微創與傳統經椎間孔腰椎椎間融合術治療腰椎退行性疾病療效和安全性的Meta分析

豆 賁，賴忠維，劉曉嵐*，馬文龍，吳賢孫，楊子情

1.湖南中醫藥大學第二附屬醫院脊柱外科，湖南 410208

2.湖南中醫藥大學研究生院，湖南 410208

3.河南省洛陽正骨醫院骨科，河南 471002

經椎間孔腰椎椎間融合術（TLIF）是由Harms等［1］于1998年在后路腰椎椎間融合術（PLIF）的基礎上發展而來，是腰椎退行性疾病治療的標準方法［2-3］，然而該術式需廣泛剝離和長時間強力牽拉椎旁肌，導致椎旁肌肉去神經化［4］。微創經椎間孔腰椎椎間融合術（MIS-TLIF）借助管狀通道對肌肉組織均勻撐開，減壓中央椎管和神經根管，不必廣泛剝離椎旁肌肉，降低了術后腰背痛的發生率［5-6］。近年來，關于MIS-TLIF與TLIF的遠期療效和安全性存在諸多爭議［7］。本研究通過對MIS-TLIF與TLIF治療腰椎退行性疾病的臨床隨機及隊列研究進行系統評價，從循證醫學角度比較二者的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機搜索PubMed數據庫、Ovid medline數據庫、Embase數據庫、Cochrane圖書館數據庫、Spriner數據庫，Spine、Euro Spine、The Journal of Bone and Joint Surgery、Orthopedic Clinics of North America等雜志，再以手工檢索為輔。中文檢索詞“微創”“腰椎椎間融合術”“開放”，英文檢索詞“minimally”“lumbar vertebral fusion”“Open”“TLIF”“MIS-TLIF”，對“lumbar interbody fusion”“minimally invasive lumbar interbody fusion”“transforaminal”進行單獨檢索。檢索的時間范圍為2006年1月—2016年8月。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①國內外關于MIS-TLIF與TLIF治療腰椎退行性疾病的隨機對照試驗（RCT）。②研究對象年齡＞18歲；不分性別和種族；責任椎間盤位于L1～5；經影像學確診；經規范非手術治療6周無效或出現進行性神經根或脊髓受壓癥狀加重；無腰椎部位手術史者；隨訪時間≥6個月。③觀察組采用MIS-TLIF術式，對照組采用TLIF術式，其余基礎治療一致。排除標準：①病例報告、文獻綜述、系統評價、書信及重復發表的文獻；②基礎醫學研究；③術前合并Paget骨病、全身代謝性疾病、嚴重器質性疾病、精神性疾病、感染、腫瘤等不可控因素的試驗研究。

1.3 文獻篩選、數據提取及質量評價

由6名研究者查找、閱讀文獻題目及摘要，依照納入和排除標準行初篩，對考慮納入的文獻進行全文閱讀，篩選過程中發現主觀選擇偏倚，由第三方裁決。主要提取的數據包括基本特征（病例數、隨訪時間、節段數）、手術指標（手術時間、術中出血量、術中透視次數、術后并發癥和融合率）。功能改善情況提取疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和Oswestry功能障礙指數（ODI）。

1.4 統計學處理

采用Rev Man 5.0軟件進行Meta分析。首先對納入文獻進行臨床異質性分析，若無異質性（I2＜ 50%，P ＞ 0.1），則采用固定效應模型進行Meta分析；若存在異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析，并進行亞組分析，根據手術節段數進行亞組分組。若Meta分析結果顯示2組指標差異存在統計學意義，則應用漏斗圖分析數據是否存在偏倚。

2 結 果

2.1 納入文獻的基本特征及方法學質量評價

初步檢索出相關文獻893篇，排除不符合要求的文獻834篇及重復收錄的40篇；閱讀全文進一步排除非RCT研究6篇，綜述3篇，最終納入10篇文獻［8-17］，共計628例患者（MIS-TLIF組319例，TLIF組309例）。納入研究的文獻隨機方法正確，失訪患者均有描述，其他基本特征及方法學質量評價見表1。參考Cochrane協作網［18］提供的Jadad量表（牛津評分系統）對文獻質量進行評價［19］：1 ～ 3分視為低質量，4 ～ 7分視為高質量。提取數據時舍去低質量評分文獻。

表1 納入研究的基本特征及方法學質量評價

2.2 Meta分析

2.2.1 術后VAS評分及ODI

8篇文獻［9，11-17］報道了VAS評分，病例510例。各研究結果間存在異質性（I2=71%，P≤0.1），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示MIS-TLIF組與傳統TLIF組差異無統計學意義（P ＞ 0.05，圖1）；5篇文獻［11，13，15-17］報道了術后ODI，病例342例，各研究結果間存在異質性（I2=51%，P≤0.1），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示MIS-TLIF組與傳統TLIF組差異無統計學意義（P ＞ 0.05，圖2）。

2.2.2 手術時間及術中出血量

8篇文獻［8，11-17］報道了手術時間和術中出血量，病例533例。各研究結果的手術時間（I2=97%，P≤0.1）和術中出血量（I2=99%，P ≤ 0.1）存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示MISTLIF組與傳統TLIF組手術時間比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05，圖3）。MIS-TLIF組與傳統TLIF組術中出血量比較差異有統計學意義（P ＜ 0.05，圖4）。根據累計節段數進行亞組分析，隨機效應模型Meta分析結果顯示，差異有統計學意義（P ＜ 0.05），說明無論單節段還是多節段，MIS-TLIF組術中出血量少于TLIF組。

2.2.3 術中透視次數

3篇文獻［11，15-16］報道了術中透視次數，病例207例。各研究結果間存在異質性（I2=77%，P=0.01），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示MISTLIF組與傳統TLIF組比較差異具有統計學意義（P ＜ 0.05，圖5）。MIS-TLIF組透視次數多于TLIF組。

2.2.4 術后并發癥和融合率

5篇文獻［8，10，12，16-17］報道了術后并發癥，病例353例。各研究結果間不存在異質性（I2=21%，P ＞ 0.1），采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示MIS-TLIF組與傳統TLIF組比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05，圖6）；3篇文獻［12，16-17］報道了術后融合率，病例235例，各研究結果間存在異質性（I2=64%，P ＜ 0.1），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示MIS-TLIF組與傳統TLIF組比較差異有統計學意義（P ＜ 0.05，圖6）。

2.3 發表偏倚

術后并發癥發生率和融合率的漏斗圖顯示，各研究在漏斗兩側大致對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小（圖7）。

圖1 2種術式術后VAS評分Meta分析及亞組分析森林圖

圖2 2種術式術后ODI Meta分析及亞組分析森林圖

圖3 2種術式手術時間Meta分析及亞組分析森林圖

圖4 2種術式術中出血量Meta分析及亞組分析森林圖

圖5 2種術式術中透視次數Meta分析森林圖

圖 6 2種術式術后并發癥和融合率Meta分析森林圖

圖7 10篇文獻中末次隨訪并發癥和融合率評分漏斗圖

3 討 論

MIS-TLIF和傳統TLIF是臨床上治療腰椎疾病常用的術式。國內外已有對MIS-TLIF和傳統TLIF的臨床效果和影像學結果進行比較的報道［20-21］，但是單項研究的樣本量較小，研究結果不全面且存在爭議。因此，有必要全面收集已報道的臨床研究結果，對2種術式的臨床療效和安全性進行系統評價。

本研究共納入10項RCT的研究結果，合并后MIS-TLIF組總病例數為319例，傳統TLIF組總病例數為309例。通過Meta分析發現2組在VAS評分和ODI評價上效果相當，2組之間手術時間、術后并發癥無明顯差異。但是，MIS-TLIF組較傳統TLIF組的術中透視時間長，對醫護人員、患者的輻射暴露時間增加；而傳統TLIF組的出血量相對要大，術后融合率相對要低。傳統TLIF從兩側切除椎間盤、置入融合器并進行植骨，MIS-TLIF只需從一側進入椎間隙即可將椎間盤摘除，從而減少了術中出血量。本研究結果示2種術式并發癥的種類和發生率無明顯差異，術后并發癥漏斗圖分析顯示大部分研究處于“倒漏斗”的上部而基底部研究較少，且左右大致對稱，提示發表偏倚不明顯，說明MIS-TLIF和傳統TLIF相比并不增加并發癥發生的風險，安全性較高。在融合穩定性方面，MIS-TLIF相對于傳統的TLIF技術通過單枚椎間融合器斜向放置入椎間隙，在椎弓根螺釘輔助下，消除剪切力的影響，提高植骨融合率。然而，由于微創手術需要反復的術中透視，Meta分析的結果表明，MIS-TLIF組放射線照射時間要顯著高于TLIF組。

本研究納入的研究均為RCT，且質量較高，漏斗圖分析顯示研究結果偏倚不明顯，因此研究結果提供了可靠的循證醫學證據。但本研究也存在一定的不足，10篇文獻中，2篇未報道術后VAS評分、手術時間、術中出血量，5篇文獻未報道ODI、并發癥；另外手術人員對手術的熟練程度、手術條件與環境的差異也是導致產生異質性的原因，由于納入研究樣本量大，患者基礎情況的一致性差異也是導致臨床異質性的另一個原因。此外，雖然10篇文獻中的患者均獲得了隨訪，但末次隨訪時間存在差異，VAS評分為患者的自我體會，主觀性強，難以準確地評價隨訪結果；在遵循醫療原則及倫理學要求的情況下，外科治療中盲法難以實施。

綜上，本研究表明，MIS-TLIF遠期療效確切，術后融合率高且并不增加并發癥的發生率，是一種安全有效的治療腰椎退行性疾病的方法。但是MIS-TLIF技術學習曲線陡峭，在選擇手術方式的過程中需權衡利弊，明確手術適應證，采用合適的術式，使手術的優勢最大化。

［1］Harms JG，Jeszenszky D. The unilateral，transforaminal approach for posterior lumbar interbedy fusion［J］.Orthop Traumatol，1998，6：88-99.

［2］Hey HW，Hee HT. Lumbar degenerative spinal deformity：surgical options of PLIF，TLIF and MI-TLIF［J］. Indian J Orthop，2010，44（2）：159-162.

［3］Hioki A，Miyamoto K，Hosoe H，et al. Cantilever transforaminal lumbar interbody fusion for upper lumbar degenerative diseases（minimum 2 years follow up）［J］.Yonsei Med J，2011，52（2）：314-321.

［4］Rosenberg WS，Mummaneni PV. Transforaminal lumbar interbody fusion ：technique，complications，and early results［J］. Neurosurgery，2001，48（3）：569-575.

［5］Wang L，Wang Y，Li Z，et al. Unilateral vers us bilateral pedicle screw fixation of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion（MIS-TLIF）：a meta-analysis of randomized controlled trials［J］. BMC Surg，2014，14：87.

［6］Wu RH，Fraser JF，H?rtl R. Minimal access versus open transforaminal lumbar interbody fusion：meta-analysis of fusion rates［J］. Spine（Phila Pa 1976），2010，35（26）：2273-2281.

［7］Schizas C，Tzinieris N，Tsiridis E，et al. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion ：evaluating initial experience［J］. Int Orthop，2009，33（6）：1683-1688.

［8］Sulaiman WA，Singh M. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis grades 1-2：patient-reported clinical outcomes and cost-utility analysis［J］. Ochsner J，2014，14（1）：32-37.

［9］Oh CH，Ji GY，Jeon JK，et al. Slip reduction rate between minimal invasive and conventional unilateral transforaminal interbody fusion in patients with low-grade isthmic spondylolisthesis［J］. Korean J Spine，2013，10（4）：232-236.

［10］Hey HW，Hee HT. Open and minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion：comparison of intermediate results and complications［J］. Asian Spine J，2015，9（2）：185-193.

［11］Wang J，Zhou Y，Zhang ZF，et al. Com parison of one-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion in degenerative and isthmic spondylolisthesis grades 1 and 2［J］. Eur Spine J，2010，19（10）：1780-1784.

［12］黃曉魏，麥偉，顏志堅，等.應用quadrant微創通道治療腰椎退行性疾病的臨床效果觀察［J］.醫學綜述，2014，20（17）：3239-3240.

［13］谷金，梁斌，李榮祝，等.微創與開放經椎間孔椎間融合術治療腰椎滑脫癥的臨床對比研究［J］.中國臨床新醫學，2014，7（11）：1009-1014.

［14］吳寅良，王強，朱和平. Quadrant通道下改良經椎間孔腰椎椎體融合術治療腰椎間盤突出癥伴節段不穩［J］.臨床骨科雜志，2014，17（1）：5-7，10.

［15］張春浩，徐斌，滕勇，等. MA-OTIF與MIS-TLIF治療老年腰椎退行性病變的近期療效的病例對照研究［J］.現代生物醫學雜志，2015，5（7）：1286-1289.

［16］Gu G，Zhang H，Fan G，et al. Comparison of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion in two-level degenerative lumbar disease［J］. Int Orthop，2014，38（4）：817-824.

［17］Shen X，Zhang H，Gu X，et al. Unilateral vers us bilateral pedicle screw instrumentation for single-level minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion［J］. J Clin Neurosci，2014，21（9）：1612-1616.

［18］The Cochrane Collaboration. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.1，2008［EB/OL］.［2009203210］，http://training.cochrane.org/handbook.

［19］Clark HD，Wells GA，Hu?t C，et al. Assessing the quality of randomized trials：reliability of the Jadad scale［J］. Control Clin Trials，1999，20（5）：448-452.

［20］李衛東，崔志明，徐冠華，等. Mast Quadrant可擴張管通道微創手術系統治療腰椎管狹窄癥［J］.脊柱外科雜志，2010，8（4）：207-210.

［21］Villavicencio AT，Burneikiene S，Roeca CM，et al.Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion［J］. Surg Neurol Int，2010，31，1 ：12.