現代化醫院醫療質量管理的體系建設與實踐

胡 軍，賈 壘，袁晉華

(宜昌市中心人民醫院，湖北 宜昌 443000)

醫療質量是醫院醫療技術、管理水平、醫德醫風的綜合體現。醫療質量管理是醫院管理工作的核心，它直接關系到醫院的醫療安全及醫患關系，也直接影響著醫院的社會效益和經濟效益。2018年，國家衛生健康委發布《醫療質量安全核心制度要點》，對醫療質量安全核心制度的定義、內容、要求、操作流程和執行效果在全國層面進行了統一。本文就醫療質量管理的體系建設及宜昌市中心人民醫院開展質量管理的實踐進行總結，以推動醫院醫療質量管理工作更加全面、深入、系統的開展。

1 醫療質量管理體系建設的目的和意義

當今時代是質量競爭的時代，醫療質量是現代化醫院生存、發展的關鍵所在。如何真正提高醫院的醫療質量，是醫院管理者應認真思考的問題。醫療質量管理是醫院管理的系統工程，它貫穿每一個環節、每一個部門、每一項工作。因此，醫療質量管理應形成結構完整、運作有序、獨具特色的體系，才能使醫院達到持續質量評價和持續質量改進[1]。

2 醫療質量管理的環節與方法

醫療質量管理的環節大體分為3個方面：即基礎醫療質量、環節醫療質量、終末醫療質量[2]。

2.1 基礎醫療質量管理

基礎醫療質量包括：醫療資源和人力資源，即醫院的設施、設備、物資耗材、藥品及人員結構等，主要由基建、后勤、人事部門負責。基礎醫療質量是質量結構的核心，質量流程的源頭，質量品質的保證，是重中之重，否則，質量管理將是無源之水、無本之木[2]。只有確保基礎醫療質量，才能為環節醫療質量和終末醫療質量打好堅實的基礎。宜昌市中心人民醫院基礎醫療質量控制的主要方法是：①引進高素質人才，合理人才結構，保證人力資源的高水平、高素質。②加強人員教育、培訓，定期考核，實現對人員的綜合素質評價，以保證人力資源的高標準、高質量。③規范設備、物資、耗材、藥品等采購和使用流程，購進先進的設備及高質量的耗材、藥品，保證醫療技術水平的領先，耗材及藥品的使用安全。④抓好后勤、基建等部門的質控，使其醫療服務的支持系統功能到位。⑤要求各級人員嚴格遵守法律、法規、規章、制度及各項技術操作規程。這樣，才能使醫院的醫療資源、人力資源的質量得到根本保障。

2.2 環節醫療質量管理

環節醫療質量管理是質量管理的關鍵，它涉及所有醫療活動的全過程。環節醫療質量管理中有眾多的質量控制鏈，質量控制鏈中又有不同的質量控制點，各點中又有其質量特點、質量結構與質量標準要求[2]。宜昌市中心人民醫院環節醫療質量控制的主要方法是：①嚴格執行各項核心制度，保證醫療質量：建立和完善醫療質量管理的18個核心制度，并動態修訂，做到全員知曉。特別是首診負責制和三級醫師查房制是核心制度的核心，要求科室嚴格執行，職能部門實行動態監管，定期檢查督導，保證門診、急診、住院病人的診療質量。②嚴格手術分級管理，保證手術質量：制定外科手術分級管理制度，對各級各類手術人員的資質實行嚴格準入、規范管理，確保手術質量和患者安全。③規范病歷書寫管理，保證病歷書寫質量。嚴格執行《病歷書寫規范》，對各級醫師進行不同類型的病歷書寫培訓；按質控標準，對運行病歷進行抽查，終末病歷進行檢查。開展病歷展覽及點評，選取優、劣病歷進行展示，樹立規范病歷的樣板，借鑒不合格病歷的問題。④規范各項操作流程，保證診療技術的質量。要求各科制定本科技術操作規范和流程，并編輯成專冊。⑤強化“三基三嚴”培訓，夯實環節質量的基礎。堅持開展以自學、科室培訓為主，醫院全員培訓為輔，并定期檢查考核，成績與分配、聘任掛鉤方式的“三基三嚴”崗位練兵活動，以保證環節醫療質量。

2.3 終末醫療質量管理

終末質量管理主要包括：醫療指標和績效指標的評價與監控和終末病案的管理。終末質量雖然是對已經出現的結果進行分析，但其綜合評價的可靠性和說服力更強，對持續的質量改進更有指導意義[1]，它是反映醫院整體水平和醫護人員整體素質的重要指標。宜昌市中心人民醫院終末質量控制的主要方法是：①科學合理的制定各項指標、定期考評公示。根據臨床、醫技科室的工作特性，制定具體效率、效益、質量指標，并每月考核，在質控打分會和醫療工作會上公布指標完成情況，并與獎金分配掛鉤，獎懲制度明確，執行落實到位。②加強終末病案管理，保證病案質量。終末病案是醫療活動全過程的最好見證，是評價所有參加醫療活動者工作質量的直接依據，也是考核、評價多部門、多專業、多環節的重要內容。通過對各級醫師病歷書寫的評價，直接反映核心制度落實情況、合理檢查和用藥情況；通過對終末病案的整體審核，了解相關科室的會診單、檢查申請單、結果報告單、知情同意書等的書寫質量，有效地評價了臨床科室與醫技科室的醫療工作，并就出現的問題按質控標準在每月打分會上處罰。

3 醫療質量管理的體系建設

強化醫療質量管理，促進醫療質量管理體系建設應該從組織體系、方法體系、評價體系及保障體系入手。

3.1 組織體系

醫療質量管理不僅是醫院管理者，也是每個醫療行為者必須面臨的問題。要想提高醫院的醫療質量，必須有堅實的組織體系作保障，即醫院——科室——個人的三級質控網絡系統。首先，醫院建立醫療質量管理委員會，由院長掛帥，各職能科室及相關臨床科室主任組成。該委員會是醫療質量管理的核心組織，負責定期對醫療質量問題進行研究決策。委員會下設“醫療質控督查小組”，負責醫療質量的督導檢查。第二，各職能部門和臨床科室成立本科室質控小組，主要從組織管理、制度管理，計劃管理、信息反饋管理四個方面對醫療質量進行動態管理。第三，醫療質量的自我管理。通過建立質量控制程序、標準和獎懲制度，促使各級醫務人員自覺執行質量標準，自我檢查，自我控制[3]，從而實現從醫療質量管理的對象向醫療保障主體轉換。而管理者的職能除檢查、督導、協調、服務外，更主要的是加強員工的質量意識，這樣才能變被動質量管理為主動跟蹤服務，變單純質量監控為自我質量控制[2]。

3.2 方法體系

醫療質量管理是醫院綜合管理的系統工程，需要有效的方法及有力的措施加以實現。第一，全員教育、全員參與，真正提高每一位員工的質量意識，并使之變為自覺的行動；第二，要建立健全質量管理的各項規章制度，并貫徹落實，在執行過程中動態修訂；第三，建立定期考核評價制度，嚴格按質控標準考核評價、獎懲到位、責任到人。第四，行政主管部門加強督導檢查，及時發現并整改醫療質量中存在的問題，保證醫療質量管理落到實處。

3.3 評價體系

醫療質量控制需要建立統一、合理的標準和科學、嚴謹的評價體系。醫院根據每個部門、每個環節、每項指標建立一整套完整的考核評價標準，結合臨床各科室的工作情況及特性制定具體的質量指標，并根據情況變化動態修訂“醫院質量考評細則”。各職能部門每月根據考評標準嚴格評價各種質量情況，按照自己分管的工作，建立獎懲機制。強化各級醫生指標考核，指標完成情況與獎金分配掛鉤，科室指標完成情況與科主任考評掛鉤，使醫療質量評價具有合理的依據，才能做到公平、公正、不出偏差。評價體系只有建立在科學、合理標準的基礎上，才能真正、有效的實現醫療質量的持續改進。

3.4 保障體系

醫療質量管理的基礎是醫療資源和人力資源，二者是提高醫療質量，保證醫療安全的前提，也是醫療質量管理體系建設中的關鍵環節。現代化醫院在醫療質量管理中不可忽視的是醫療資源的保障，既要有先進的醫療設備(特別是搶救設備)及優質的醫療設施，又要有高素質的專業人才和科學合理的人員結構，這是保證醫療質量的基本要素。人力資源既是醫院學術學科建設的主要力量，也是醫院醫療質量的可靠保障。

4 對醫療質量管理的思考

自2005年衛生部提出開展“醫院管理年”活動以來，真正意義上將醫療質量管理推向了更高的層面，使其更加豐富和細化了內涵。特別是《醫療質量安全核心制度要點》的出臺，如何落實18項核心制度，使醫療質量管理工作推動醫院建設和發展，提高醫院品質，如何真正把醫院督導檢查從形式上應對轉化成實質的效果，即從應查狀態向高水平常態轉化，是每一位醫院管理者應認真思考和探索的課題。為此，就提高醫療質量提出以下建議。

4.1 嚴格依法執業

依法執業是保證醫療質量的基本前提。第一，醫療機構要遵照《醫療機構管理條例》，按診療科目內容開展診療工作。在開展新業務工作時，要及時上報衛生行政部門批準，以得到合理的診療資格和合法的行為權益。同時，要嚴格執行相關法律法規，保證醫療機構利益和患者的健康；第二，建立健全新技術準入制度，嚴格審批程序，確保醫療程序的安全性、有效性、經濟性和社會適應性；第三，人員資質準入。醫師資格準入要嚴格遵照《中華人民共和國執業醫師法》，對畢業生、研究生、調入人員在保證取得醫師資格證和執業證的前提下方可獨立執業；對進修人員，要嚴格審核執業醫師資格證和執業證，進修期間原則上不能獨立執業，特殊情況，需經接收科室考核評價，合格后到醫務部備案方可獨立執業。

4.2 加強管理環節

在醫療質量管理中，一定要抓住重點環節，如堅持院長查房及三級醫師查房，體現質量管理的權威性；加強對科主任的管理，科主任獎金由醫務部綜合評價后發放，有效落實質控指標；加強重點科室管理(急診科、ICU、麻醉科)，實現以點帶面；加強病歷書寫管理，提高病歷書寫質量；提高每日全院大交班質量，以達到高效、快捷的現場解決問題。

4.3 加大督查力度

醫療質量管理是醫院長期的、持續的工作，除制定相關的質量管理制度、操作流程、控制指標外，還要不間斷地檢查、督導，由職能部門組成督導小組，定期下科室進行督導檢查，及時發現問題，提出整改，形成一種自上而下的、強化的質量意識，使質量管理中的控制環、控制鏈、控制點實現真正的高質量。

4.4 嚴格考評制度

醫療質量管理要建立長效機制，定期考核評價可起到激勵和促進作用，堅持每月質量打分會。各職能部門按質控標準考核評價臨床科室質控指標完成情況，并引入獎懲機制，獎優罰劣，調動管理者和員工的積極性，使醫療質量得到持續的改進。

4.5 建立風險評估制度

醫療質量管理的最終目標是零投訴和零缺陷[4]。為了防范醫療差錯和醫療投訴的發生，對特殊科室(急診、ICU)危重患者、手術患者、新技術新業務開展進行相應的風險等級評估，以便在診療過程中讓患者、醫護人員對病情的嚴重程度和預后有明確的概念，避免醫療糾紛的隱患。對醫院中影響質量的潛在風險提出預警、重點防范。同時，成立社會工作辦公室(專門處理醫療投訴的機構)，建立系統的醫療事故管理制度、醫療投訴處理程序和醫療風險獎勵制度，有效地防止和解決醫療投訴和醫療糾紛，改善醫患關系，創造和諧信任的醫療氛圍，使醫療質量得到持續改進，醫療安全得到充分的保障。

總之，醫療質量管理是現代化醫院管理的核心內容，是提高醫院品質的關鍵所在。醫院的管理者應在醫療管理的實踐中深入思考、不斷探索，尋求建立醫療質量管理的長效機制，以真正推動醫院的各項工作。