[9]魏凱,黃毅超.血漿同型半胱氨酸、葉酸和維生素B12水平與非小細(xì)胞肺癌的關(guān)系[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2012,33(6):699-701.

[10]焦海燕,薛雅麗.亞甲基四氫葉酸還原酶基因(C677T)多態(tài)性研究進(jìn)展[J].國際遺傳學(xué)雜志,2002,25(4):207-210.

[11]ZHANG X D，LI Y T，YANG S Y，et al．Meta analysis on MTHFR polymorphism and lung cancer susceptibility in East Asian populations[J]．Biomedical Reports，2013，1(3):440-446

[12]鄒小娟,丁卓伶,張標(biāo),等.亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態(tài)性與癌癥研究進(jìn)展[J].新醫(yī)學(xué),2016,47(2):76-79.

[13]王麗娜.新疆維、漢族人群MTHFR C677T多態(tài)性遺傳流行病學(xué)調(diào)查[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué),2011.

[14]高海翟.血清葉酸、維生素B12及同型半胱氨酸水平與乳腺癌的相關(guān)性研究[D].長春：吉林大學(xué),2015.

[15]BLOUNT B C,MACK M M,WEHR C M,et al.Blount BC,Mack MM,Wehr WMFolate deficiency causes uracil misincorporation into human DNA and chromosomal breakage:Implications for cancer and neuronal damage[J].Proc Nati Acad Sci,1997,94(7):3290-3295.

[16]CROTT J W,MASHIYAMA S T,AMES B N,et al.The effect of folic acid deficiency and MTHFR C677T polymorphism on chromosome damage in human lymphocytes in vitro[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2001,10(10):1089-1096.

[17] WAJED S A,LAIRD P W,DEMEESTER T R.DNA methylation:an alternative pathway to cancer[J].Ann Surg,2001,234(1):10-20.

[18] HUR K,CEJAS P,FELIU J,et al.Hypomethylation of long interspersed nuclear element-1(LINE-1) leads to activation of proto-oncogenes in human colorectal cancer metastasis[J].Gut,2014,63(4):635-646.

[19]李喜平,余早勤,劉東,等.亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態(tài)性與個體化葉酸補充概述[J].藥物流行病學(xué)雜志,2014,23(1):53-57.

[20]凌存保,吳雋松,滕飛翔.肺癌患者血清同型半胱氨酸變化的臨床意義[J].中國老年保健醫(yī)學(xué),2014,12(4):16-17.

[21]喬云飛,李允模.同型半胱氨酸在呼吸系統(tǒng)疾病中的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(6):1077-1080.

[22]于秀艷,王文龍,吳雪峰,等.非小細(xì)胞肺癌患者血清葉酸、同型半胱氨酸和維生素B12的檢測及其臨床意義[J].吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2015,41(6):1235-1238.

[23]王凌云,劉小芳,杜濤,等.惡性腫瘤血清葉酸、維生素B12水平測定的臨床意義[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(16):1870-1871.

[24]歐陽淑娟，吳白平.同型半胱氨酸水平與惡性腫瘤患者高凝狀態(tài)關(guān)系的研究[J].中國醫(yī)師雜志,2003,5(5):667-668.

[25]朱凡,張勤英,王毓明.惡性腫瘤患者血漿同型半胱氨酸和血清葉酸水平檢測[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2008,28(6):1041-1042.