戰術急救醫學在平時高危環境中的應用

沈 岳，唐 穎

戰術醫學(tactic medicine)或稱為戰術急救醫學(tactical emergency medicine，TEM)，是急救醫學和軍事醫學領域的一快速發展和高度分化的亞專業，適用于高危條件下的武裝執法行動和軍隊特種行動實地救治，可保障所有戰術人員在高風險任務現場的健康和安全，更好地完成任務[1]。其專業人員主體為戰術醫療人員，即經專門訓練和配有特殊醫療和戰術裝備的人員。戰術醫學近年來在美國等國家發展迅速，吸納了政府機構、執法隊伍、救治機構和民間社團的廣泛參與，形成了高危環境條件下的重要醫療保障力量[2]。筆者從戰傷救治經驗轉化的視角探討其發展經驗，旨在為武警部隊執行處突、反恐維穩、搶險救災等各項任務的衛勤保障提供參考或借鑒。

1 戰術醫學發展起源及戰傷救治經驗轉化

從歷史上看，雖然只要有戰爭或高危環境條件下的特種行動和武裝執法作業，就會存在有關戰術醫學的急救理念。但作為一個學科和專業，它二十余年前才在國際上興起，尤其在美國的武裝執法特種行動的實踐中出現了戰術急救醫療保障(tactic emergency support，TEMS)的概念[3]。TEMS為一專門用于提高執法任務特種行動成功率和促進公共安全的院前急救系統。該系統隨著民用和軍事醫學人員及戰術人員不斷積累經驗和知識，逐漸發展成熟，現已被美國的大多數戰術團隊和機構所采用。其成功在很大程度上歸功于軍隊在戰爭中，尤其是特種作戰中的戰傷救治經驗。

第一次正式的TEMS交流培訓項目始于1989年洛杉磯，獲國家戰術官協會(NTOA)贊助，由Rasumoff博士和Carmona博士兩位警官主持，有特種作戰部隊、警察和全國各地的醫務人員參與。后來他們受邀同時加入聯邦政府資助的美國三軍醫科大學(USUHS)的禁毒作戰衛勤保障課程(CONTOM)。1990年，Carmona博士首次在正式發表的文章中使用了術語TEMS。Carmona博士后來曾由布什和參議院指定擔任第十七屆美國聯邦醫務總監。他并不認為Rasumoff博士和他所奠定的TEMS的基礎理念是一個全新的思想，而是對軍事特種作戰醫療保障的改編和修正，是基于他們在軍隊所獲得的戰術條件下的戰傷救治經驗[3]。

軍隊一直重視戰術環境下的衛勤保障。1993年，美海軍特種作戰司令部啟動了戰術作戰傷員救護(tactic combat casualty care，TCCC)項目，并由美國特種作戰司令部(the US special operations command, USSOCOM)在1996年作為《軍事醫學》的補充材料出版TCCC指南，旨在指導戰地醫務人員和作戰人員實現戰術環境下創傷救治的三個目標：(1)治療傷員；(2)防止傷員增加；(3)完成任務。以后TCCC培訓開始逐漸被美國和其他國家軍隊及民事執法行動的醫療保障機構所接受。1999年被美國外科醫師協會和全國急救醫療人員協會所認可，被編入《院前創傷生命支持手冊》(Prehospitaltraumalifesupport，PHTLS)。以后隨著現代戰爭如“全球反恐戰爭”中戰傷救治經驗的積累，以及美軍、北約等其他軍隊的培訓需求，TCCC不斷定期改版，在提高軍隊戰術環境下的衛勤保障能力方面取得了巨大成功[4]。

隨著TCCC的成功發展，美國一些州開始在特種行動中擴展其急救操作規范，引入了更多的軍事衛勤保障方法，以應對不斷變化的非傳統暴力犯罪活動。國家戰術官員協會鼓勵和支持將訓練和裝備良好的戰術急救醫學要素納入所有戰術隊伍。戰爭中的戰術戰傷救治和平時執法或特種行動中的戰術傷員急救就像一同成長的兩兄弟專業，迅速發展成熟。2002年，美國特種作戰司令部成立TCCC委員會(Committee on TCCC，CoTCCC)，后歸國防部衛生委員會，現屬國防部聯合創傷系統。隨著TCCC在平時的應用越來越多，2010年以CoTCCC為榜樣成立了戰術傷員急救委員會(Committee for Tactic Emergency Casualty Care，C-TECC)，廣泛整合了高危環境醫學實踐中戰術和特種行動的、執法作業的和學術的人員參與，包括緊急醫療服務、警察、消防和軍事特種作戰骨干作為具表決權的代表，旨在更好地將戰場的經驗轉化應用于平時的院前急救中。C-TECC為非官方組織，有廣泛的代表性，其所有資料均為開放性的，便于交流學習[5]。

2 戰術傷員急救特點

戰術傷員急救(TECC)已成為高度分化的獨特的專業，有關與平時疾病和創傷的急救的異同，可參見TCCC與高級創傷生命支持(ATLS)比較的文獻。下面重點從戰傷救治的角度，關注TECC與戰場一線的戰傷救治的區別，即與TCCC的區別。TCCC與TECC兩者均在高危環境條件下實施急救，致傷的武器和傷口是相似的，有很多經驗值得共享。但平時與戰時的救治仍存在明顯的差異。正如平時的高級創傷生命支持沒有涉及軍事作戰環境中的許多獨特因素，TCCC也沒有解決戰爭與非戰爭環境條件的差異問題。實踐證明，TCCC指南顯然不能整體搬到非戰爭的和民事的實踐中。隨著執法和戰術相關衛生人員實踐經驗的積累及更多培訓需求的增加，C-TECC 2011年發行了TECC指南，并不斷更新。筆者將新版TECC指南[6]與新版TCCC指南[7]比較，雖然前者源于后者，但兩者在指導原則包括救援的需求和條件上有區別，在具體技術內容上也有所不同，甚至引入了新觀念，超越了以前的要求。有關與TCCC的區別列舉如下。

2.1 救治需求和環境條件不同 TECC在應急響應的需求和要求方面，在投入的救治力量包括人員和醫療藥材方面有所不同。

2.1.1 傷員群體多樣化 傷員群體包括老年、婦女和兒童。TCCC的數據和研究主要基于成年男性的作戰人群，而不是基于平時民事作業行動中的所有年齡組。平時人群的基線健康較戰斗人群差，特殊疾病在平民環境中普遍存在，如孕婦、精神和身體殘疾等，救治需求差異也很大。平民百姓人群中使用慢性藥物較多，如可能影響創傷急救的β受體阻滯藥、抗凝血藥等，在TCCC中并未列入。TECC甚至關注工作犬的救治，成立了警犬工作組，被認為是一大進步。

2.1.2 損傷類型不同 盡管軍事和民用情況下的武器可能相似，但由于戰爭中防護彈道裝備及簡易爆炸裝置的使用不同，會產生不同的損傷類型。同時，在致傷機制的研究方面，TEM及C-TECC也聚焦于推動研究平時和戰時高危環境中不同死亡原因的識別。

2.1.3 醫療后送的環境或時空條件不同 在地方環境中，對再次擊中或武力阻止后送的問題關注少。一般來說，一旦眼前的場景安全，就可假定總體安全。平時地面和空中醫療資源大多容易獲得，后送時間和距離較短，可利用的后送目的地較多，大多數城市有多個可作為確定性救治的醫療機構，其中很多擁有專門的創傷救治中心。

2.1.4 軍事術語修改為平時習慣用語 例如，將“還擊就是最好的醫療”的提法，改為“最差地點的最好醫療”。又如將“火力打擊下救治”改為“直接威脅下救治”或“熱區”救治。將TCCC的三個區，分別改為熱、暖、冷三個區。

2.2 救治技術措施不同

2.2.1 更多地依托平時的救治資源 由于在城市行動中依托附近固定醫療機構較多，應更突出“抬起就走”的現場急救原則。戰時最理想的醫療文書系統是JTTRs(joint theater trauma registration system)，平時在缺乏專用記錄方法時，強調了按當地要求進行及時記錄。依托的通訊系統不同，故特別提醒注意與后方機構和總部溝通，報告傷情和救援情況。另外，強調與各種平民傷員溝通、鼓勵和安慰。

2.2.2 注意平時戰術高危行動中的常見損傷機制 例如，強調了平時火災消防救援經驗中有關煙霧吸入危害防控的概念。更強調脊柱制動，細化了制動措施應用的指征，尤其是對超過65歲的傷員要保持高度的臨床懷疑。與高能量武器傷很少需要現場CPR不同，非戰爭條件下CPR需求增加了，因此增加了非創傷性呼吸心跳驟停CPR要求。

2.2.3 增加了救治原則的靈活性 一是在無固定的救治階梯依托的情況下，重新明確了檢傷分類原則，即僅推薦建立傷員集中點(casualty collecting point， CCP)，而在無CCP的情況下，檢傷分類類型減少為三類，并強調按當地預案確定分類目的地或確定性救治機構；二是在熱區的處置原則也要求按當時當地接受后送傷員的救治機構情況來實施穩定傷情所需的措施；三是為了適應在不同民事行動條件下醫療保障特殊性，提出了增加技術范圍的可能性，如建議采用多種止血方式，而不像作戰部隊僅推薦使用每人配發的制式止血帶；又如胸部傷口封閉的材料和方法也有更多的選擇，針對透氣與非透氣胸部封閉敷料問題，TECC保持不變，但出現張力氣胸時建議打開非透氣的敷料。

2.2.4 增加了基于救治技術的時效性要求 如強調了止血帶使用的理想時限是在原位保留2 h，警示了低壓復蘇的安全期限尚不清楚，以及兒童損害控制復蘇原則參考資料有限等研究前沿的時效問題。推薦所有團隊負責人或衛生人員均可利用延遲戰場救治(prolonged field care，PFC)訓練來加強急救能力。

3 戰術醫學的推廣和訓練

目前戰術醫學已經成為美國等國執法界的一個學科和專業。在實踐中,它已經改變了武裝執法行動的模式。2016年，在聯合特種作戰醫療協會-國土安全部辦公室戰術急救醫療系統衛生事務峰會上，超過20個國家組織參與者提議將TECC作為國家戰術急救醫療系統(TEMS)項目和核心競爭力委員會工作框架中獨立的創傷救治領域，反映了其快速國際化的趨勢。

戰術醫學發展成熟的另一標志是大規模的規范化培訓的展開。各地急救機構迅速實施了TECC培訓項目，尤其是在執法界，形成了戰傷救治經驗轉化的典型。執法行動中TECC的策略、技術和步驟在國家、政府和各種專業的組織機構層面推廣，并將其整合到各自的平時院前高危環境創傷救治應急響應推薦計劃中。有了這種當地的、區域和國家的支持，2011年以來，執法官員、衛生員、消防員和醫生等各種人員被納入了TEMS，超過15萬人已經接受了TECC培訓。

這種從應急響應管理、醫療資源和技術運用/培訓等全方位整合十分必要，其重要性體現在TECC生存鏈概念[8]，共五類人員依次構成五個環節。其中首要環節是戰術團隊負責人、隊員或同伴；其次是現場的救助人員，如巡山員、向導等；第三是搜救或救援隊的提供BLS/ALS的人員；第四是首先接受傷員的救治機構的急診醫療人員；第五是專科的創傷或重癥救治人員。筆者認為，該生存鏈概念借用了美國心臟協會的心跳驟停復蘇的行之有效的生存鏈概念，但重點關注的并非僅僅是技術操作步驟，而是更多地體現出勤務的特點，類似戰場傷員救護鏈或分級救治的組織實施理念，是戰傷救治成功經驗，也是戰術急救醫療系統行之有效的關鍵。

用勤務的理念提出TECC生存鏈，也解決了戰術現場處置不能像心臟病心肺復蘇那樣歸納出幾個簡單的技術操作步驟的難題。同時，更說明戰術現場的創傷救治技術并不簡單，需要投入更多的資源進行規范。現代戰傷救治，包括TECC重要的經驗之一是將創傷救治技術作為戰術團隊所有成員的基本技術之一，不再單純依靠他人、其他機構的救助。尤其在偏遠地區或窮鄉僻壤執行高危任務時，團隊不可能僅依賴外面的醫療救助。因此，TECC指南主張“創傷救治作為個人基本技能”的核心理念，并提供相應的各個環節的全套技術和訓練。作者認為只有具備了各個環節的堅實技術支撐，TECC生存鏈才能顯示出它的強大救治能力。

目前，TECC指南的應用幾乎涉及所有高危人群、嚴峻環境或非傳統危害場景的醫療應急處置，包括行兇槍手、核化生和恐怖主義相關事件、大規模傷亡、荒野/嚴峻環境救援等情況[9]。在筆者看來TECC的發展源于TCCC經驗的引入，但又在很多應用上創新性地超越TCCC，反哺了TCCC。而TCCC理念通過TECC得到了發揚光大和繼續進步的動力。戰傷救治中有關勤務與技術相結合，醫療與戰術相結合的經驗；危險環境中醫務人員不能只埋頭工作而必須動態情景感知，隨時調整救治策略的經驗；戰傷損害控制復蘇，即戰場全救護鏈重癥傷員連續繼承不間斷處置的經驗，都在非戰爭高危行動中得到驗證和發展。TCCC與TECC兩者形成的這種共生關系是軍民融合和協同發展的典范，值得我們在重塑自己的戰術團隊和戰術急救體系時借鑒。

綜上所述，現代戰爭中的戰傷救治經驗是創傷醫學的寶貴財富，轉化到非戰爭環境中可促進院前急救，尤其是高危環境條件下的醫療救援能力的提高，TCCC與TECC之間的共同發展堪稱平戰結合和軍民融合發展的典范，必將繼續推動軍事醫學和急診醫學的進步。戰術醫學的發展經驗，將給武警部隊在非戰爭高危環境中實施醫療救援，提高執行各項艱巨任務的衛勤保障能力提供較好的借鑒。

【參考文獻】

[1] Llewellyn C H. The symbiotic relationship between operational military medicine, tactical medicine, and wilderness medicine: a view through a personal lens[J]. Wilderness Environ Med，2017，28:6-S11.

[2] Smith R, Callaway D W. Tactical emergency casualty care. The need for & evolution of civilian high threat medical guidelines[J]. JEMS， 2014(suppl):10-15.

[3] Schwartz R B, McManus J G，Swienton R E. 戰術急救醫學. 第三軍醫大學野戰外科研究所大坪醫院編譯組(內部資料)，2016：3.

[4] Center for Army Lessons Learned. Tactical Combat Casualty Care Handbook. Available at: https://call2.army.mil/toc.aspx?document=7193&fi lename=/docs/doc7193/13-21.pdf

[5] Gerold K. National Tactical Officers Association TEMS Position Statement. Available at: https://ntoa.org/sections/ tems/tems-position-statement/. AccessedApril14,2016.

[6] Committee for Tactical Emergency Casualty Care. Tactical Emergency Casualty Care (TECC) Guidelines for BLS/ALS Medical Providers. Current as of May 2017. Available at: http://c-tecc.org/images.

[7] Committee on Tactical Combat Casualty Care. TCCC Guidelines for Medical Personnel. 28 August 2017. Available at: http://cotccc.com/wp-content/uploads/TCCC-Guidelines-for-Medical-Personnel-170828.pdf

[8] Callaway DW. Translating tactical combat casualty care lessons learned to the high-threat civilian setting: tactical emergency casualty care and the Hartford Consensus[J]. Wilderness & Environ Med,2017，28: 140-145.

[9] Pennardt A,Kamin R, Llewellyn C,etal. Integration of Tactical Emergency Casualty Care(TECC) into the National Tactical Emergency Medical Services(TEMS) competency domains[J]. J Spec Oper Med， 2016，16:62-66.