智能審核在醫院醫保管理中的實踐與思考
——以蘇州某三甲醫院為例

張思源，張華珍

(蘇州大學附屬第二醫院，江蘇 蘇州 215004)

隨著我國基本醫療保障體系逐步覆蓋城鄉居民，基金的監管日益引起重視。目前醫保基金正在由粗放式管理向精細化轉變，智能審核應運而生[1]。智能審核是通過對醫院HIS系統的集成，實現對醫療費用信息、服務項目信息和醫囑信息的監控，具有規范臨床診療行為、規范收費、防欺詐、防濫用的智能決策作用[2]。發展信息化手段，用計算機替代人工，自動篩查醫保違規行為已經成為醫保管理發展的共識。2012年我國即在天津等18個試點地區啟動醫保智能監控試點工作，并不斷擴大范圍[3]。近年來，人社部和衛計委積極推廣應用醫保智能審核，全國多數基本醫保統籌地區已部署實施[4]。

智能審核結果作為客觀的描述記錄，一定程度上反映了醫院醫保管理中存在的問題。蘇州市自2014年開始對定點醫療機構實施智能審核，包括“限定類審核”“超范圍審核”“中藥類審核”“專項收費審核”和“住院類審核”等規則。每月由計算機自動篩查上個月參保患者發生的違規診療收費記錄，醫保基金管理中心將初審結果告知醫療機構。醫療機構針對結果進行書面反饋，對于存疑條目提交申訴依據。中心根據書面反饋及申訴依據人工確認最終扣款條目，并下達稽查整改決定書。

本文對蘇州某三甲醫院2016—2017年上半年智能審核結果進行深入分析，為醫院規范醫療服務和收費提供參考。

1 醫院智能審核情況

1.1 初審及扣款情況

2016—2017年上半年，收到初審條目707條，主要集中在護理收費、床位費收費、檢查檢驗收費、住院天數或費用異常和超醫保限定范圍使用藥品幾個方面。通過醫院申訴反饋，復審確認扣款條目64條，問題集中在護理費用、檢查檢驗費用重復收取和錯開限制性別用藥3個方面。

1.2 存疑條目申訴

在社保下達的初審結果中絕大部分是可疑可申訴條目，主要是計算機語言無法兼顧臨床實際診療情況導致。這要求醫院反饋人員深入與臨床醫護溝通，認真取證。

在存疑條目中，最常見的原因是3天內出入院和住院費用異常。總結其主要原因為入院后由于炎癥等原因不適合手術、患者主動要求離院和克羅恩病等診療指南要求住院的情況，真正發生不合理入院的情況幾乎沒有。手術標本病理檢查未匹配手術項目、護理費用重復收費也是常見存疑條目。手術標本病理檢查未匹配手術項目主要發生于患者預約活檢術時，先收取手術費用后收取病理檢查費用，以及穿刺等操作沒有對應收費和漏收手術費用的情況。護理費用重復收費主要出現于補收費和預收費。

1.3 違規原因分析

沒有任何申訴理由的條目就確認為違規條目，審核反饋員與物價管理員在確認的同時會馬上分析違規原因，對違規科室及個人下發整改通知書。

1.3.1 計費流程原因

計費流程缺乏合理性是錯收費、漏收費的重要原因。檢查檢驗違規收費絕大部分是由于計費流程的不合理導致的。由于開立科室與執行科室不同，且從醫囑開立到檢查檢驗再到生成報告存在時間差，容易導致收費混亂，發生錯收費、漏收費現象。

1.3.2 計費人員原因

臨床診療工作中有著大量的計費工作，疏忽大意是常見的出錯原因。重復收取等級護理、床位費和錯開限制性別用藥等情況都與醫護人員的疏忽有關。此外，一些計費人員憑印象、憑經驗收費，沒有仔細對照物價和醫保規則也會導致違規。還有一些科室崗位安排不合理，計費崗位人員流動性大，易出現差錯。

1.3.3 計算機系統原因

目前該院收費已基本實現信息化，信息系統錯誤也占了違規收費原因的一部分。例如按照物價規定氧氣吸入收費為每小時4元，每天不得超過65元，也就是每天收費不得超過16.25 h。對于需要24 h吸氧的患者，護理人員會計費16.25 h，如果信息系統默認四舍五入到個位數，就會導致漏收費；如果默認四舍五入到十分位數，就會導致違規收費。

違規收費是多方面原因導致的，既有收費人員的主觀疏忽，也有計費流程或計算機系統的客觀原因。醫院在分析原因時要多方考慮，綜合分析。

2 改進措施

對于違規收費或是存疑條目暴露出的問題，除了需要科室針對性的整改外，醫保辦還會在事后總結原因，多方改進，完善收費體系，盡量杜絕違規收費的發生。

2.1 加強信息系統建設

2.1.1 利用信息系統進行限制與提示

在整改過程中，醫院信息中心發揮著巨大的作用。計費工作量大且瑣碎，僅依靠人力很難完全避免出錯，運用信息系統對于違規收費進行限制和提醒，可以做到事前控制，更好的防止違規收費的發生。例如，遷床轉科易引起等級護理費用的多收或漏收，醫保辦與信息中心溝通后針對等級護理費與住院天數不符的問題在科室出院結算時做了專門提醒，有效杜絕了這個問題。

2.1.2 及時修補信息系統漏洞

醫院信息系統龐大而復雜，設計程序時無法面面俱到，及時發現并修補漏洞非常重要。在修補漏洞時也需要統籌考慮，兼顧各科要求，先在特定科室進行試點，最后再擴展至全院。

2.1.3 規范電子計費流程

目前該院已基本實現電子計費，同時正在建設高值耗材條形碼管理系統，相對于手工計費，電子計費效率高、出錯率低。此外，電子計費具有可追溯性，對于違規行為有很好的威懾作用。醫保辦對全院計費流程，特別是檢查檢驗收費開展了持續的PDCA改進，與信息中心協作，不斷優化流程。

2.2 強化政策學習與培訓

2.2.1 對全院計費人員的培訓

定期對科室進行物價和醫保政策培訓，強化計費人員按規定收費的意識，減少違規現象。在各科室配置一本以上的價格手冊，要求計費人員認真對照。對于典型違規問題，不僅要及時反饋相關科室，還要對全院計費人員進行提示。在明確計費規則后，將責任落實到人，合理的獎懲制度可以有效減少違規的發生。

2.2.2 重點科室重點培訓

手術室、導管室是收費管理的重點，醫保辦長期以來與這兩個部門緊密聯系，重點培訓。對于存疑的收費，組織臨床科室、手術室或導管室、物價辦共同協商，明確收費依據。

2.2.3 規范病歷書寫

病歷是臨床診療工作的客觀記錄，收費必須與病史記錄相吻合。醫保辦每月對全院出院病歷進行抽查，檢查收費與醫囑或病史記錄是否相符合。如果是違規收費，即進行處罰；如果是病歷書寫不規范，則對醫生進行培訓。

3 對智能審核工作的總結與思考

3.1 智能審核在醫保工作中的重要性

長期以來，監管手段落后是醫保精細化管理的難點。智能審核打破了醫保管理機構僅從總額入手的粗方式管理局面，真正深入到臨床診療的每一個項目[5]。計算機的運用極大地提高了審核效率，且較人工審核更為全面，解決了以往人工抽查不適應實時結算快速增長需求的矛盾[6]。從國內相關研究來看，智能審核實施后醫保基金的不合理支出明顯減少，醫保經辦管理能力和決策科學性顯著提升[7]。目前蘇州市醫保智能審核系統正在由事后審核逐步向實時監控和事前提醒延伸，隨著醫師庫的逐漸建立和規則庫、知識庫的不斷完善，醫院和醫生的診療行為將更加規范自律。當然，系統審核應與人工審核相配合，智能審核只是工具，審核人員才是主體。審核人員在新問題的發現、問題匯總以及后續的深度挖掘上有著不可替代的作用。

3.2 智能審核促使醫院加強醫保管理

長期以來，醫院醫保與物價收費管理嚴格，在智能審核系統未上線之前，就對全院所有住院患者使用3000元以上耗材進行審查，并每月對出院病歷進行自查。但在智能審核初上線時，仍由系統發現了一些以前沒有注意的細節問題。此后，每次新規則的上線，醫院都會經歷一定的自我調整與適應。智能審核規則對醫院的影響是多方面的，臨床醫護人員、醫技人員、管理人員甚至參保患者都在不斷完善自身行為，同時與社保基金管理中心不斷磨合。智能審核系統正在倒逼著醫院規范診療行為和收費行為。

3.3 信息系統建設是醫院未來工作重點

目前衡量一所醫院管理水平的標準中，信息管理系統的建設占很大比重[8]。智能審核發現的問題不僅是醫保管理的問題，深層次反映的是醫院管理的綜合性問題，而信息化是現代醫院管理的重要一環。通過信息手段解決智能審核發現的問題，通過信息化管理提高醫院管理水平，提升其經濟效益，可以使醫院的發展更加迅速[9]。

目前全國各地建立的醫保智能審核系統仍是以按項目付費為基礎設計的，未來隨著按病種分值付費、DRGs付費和按床日付費等新付費模式的開展，醫保智能審核也應與時俱進，通過對龐大的數據資源及其潛在價值的深度挖掘，最大限度地實現數據“增值”[10]，成為基于大數據的醫保數字化監管手段。

參考文獻：

[1]韋若嵚，張 晶，王畢華.智能審核系統助力醫院醫保管理工作——基于S醫院的審核數據分析[J].中國醫療保險，2017，(2)：53-56.

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