棘突懸吊式椎管擴大椎板成形術治療后縱韌帶骨化癥患者K線后移程度與臨床療效的相關性

蔣安龍，姬 燁，孔鵬宇，陳光華，由長城，奚春陽，祖佳寧，王玉玞，閆景龍

哈爾濱醫科大學附屬第二醫院骨科，黑龍江 150000

頸椎后路椎管擴大椎板成形手術是目前臨床上用于治療頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）的主要手術方法，能取得令人滿意的神經功能改善。然而當頸椎后凸［1］和OPLL骨化塊較大［2］時，椎管成形手術往往不能獲得令人滿意的結果。因此，日本學者Fujiyoushi等［3］在2008年提出K線（C2、C7水平椎管中點的連線）這一概念，將影響后路椎管擴大椎板成形手術的兩大因素用一個參數來表示，用于術前預測手術的療效。其研究結果表明K線（+）OPLL患者的JOA評分改善率（66.0%）優于K線（-）OPLL患者（13.9%）。其他學者也得到類似結果［4-6］。

頸椎后路棘突懸吊式椎管擴大椎板成形術（簡稱棘突懸吊手術）是單開門手術的一種，本研究組將其改進后用于OPLL的治療，該手術減壓范圍充分，包括C2、T1處的潛行減壓以及C3～7棘突懸吊式單開門椎管減壓成形，將C2、C7椎管空間向后擴大，根據K線的定義，推測K線也會隨之后移。本研究旨在探討K線后移程度與棘突懸吊手術治療OPLL療效之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2014年1月—2015年12月收治的100例OPLL患者的臨床資料。納入標準：①CT診斷明確的OPLL；②頸椎側位X線片上能清晰顯示骨化塊。排除標準：①頸椎椎間盤突出癥伴/不伴椎間盤組織鈣化；②頸椎外傷；③發育性頸椎椎管狹窄；④頸椎不穩；⑤頸椎椎管內腫瘤；⑥伴有頸椎后凸畸形的OPLL。

其中有27例患者因頸椎側位X線片不能顯示C7椎體或CT診斷明確而X線片不能清晰顯示骨化塊而排除，8例患者因拒絕隨訪而排除，1例患者因腦出血死亡而排除，2例K線（-）患者被排除。最終有62例患者納入本研究。

1.2 影像學測量及分組

所有患者術前行頸椎正側位、前屈位、后伸位X線片，以及頸椎CT和MRI檢查；末次隨訪時行頸椎側位X線片檢查。本研究中將椎管最狹窄處骨化塊與K線之間的距離定義為KM值，該參數在量化K線的同時，間接反映頸椎曲度和骨化塊的大小；并通過計算手術前后KM的差值（ΔKM）來描述K線的移動程度（圖1）。根據手術前后所有患者平均ΔKM值分組：A組K線后移較多，ΔKM值高于平均ΔKM值；B組K線后移較少，ΔKM值低于平均ΔKM值。

圖1 KM值測量模式圖Fig. 1 Schematic drawings of KM

1.3 手術方法

患者麻醉滿意后，取腹部懸空俯臥位。取C1～ T1后正中縱行切口，長約12 cm，常規術區絡合碘消毒、鋪無菌巾。逐層切開皮膚、皮下組織、棘上韌帶，骨膜下剝離右側C3～ T1椎旁肌、T1左側椎旁肌、C2棘突上方。縱行切斷T1前1/3及棘上韌帶，橫行切斷C3～7棘突，于C2棘突分叉部切斷肌肉附著點，骨膜下剝離顯露C3～ T1左側椎板。切除C2椎板下1/3，T1椎板上1/3（懸吊成形交界區），并對C2、T1椎板潛行減壓（dome減壓），隨后切斷C3～7右側椎板外側緣，由棘突根部向椎板右側緣鉆孔，穿過雙股10號絲線作為牽引固定線。于C3～7椎板左側緣骨皮質開槽，將C3～7椎板由右向左掀起，并用牽引固定線將C3～7棘突遠端與椎板右側緣固定，雙股10號絲線縫合固定C2棘突分叉部肌肉附著處和T1棘突、棘上韌帶，完成懸吊手術。探查顯示減壓區硬膜囊膨起、搏動良好，無局部壓跡，局部固定良好，然后使用大量生理鹽水反復沖洗，留置1根負壓引流管，逐層閉合創口，術畢。術后24～72 h視引流量拔除引流管，隨后可佩戴頸托離床活動，頸托佩戴至術后3周。

1.4 臨床療效的評估

采用日本骨科學會（JOA）評分［7］評估臨床療效，評價末次隨訪時患者神經功能恢復情況，即JOA評分改善率（%）=（術后JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%。

1.5 統計學處理

應用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以±s表示，術前、術后資料的比較采用配對樣本t檢驗；2組數據的比較采用協方差分析方法，以年齡作為協變量。分類資料以樣本量（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。ΔKM與JOA評分改善率之間的相關性應用Pearson相關性分析。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

62例患者隨訪（839.10±222.52）d。術后所有患者癥狀均有不同程度改善。62例患者中，男36例，女26例；節段型12例，連續型24例，混合型11例，局限型15例；手術時間（144.69±38.92）min；手術時年齡（55.95±7.99）歲；術后JOA評分（15.10±1.18）較術前（10.97±2.17）明顯改善，JOA評分改善率為（68±16）% ；術后C2～7Cobb角（17.15°±9.14°）與術前（16.69°±9.44°）相比差異無統計學意義（P＞0.05）；所有患者術后KM值［（6.44±2.30）mm］較術前［（3.53±2.44）mm］增加，即K線發生后移（P＜0.05），ΔKM為（2.90±1.62）mm。典型病例影像學資料見圖2。

圖2 典型病例影像學資料Fig. 2 Radiologic data of a typical case

2組手術前后C2～7Cobb角、手術時間以及隨訪時間差異無統計學意義（P ＞ 0.05，表1）。A組患者年齡明顯低于B組。采用協方差分析方法，以年齡為協變量，排除年齡對結果的影響后，A組患者平均術后JOA評分、JOA評分改善率高于B組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

ΔKM與JOA評分改善率之間存在明顯的正相關（r=0.683，P ＜ 0.05，圖3）。K線變化和年齡無相關性（r=-0.236，P ＞ 0.05）。

3 討 論

K線概念由日本學者Fujiyoushi等［3］在2008年提出，指在頸椎側位X線片上連接C2、C7水平椎管中點的直線。其根據骨化塊與K線的位置關系，把OPLL分為K線（+）與K線（-）2類。本研究中進一步將骨化塊與K線的位置關系量化，定義K線與椎管最狹窄處（骨化塊最大處）的垂直距離為KM值。與K線相比，KM值更為直接地以數值的方式將頸椎曲度、骨化塊大小表現出來。根據K線、KM的定義以及弓弦理論可知K線是具有可變性的。頸椎曲度的改變、C2和C7處椎管空間的改變均可使K線的位置發生改變。Lee等［8］在治療伴有后凸畸形的OPLL患者時，通過前后路聯合手術矯正了頸椎曲度，使K線后移，由（-）轉為（+），術后取得令人滿意的療效。

圖3 ΔKM和JOA評分改善率的相關性分析Fig. 3 Correlation between ΔKM and recover rate of JOA score

本研究使用的頸椎后路棘突懸吊式椎管擴大椎板成形術通過對C2、T1處潛行減壓以及C3～7棘突懸吊式單開門椎管擴大椎板成形，直接擴大了C2、C7處的椎管空間，因此認為這將會使K線向后移動。通過測量發現，棘突懸吊手術后KM值較術前明顯增加。KM值不僅代表了K線的位置，而且從一定程度上量化了K線，KM值增大代表K線發生后移。另外，本研究中手術前后C2～7Cobb角無明顯改變，可能是因為棘突懸吊手術盡可能保留了頸椎后方的肌肉-韌帶復合體，同時對C2棘突分叉處頸半棘肌附著點進行骨性重建，這盡可能地保留了頸椎后方原有的結構，所以對頸椎曲度影響較小。這與于淼等［9］的研究結果十分相似，其采用類似的棘突懸吊手術，隨訪1年后發現手術前后頸椎曲度無明顯改變。上述結果提示，棘突懸吊手術在不改變頸椎曲度的前提下，可使K線后移。

目前已有椎板成形術后脊髓后移的研究報道。Taniyama等［10］提出了改良K線，其概念是在頸椎MRI正中矢狀位T1加權像中連接C2、C7水平脊髓中點的連線，通過測量脊髓前方壓迫因素與改良K線之間的距離，進而來描述脊髓的后移。Denaro等［11］在應用頸椎后路椎管減壓內固定手術治療頸椎病的報道中，報道了術后脊髓平均后移3.9 mm。但是目前尚未見與K線后移相關的研究報道。本研究通過對比分析、相關性分析評估K線后移程度與臨床療效之間的關系，即ΔKM與JOA評分改善率之間的關系。本研究結果表明ΔKM和年齡無相關性（r=-0.236，P ＞ 0.05），而與JOA評分改善率存在明顯的正相關（r=0.683，P ＜ 0.05），這表明隨著K線后移的增加，棘突懸吊手術的臨床療效也會隨之提高。通過上述統計學分析，可以認為棘突懸吊手術可以使K線陽性的OPLL患者術后K線發生后移，且在一定范圍內K線后移的程度越大，臨床療效越好。

國內外已經有很多研究報道了不同后路椎板成形術對于K線（+）OPLL患者的療效明顯優于K線（-）OPLL患者［4-6］。Taniyama等［10］在根據K線這一參數隨訪OPLL患者時，發現臨床上K線（-）的OPLL患者樣本量非常少。所以本研究并沒有將K線（-）OPLL患者納入研究。陳超等［12］在對比K線（+）與K線（-）OPLL患者手術療效的研究中報道了K線（+）組隨訪1年時JOA評分改善率為（64.2±17.8）%。Takeuchi等［13］應用C4～7水平椎管擴大椎板成形術治療18例K線（+）OPLL患者，隨訪1年時其平均JOA評分改善率為46.3%。賈斌等［6］采用對病變節段行全椎板切除減壓側塊螺釘固定治療的17例K線（+）OPLL患者，隨訪1年時JOA評分改善率為（51±11）%。本研究中所有患者JOA評分改善率為（68±16）%，略高于上述研究報道。本研究采用棘突懸吊手術在C3～7處椎板單開門懸吊的同時對C2椎板下部、T1椎板上部進行潛行減壓，在未“開門”的情況下擴大了C2水平的椎管空間，一方面，根據弓弦理論可以認為這會使脊髓更多地向后移動，從而對脊髓前方的間接減壓更為充分；另一方面，根據K線的定義可以認為伴隨著C2、C7水平椎管的擴大，K線必然會向后移動。這可能是本研究中JOA評分改善率略高的原因。在同時考慮棘突懸吊手術對頸椎曲度無明顯影響的前提下，這也合理解釋了為什么K線后移會影響臨床療效，即在一定范圍內K線后移的程度越大，臨床療效越好。

綜上所述，棘突懸吊手術通過C2、T1處的潛行減壓以及C3～7的棘突懸吊式單開門椎管成形所引起的K線后移可提高臨床療效，且在一定范圍內K線后移程度越大，臨床療效越好。同時，棘突懸吊手術通過對頸椎后方肌肉-韌帶復合體的保護以及對C2棘突分叉處頸半棘肌的骨性重建，對頸椎曲度無明顯影響。另外，由于K線后移程度與JOA評分改善率存在一定的正相關，這也提示可以通過某些方法進一步使K線后移，從而提高JOA評分改善率，這有待于日后的進一步研究。

本研究尚存在一些不足之處。一方面，本研究的樣本量相對較少且隨訪時間較短。OPLL是一種緩慢進展的疾病。本研究隨訪時間（839.10±222.52）d，可能不能顯示出OPLL的進展程度。例如，Hori等［14］對55例行椎管擴大椎板成形術的OPLL患者進行了5年的隨訪，發現有12例（21.8%）患者OPLL骨化塊發生了不同程度的增厚。黃凱等［15］對14例行后路全椎板切除減壓內固定術的OPLL患者進行回顧性分析，其中2例在術后2年隨訪時發現OPLL骨化塊有不同程度增厚。其他學者也報道了OPLL患者在行后路椎管擴大椎板成形術后骨化塊有不同程度的延伸或增厚［1，16-18］。另一方面，本研究沒有對該手術的并發癥進行回顧性分析。王波等［19］對56例行頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術的患者進行回顧性分析，結果發現C5神經根麻痹的發生率為7.1%。K線后移是否與C5神經根麻痹等并發癥的發生有一定相關性，K線后移應該限定在一個怎樣的范圍內才合適，仍需要進一步、更長時間的隨訪研究來證實。

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