改良法單開門椎管擴大椎板成形術治療頸椎后縱韌帶骨化癥合并頸椎不穩的療效評價

唐向盛，譚明生，移 平，楊 峰，郝慶英

中日友好醫院脊柱外科，北京 100029

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是指由頸椎后縱韌帶異位骨化造成椎管脊髓受壓和神經功能損傷的疾病［1］。對于多節段OPLL，頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術是其主要治療方法［2-3］。然而，傳統絲線固定開門后椎板的方式存在術后開門角度丟失、椎板骨折移位、產生軸性癥狀等并發癥［2，4］。使用微型鈦板固定開門后椎板已被證實是一種維持開門角度的有效術式［5-7］，但器械費用較高。筆者使用一種改良術式的椎板懸吊單開門椎管擴大椎板成形術治療多節段OPLL合并頸椎不穩，發現此種改良術式能夠取得較好的臨床療效［8］。本研究回顧性分析2011年1月—2015年8月本院采用改良法單開門椎管擴大椎板成形術治療的32例多節段OPLL合并頸椎不穩患者的臨床資料，探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：患者存在頸肩部及上肢的疼痛、麻木，下肢無力，行走不穩癥狀；有四肢感覺、運動或括約肌功能障礙，Babinski征、Hoffman征陽性，腱反射亢進等體征；頸椎CT、MRI顯示多節段（≥3個節段）OPLL，壓迫脊髓，可伴有脊髓變性；過屈過伸位X線片上顯示相鄰椎體移位＞3.5 mm或成角增大＞11°；藥物、理療等非手術治療無效。排除標準：既往有頸椎手術史和脊髓損傷史，有腦梗死、脊髓炎、腦血栓、周圍神經病變等病史。所納入的32例患者中，男19例、女13例，平均年齡55.7歲（36 ～ 69歲）。

1.2 手術方法

患者全麻后取俯臥位，輕度屈頸，使用Mayfield頭架固定頭部。取頸后部正中切口，逐層分離，顯露C3～7節段的棘突、椎板、側塊及關節突。以癥狀較重的一側為開門側，另一側為門軸側。縮短C3～7節段的棘突，使用超聲骨刀在門軸側和開門側椎板進行開槽，門軸側切斷外層皮質骨，開門側切斷雙層皮質骨，沿門軸小心地將椎板掀起。顯露C3～7棘突、椎板、側塊及關節突關節后，于C3～7雙側置入側塊螺釘。采用Magerl側塊置釘方法，以側塊中點內上2 ～ 3 mm處為進釘點，頭側與上關節突關節面平行，向外與矢狀面成25°夾角。置釘完成后安裝連接棒。掀起椎板后，采用傳統椎板絲線固定的改良方式。以粗絲線從門軸側椎板的上下緣中點穿入，從椎板下緣與內緣的交界處穿出，平行于冠狀面固定在門軸側的連接棒上。對于部分病例，如果絲線無法與冠狀面平行，則選擇比預計釘道長2 ～ 3 mm的螺釘，釘尾保留2 ～ 3 mm不擰入側塊，以確保絲線與冠狀面平行。與傳統單開門絲線固定于關節囊及椎旁肌相比，使用此種改良椎板固定方法，開門椎板僅受到向外的拉力，理論上能夠更好地固定椎板，減少椎板再關門（圖1）。固定開門椎板后，行椎板、關節突植骨，留置引流管，逐層關閉傷口。

術后給予激素、抗炎、營養神經等治療，術后24 ～ 48 h拔除引流管。患者于術后4 ～ 6 d佩戴頸托下床活動，出院后繼續佩戴頸托10 ～ 12周。

圖1 改良單開門椎管擴大椎板成形術Fig. 1 Modi fi ed cervical open door laminoplasty

1.3 觀察指標

記錄手術時間、出血量、術中及術后并發癥發生情況。頸椎神經功能的評估采用日本骨科學會（JOA）評分［9］。使用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［10］評估頸肩部疼痛。記錄并比較患者術前及末次隨訪時的JOA、VAS評分。測量患者術前、術后1周及末次隨訪時頸椎Cobb角、頸椎活動度。測量患者術后1周及末次隨訪時頸椎開門角度。開門角度定義為橫斷位CT上兩側椎板緣連線與兩側關節突內側點連線的夾角［11］。

1.4 統計學處理

使用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以±s表示，術前與術后指標的比較采用配對樣本t檢驗，以P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，手術時間（135±48）min，術中出血量（322±82）mL。22例患者固定節段為C3～7，10例為C3～6，術后1例患者出現椎管內血腫，急行頸椎C3～7全椎板切除術，術后神經功能恢復良好。術中未出現神經根和脊髓損傷、硬膜撕裂，手術切口愈合良好。

隨訪時間為20 ～ 63個月。患者術前頸椎JOA評分為（10.2±2.7）分，末次隨訪時為（14.6±4.3）分，差異有統計學意義（P ＜ 0.05），JOA評分改善率為（64.7±24.2）%。術前頸肩部VAS評分為（6.4±2.2）分，末次隨訪時為（3.3±1.2）分，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

術后1周時頸椎開門角度為45.9°±7.0°，末次隨訪時為42.6°±6.9°，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。術前頸椎Cobb角為12.4°±5.3°，術后1周時為13.6°±6.4°，末次隨訪時為12.5°±5.7°，差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）。術前頸椎ROM為43.5°±6.4°，術后1周時為28.7°±7.3°，末次隨訪時為27.1°±5.4°，術前與術后相比差異有統計學意義（P ＜ 0.05），術后1周與末次隨訪相比差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。

至末次隨訪時，4例患者（12.5%）出現軸性癥狀，3例患者（9.4%）出現C5神經根麻痹。隨訪期間，未見內固定松動、斷裂，未出現開門椎板骨折移位（圖2）。末次隨訪時，所有患者均獲得骨性融合。

圖2 典型病例影像學資料Fig. 2 Radiologic data of a typical case

3 討 論

頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術最早由Hirabayashi等［2］報道。單開門椎管擴大椎板成形術利用頸椎生理曲度和脊髓形成的“弓弦原理”，椎板開門后，由于張力的作用，脊髓向后方移動，從而減輕來自脊髓前方的壓迫，達到減壓的目的。單開門椎管擴大椎板成形術可有效治療脊髓型頸椎病、頸椎椎管狹窄癥、多節段OPLL等。多項研究證實單開門椎管擴大椎板成形術治療OPLL可充分減壓，獲得滿意效果［12-14］。

然而，傳統單開門術式治療多節段OPLL時，用絲線將開門后的椎板固定于門軸側關節囊、韌帶上，使椎板維持一定的開門角度，這種固定屬于“軟性”固定，強度不夠。此外，觀察發現，絲線可對開門后的椎板產生向外、向前的張力，其向前的張力容易造成開門椎板的再關門及門軸側椎板骨折移位［8］。近年來，傳統單開門椎管擴大椎板成形術后發生開門角度丟失、椎板骨折移位、術后軸性癥狀等的報道逐漸增多［4，15-16］。

1996年，O’Brien等［17］報道了微型鈦板法固定頸椎單開門后的椎板，將開門側的椎板斷端插入鈦板板嘴并固定，鈦板的另一端連接側塊并固定。多項研究表明，與傳統絲線術式固定相比，微型鈦板固定能夠更好地維持頸椎椎管容積，預防再關門現象［18-19］。Hu等［19］前瞻性比較了頸椎后路單開門絲線固定與微型鈦板固定的臨床療效，結果發現手術1年后微型鈦板組能更好地維持椎板開門角度，且軸性癥狀發生率更低。

本組研究對多節段OPLL合并頸椎不穩的患者使用改良椎板懸吊單開門椎管擴大椎板成形聯合側塊螺釘內固定術［8］。側塊螺釘內固定能夠獲得即刻穩定性，促進植骨融合，恢復頸椎生理曲度，避免后凸畸形加重，有利于神經功能的早期康復［20］。本組患者術后Cobb角與術前相比稍有改善，末次隨訪時仍能較好地維持生理曲度，無后凸畸形出現。在固定開門后椎板時，本研究改變了絲線在椎板的固定部位，在門軸側，絲線從椎板的上下緣中點穿入，從椎板下緣與內緣的交界處穿出，以平行于冠狀面的方向固定在門軸側的連接棒上。這樣開門后的椎板僅受到向外的拉力，能夠更好地固定椎板，減少椎板再關門發生。對于少部分病例，如果絲線不能與冠狀面平行，則可選擇比預計釘道長2 ～ 3 mm的螺釘，釘尾保留2 ～ 3 mm不擰入側塊，以確保絲線與冠狀面平行。這種手術方式與傳統單開門術式相比，能夠減少術后椎板再關門及椎板骨折移位情況。對于多節段OPLL合并頸椎不穩患者，使用此種改良術式聯合釘棒內固定與微型鈦板聯合釘棒內固定相比，能夠大大減少微型鈦板的器械費用。頸椎后路全椎板減壓融合內固定是另一種治療多節段OPLL的方法，但是此種術式創傷較大，切除椎板對頸椎的穩定性破壞較大，使頸椎屈曲應力增大，不利于頸椎曲度的維持；同時頸椎穩定性的破壞還可增加術后軸性癥狀的發生率［21］。本研究使用改良法單開門椎管擴大椎板成形術治療頸椎多節段OPLL合并頸椎不穩保留了后方的椎板結構，較頸椎后路全椎板減壓融合內固定有更好的穩定性。

本組患者術后1周的開門角度為45.9°±7.0°，末次隨訪時為42.6°±6.9°，表明此種術式能夠有效維持椎板開門角度，防止再關門現象。本研究中，患者末次隨訪時的頸椎神經功能JOA評分均較術前顯著提高，頸肩部疼痛VAS評分均較術前明顯降低，表明此種術式能起到有效減壓的效果。本研究納入的患者中，術后有4例（12.5%）出現軸性癥狀。一般認為頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術后出現軸性癥狀與關節囊及局部軟組織的損傷、頸椎后方肌肉復合體的損傷、頸椎穩定性降低、頸椎長時間外固定后發生軟組織粘連或肌肉萎縮等有關［22-23］。本研究聯合應用側塊螺釘內固定，內固定牢固，頸椎穩定性較好，同時改良單開門椎管擴大椎板成形術未損傷關節突關節囊及椎旁肌，因而術后軸性癥狀發生率也較低。

頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術后C5神經根麻痹是另一個常見并發癥［18，24］，OPLL術后的C5神經根麻痹發生率為3.2% ～ 28.6%［25］，本研究中3例患者（9.4%）出現C5神經根麻痹。發生的機制與頸椎的解剖特征有關：①C5位于頸椎后路減壓范圍的頂點，減壓后脊髓后移程度在C5水平最明顯；②C5神經根及其分支比其他神經根更短；③C4，5關節突關節比其他節段更加靠前。這些解剖特征導致椎板開門后C5神經根易受損傷，造成術后C5神經根麻痹。C5神經根麻痹癥狀通常在2年內可自行緩解或消失［25-26］。當患者術后出現C5神經根麻痹癥狀時，可鼓勵其加強患肢功能力量訓練，適當使用營養神經的藥物治療。

綜上所述，本研究通過分析改良法單開門椎管擴大椎板成形術治療頸椎多節段OPLL合并頸椎不穩的臨床療效，發現此種術式能夠起到有效減壓、提高神經功能的作用。同時，此種改良術式能夠較好地維持椎板開門角度，防止椎板再關門或椎板骨折移位的發生。但本研究樣本量較小，且未設置對照組，所得結論仍需大樣本的對照研究進一步證實。

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