敘事干預模式在腹腔鏡全身麻醉圍術期用藥中的應用探討

佟俊萍，李建斌，呂 金，李 靜，王 寧

（中國石油天然氣集團公司中心醫院，河北 霸州 065000）

術后惡心嘔吐是全身麻醉（簡稱全麻）術后最常見的并發癥，總發生率為20% ～30%，盡管其具有自限性，但仍會引起如脫水、胃內容物吸入、穿刺縫合裂開、食管破裂、皮下氣腫或氣胸等一系列并發癥[1]。未用預防性止吐藥物時，腹腔鏡全麻術后惡心嘔吐的發生率高達80%[2]。抗膽堿能藥物、抗組胺藥、異丙嗪、阿瑞匹坦、糖皮質激素、5－羥色胺(5－HT3)受體拮抗劑等藥物廣泛用于預防和治療腹腔鏡全麻術后惡心嘔吐[3]，但術后惡心嘔吐的發生率約為40%，故越來越多的醫學者建議用2種或2種以上不同作用機制的止吐藥物預防惡心嘔吐[4]。此外，全麻術患者除生理方面的不適外，還會出現不同程度的焦慮、恐懼等負面心理情緒，故對其實施敘事干預模式也尤為重要。本研究中探討了敘事干預模式在腹腔鏡全麻術前后患者用藥中的應用。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：本研究內容經我院醫學倫理委員會審批同意，所有患者均自愿參與并簽署知情同意書。

排除標準：妊娠或哺乳期；心理或精神性疾病；術前24 h內使用過止吐藥物或全身性糖皮質激素；術前24 h內出現嘔吐癥狀；濫用酒精或藥物；對本研究所用藥物過敏或有相關禁忌證；病例資料不完整。

病例選擇與分組：選取2016年1月至2017年6月在我院接受外科腹腔鏡全麻手術的患者98例，均經美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ／Ⅱ級；年齡21～60歲。根據患者入院序號隨機分成A組(33例)、B組(32例)、C組(33例)。3組患者的年齡、性別、身高、ASA分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1．2 方法

1．2．1 用藥方法

手術結束前約30 min，患者均予枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123298，規格為每支 10 mL ∶0．5 mg）1 μg ／kg，行靜脈患者自控鎮痛（PCA）。其中，A組患者在麻醉誘導前1 h口服加巴噴丁膠囊（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H20050271，規格為每粒 0．3 g）300 mg；B 組患者手術結束后靜脈輸注注射用鹽酸雷莫司瓊（成都通德藥業有限公司，國藥準字H20051182，規格為每支0．3 mg）0．3 mg；C 組患者結合 A 組和 B 組方法。同時，術后48 h內所有患者靜脈自控鎮痛量 16～17 μg／kg，0．9%氯化鈉注射液100 mL，基礎輸注率2 mL／h，單次劑量 0．5 mL，鎖定時間 15 min。

1．2．2 用藥宣教

3組患者圍術期均給予常規和敘事干預相結合的模式。術前向患者詳細介紹腹腔鏡手術的優點及可能出現的并發癥，提示術前后給藥干預、術后遵醫囑服藥，營造舒適病房環境，幫助患者熟悉病房環境等；采用敘事干預模式，耐心傾聽患者主訴，了解焦慮、顧慮、恐懼等不良心理情緒，進行針對性地心理疏導與鼓勵，幫助患者遠離負面心理情緒。

1．3 觀察指標及療效判定標準

分別觀察與記錄 3個時間段（0～2 h，2～24 h，24～48 h）全麻術后48 h內患者惡心嘔吐發作情況、疼痛情況、鎮痛藥物需求及不良反應（頭暈、頭痛、困倦）情況。惡心嘔吐發作情況主要包括完全緩解（無術后惡心嘔吐、無需止吐治療）、嘔吐（干嘔或嘔吐）、重度惡心、急需止吐藥物情況。采用11級口頭數字量表（VNRS）來評估患者全麻術后惡心的嚴重程度，0～10級評分；0分為無惡心感，10分為劇烈惡心，1分≤VNRS≤3分為輕度，4分≤VNRS≤6分為中度，7分≤VNRS≤10分為重度[5]。采用11級VNRS量表評估患者術后疼痛情況，0～10級評分，得分越高，疼痛感越強。采用我院自制的滿意度調查問卷（分為非常滿意、滿意、一般、不滿意）評估患者對醫護人員的滿意度，以非常滿意和滿意合計為總滿意度。

1．4 統計學處理

采用SPSS 20．0統計學軟件進行數據處理。計數資料以百分率表示，行 χ2檢驗；計量資料以表示，組間比較采用 t檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。

3 討論

目前有關術后惡心嘔吐的病因尚未完全闡明，有研究表明，惡心嘔吐的發生取決于多種風險因素，其中包括患者個體運動病史、易感性、麻醉或手術等相關因素[6]。在多數情況下，揮發性麻醉藥、一氧化二氮(笑氣)、術中或術后阿片類藥物（如芬太尼靜脈PCA）的使用等都被認為極有可能導致患者惡心嘔吐。此外，腹腔鏡手術、婦產科手術及膽囊切除術均被確定為是惡心嘔吐發生的獨立風險因素[7]。該類患者除了因全麻術引起的生理方面的不適外，同時還會受焦慮、恐懼等不良心理情緒困擾，因而抑制或預防惡心嘔吐，給予優質的綜合干預顯得非常重要。

表2 3組患者術后48 h內惡心嘔吐發作情況比較[例（%）]

表3 3組患者術后48 h內不良反應及疼痛情況比較

表4 3組患者醫療服務滿意度比較[例（%）]

加巴噴丁最初作為抗驚厥藥物應用，治療神經性和慢性疼痛有一定療效[8]。Jahromi等[9]認為，術前口服加巴噴丁300 mg可有效減少額面創傷外科手術患者惡心嘔吐發作情況。Heidari等[10]也發現，中耳手術前口服加巴噴丁300 mg且術后靜脈輸注格拉司瓊3 mg可減少惡心嘔吐的發生率和嚴重程度。本研究結果也顯示，術前口服加巴噴丁300 mg和術后靜脈輸入雷莫司瓊3 mg的C組患者惡心嘔吐的發生率顯著低于A組和B組（P ＜0．05），且 3組患者不良反應無明顯差異（P ＞0．05）。術前使用加巴噴丁減少了興奮性傳入信號，緩和了速激肽神經遞質活性，降低了圍術期手術創傷部位出現炎癥的可能性[11－12]，結合術后靜脈輸入雷莫司瓊可有效阻斷外周和中樞5－TH受體[13]，進而有效降低了惡心嘔吐的發生率，效果較單一用藥更明顯。3組患者的醫療服務滿意度均在90%以上，表明患者對敘述干預模式接受度較高，可增加患者的舒適度，促進患者的身心康復，提高優質干預治療效果，建議在臨床上進一步優化實施。

本研究也存在一定局限性，僅對一種劑量的加巴噴丁和雷莫司瓊進行了分析評估，未來研究中應對不同劑量的2種藥物預防惡心嘔吐的療效進行分析；深入研究患者術前是否使用影響惡心嘔吐發生率的藥物（如制酸藥、胃腸動力藥等）。

綜上所述，加巴噴丁聯合雷莫司瓊預防外科腹腔鏡全麻手術后惡心嘔吐效果優于單獨用藥，且無額外不良反應出現；患者對常規結合敘事干預模式的滿意度較高，可進一步優化實施方案，促進患者身心康復。

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