供給側(cè)視角下衛(wèi)生服務(wù)體系改革的“四則運算”

張永光，王曉鋒，張艷梅，楊紅梅，鄒 楊，鄒 鈺，何慶節(jié)，李偉明

(1.云南省醫(yī)學(xué)信息研究所《衛(wèi)生軟科學(xué)》編輯部，云南 昆明 650031；2.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/云南省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，云南 昆明 650500；3.云南省阜外心血管病醫(yī)院，云南 昆明 650031)

經(jīng)濟發(fā)展動力可以從兩個側(cè)面去挖掘，一個是需求側(cè)，另一個供給側(cè)。從2009年以來，決策層主要關(guān)注的是需求側(cè)，也就是所謂“三駕馬車”(消費、投資和凈出口)，具體措施是大投資、擴需求、保增長，雖然短期見效快，但也給中國經(jīng)濟堆積了產(chǎn)能過剩、庫存高漲、杠桿率飆升的問題[1，2]。2016年1月26日中央財經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組第十二次會議上，習(xí)總書記提出“在適度擴大總需求的同時，著力加強供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，著力提高供給體系質(zhì)量和效率”。“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”的提法，為衛(wèi)生服務(wù)體系改革提供了新的理論工具和獨特的視角。衛(wèi)生服務(wù)體系的供給側(cè)改革，也和經(jīng)濟領(lǐng)域改革一樣，需做好“加”“減”“乘”“除”這一“四則運算”。本文以供給側(cè)改革為切入點，對相關(guān)問題進行了研究和闡述，為衛(wèi)生服務(wù)體系改革提供參考。

1 核心措施是做“加法”

衛(wèi)生服務(wù)體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革“加法”的關(guān)鍵是補齊短板，擴大有效供給，擴大要素供給，發(fā)展新興衛(wèi)生服務(wù)供給方式，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效益。

1.1 提高基層衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力

“一體化服務(wù)”(或稱為“分級診療”)是我國衛(wèi)生服務(wù)體系的未來發(fā)展方向[3]，但現(xiàn)階段的一個重要障礙在于基層衛(wèi)生機構(gòu)的接納能力、服務(wù)能力不足，老百姓對之還不夠信任。要提供提高基層衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力，第一是人才。應(yīng)繼續(xù)擴大訂單式定向免費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)規(guī)模，實行全科醫(yī)生特崗試點，使更優(yōu)秀的人才下到基層。除了“3+2”“5+3”的培養(yǎng)及對口支援外，還應(yīng)鼓勵地方采取多種形式，比如建立醫(yī)聯(lián)體、縣鄉(xiāng)村一體化的醫(yī)共體等形式，通過醫(yī)保支付、價格調(diào)整機制使大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)形成利益共同體和責(zé)任共同體，主動把大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)人才下沉到基層，增加基層的服務(wù)能力和人才；第二是硬件建設(shè)。要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)投資建設(shè)能滿足其功能定位的硬件設(shè)施，要有房子、有設(shè)備、有診療空間、有良好的平臺；第三是信息化建設(shè)。采用“互聯(lián)網(wǎng)+”領(lǐng)域的新型信息化手段，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、遠程醫(yī)療技術(shù)，讓基層醫(yī)務(wù)工作者及時得到上級的幫助、指導(dǎo)、咨詢，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、醫(yī)療技術(shù)延伸到基層，并使基層醫(yī)務(wù)人員在這一過程中得到鍛煉和提高。

1.2 全方位、全周期保障人民健康

我國衛(wèi)生服務(wù)體系長期以來更加追求治療供給而非健康結(jié)果，特別是住院服務(wù)數(shù)量。我國醫(yī)院床位數(shù)從1980年的119萬張增至2013年的458萬張[4]，在醫(yī)院產(chǎn)生的衛(wèi)生費用占我國衛(wèi)生總費用的54%，且半數(shù)以上的患者首診在醫(yī)院[5]。這一現(xiàn)狀導(dǎo)致衛(wèi)生總費用的急劇上升，但健康結(jié)果的提升卻不與之成正比。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出“普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境”，體現(xiàn)了我國衛(wèi)生服務(wù)供給體系改革的重大理念轉(zhuǎn)變，也是衛(wèi)生服務(wù)體系改革做“加法”的重要方向。應(yīng)調(diào)動和配置更多的行政、資金、人力資源，在疾病預(yù)防控制、疾病便捷診療、公眾參與健康管理、健康教育、健康生活方式養(yǎng)成、環(huán)境保護等方面做“加法”，著力解決吸煙、飲食結(jié)構(gòu)不合理、久坐生活方式、飲酒等危險行為以及環(huán)境污染等影響人民健康的危險因素，全方位、全周期保障人民健康。

1.3 發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)

由于既往衛(wèi)生服務(wù)供給體系更加關(guān)注公立管辦機構(gòu)提供的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等服務(wù)，我國一直未發(fā)展和形成真正市場化、體系化、規(guī)模化的健康產(chǎn)業(yè)。但經(jīng)濟社會的發(fā)展、國民收入水平的提高和居民消費模式的升級，對健康產(chǎn)業(yè)提出了巨大的需求。政府應(yīng)順應(yīng)需求側(cè)的這一變化，通過發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)做“加法”，促進供給側(cè)改革。一是要進一步優(yōu)化政策環(huán)境，優(yōu)先支持社會力量舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，推進和實現(xiàn)非營利性民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同等待遇，形成多元辦醫(yī)格局；二是積極促進健康與養(yǎng)老、旅游、互聯(lián)網(wǎng)、健身休閑、食品等產(chǎn)業(yè)的融合，催生健康新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)、新模式；三是進一步優(yōu)化市場環(huán)境，培育多元主體，引導(dǎo)社會力量參與健身休閑設(shè)施建設(shè)運營，積極發(fā)展健身休閑運動產(chǎn)業(yè)。

2 必要措施是做“減法”

2.1 降低獲得單位健康結(jié)果的衛(wèi)生費用

得益于過去30多年強勁的經(jīng)濟增長速度，我國衛(wèi)生總支出2014年(3.17萬億元)比1994年(2200億元)增長了14倍[6]，增長速度高于同期經(jīng)合組織國家和其他金磚國家，更遠高于全球其他大部分國家，但產(chǎn)出的健康結(jié)果卻不夠理想。如我國人均期望壽命2015年比2010年的增幅(1.5歲)僅略高于同期全球的平均增幅(1.3歲)[7]。但是在經(jīng)濟新常態(tài)下，持續(xù)的、高速增長的衛(wèi)生投入似乎已不大可能，由此產(chǎn)生服務(wù)可負擔(dān)性的問題，雖現(xiàn)階段未出現(xiàn)大的問題，但可預(yù)見的未來仍存在系統(tǒng)性不可負擔(dān)的風(fēng)險。提高衛(wèi)生服務(wù)效率、降低獲得單位健康結(jié)果所需的衛(wèi)生服務(wù)費用，應(yīng)成為衛(wèi)生服務(wù)供給體系改革做“減法”的重要方面。做“減法”的措施，一是減少浪費，特別是醫(yī)療機構(gòu)由于扭曲的激勵機制而導(dǎo)致的誘導(dǎo)消費和過度醫(yī)療；二是實現(xiàn)“一體化服務(wù)”。“一體化服務(wù)”強調(diào)在合適的時間和合適地點提供適當?shù)男l(wèi)生服務(wù)，以減少“小病大治”“輕病重治”等現(xiàn)象的發(fā)生，提高衛(wèi)生費用的成本效益比，降低獲得單位健康結(jié)果的衛(wèi)生費用。

2.2 限制大型公立醫(yī)院業(yè)務(wù)范圍

經(jīng)過既往一二十年“叢林”式的發(fā)展，我國公立醫(yī)院服務(wù)能力得到極大提高。部分大型公立醫(yī)院盲目擴張，逐漸形成為巨無霸式的“抽水機”醫(yī)院，擠壓了基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展空間，導(dǎo)致基層醫(yī)院門可羅雀、慘淡經(jīng)營，同時大型公立醫(yī)院卻人滿為患、就醫(yī)體驗差、衛(wèi)生服務(wù)費用上升。大型公立醫(yī)院提供著包括預(yù)防、診斷、治療、保健、康復(fù)等在內(nèi)的近乎“一站式”的衛(wèi)生服務(wù)，也提供著從感冒發(fā)熱到普通手術(shù)再到肝腎移植等低階、中階、高階“全覆蓋”的醫(yī)療服務(wù)，與新醫(yī)改提出的保基本、強基層目標相背離。要改變這一現(xiàn)狀，必須拿出壯士斷腕的決心，在大型公立醫(yī)院切實做好“減法”。應(yīng)逐步轉(zhuǎn)變大型公立醫(yī)院功能定位，限制其業(yè)務(wù)范圍，僅將公立醫(yī)院作為“一體化服務(wù)”中的一環(huán)而不是全部，大型公立醫(yī)院應(yīng)更加專注于診治疑難雜癥和對下級衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)。

3 創(chuàng)新措施是做“乘法”

“乘法”是指以創(chuàng)新發(fā)展理念，挖掘衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展新動力、開拓新空間、創(chuàng)造新產(chǎn)業(yè)，培育衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的“乘數(shù)因子”，以新產(chǎn)業(yè)、新手段的“幾何式增長”推動衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展。

3.1 推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”建設(shè)

自2015年3月5日李克強總理在政府工作報告中首次提出“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃[8]以來，已有眾多傳統(tǒng)行業(yè)、業(yè)態(tài)通過借助“互聯(lián)網(wǎng)+”手段而獲得了新生和發(fā)展。衛(wèi)生服務(wù)供給體系作為困難重重、改革維艱的傳統(tǒng)行業(yè)，也應(yīng)積極擁抱“互聯(lián)網(wǎng)+”，促進供給側(cè)改革。國內(nèi)已有成功案例，據(jù)“2016年全國‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大會”[9]消息，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院通過與騰訊公司合作，使用微信便捷掛號人次達到了44萬，微信占門診總量的55%。醫(yī)院在占地面積較小的情況下解決了診療服務(wù)人次數(shù)增加、擁擠排隊情況反而減輕這一看似兩難的問題，單位醫(yī)院面積診療人次數(shù)居全國前列，在提升醫(yī)院運行的效率、改善患者的就診體驗方面效果顯著。推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”建設(shè)，包括健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、“三醫(yī)”綜合監(jiān)管平臺、醫(yī)療健康服務(wù)云平臺、在線醫(yī)患互動、在線掛號、第三方支付、檢查結(jié)果查詢、在線診療平臺等的建設(shè)，各地應(yīng)根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，努力推進。對于醫(yī)院管理，“互聯(lián)網(wǎng)+”還可提供技術(shù)支持及云端安全保障，實現(xiàn)統(tǒng)一的、集中的患者管理、機構(gòu)管理、移動診療、遠程門診、雙向轉(zhuǎn)診等功能，助力區(qū)域醫(yī)療水平提升。

3.2 提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)不一定意味著高成本，但劣質(zhì)服務(wù)的結(jié)果往往是更多的住院、更多的監(jiān)護治療和用藥、住院時間更長和不必要的再入院，從而導(dǎo)致資源浪費和不良的健康結(jié)果[10]。在基層醫(yī)療機構(gòu)，突出的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量問題是診療設(shè)備不足和醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗不足而導(dǎo)致的誤診和不當治療；而在高階醫(yī)療機構(gòu)，突出的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量問題卻是誘導(dǎo)消費、過度醫(yī)療、就醫(yī)體驗差等。提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是一項投入不高、產(chǎn)出卻很顯著的改革措施，可成為積極的“乘數(shù)因子”，以促進相同衛(wèi)生成本下健康結(jié)果的“幾何式增長”。提高質(zhì)量的措施應(yīng)包括：構(gòu)建健全的質(zhì)量督導(dǎo)管理組織、質(zhì)量督導(dǎo)結(jié)果運用于質(zhì)量管理過程、制定標準化臨床指南和路徑、塑造質(zhì)量文化等。

4 保障措施是做“除法”

“除法”主要是指清除無效的衛(wèi)生服務(wù)供給、清除衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的“攔路虎”，為“健康中國”戰(zhàn)略的順利前行掃清障礙。一是限制高端的、投入回報率低的、造成衛(wèi)生費用浪費的衛(wèi)生服務(wù)項目的發(fā)展，聚集絕大部分資源發(fā)展適宜的、廉價的、可及的衛(wèi)生服務(wù)，保障廣大人民群眾健康；二是實施“將健康融入所有政策”(Health in All Policies，HiAP)[11]，清除政府各部門阻礙衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革、影響積極健康結(jié)果產(chǎn)生的既有政策，并在政府各部門新政策的制定中融入健康考量，促進衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革；三是疏浚阻擋衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)發(fā)展的政策礁堡，促進包括社會力量在內(nèi)的多種資源和力量提供衛(wèi)生服務(wù)，比如公立醫(yī)院的編制管理制度，阻礙了醫(yī)院人員在公立醫(yī)院和民營醫(yī)院之間的流動，進一步阻礙了民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。

衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革是一項系統(tǒng)工程，各項改革措施既互相制約又相輔相成，需要統(tǒng)籌兼顧、綜合施策，政府和市場要加強協(xié)調(diào)與配合，做好四則混合運算。比如，健康結(jié)果的產(chǎn)生有賴于衛(wèi)生服務(wù)體系的長期可持續(xù)發(fā)展，后者又有賴于衛(wèi)生費用的可負擔(dān)，而衛(wèi)生費用的可負擔(dān)則必須實施“一體化服務(wù)”，“一體化服務(wù)”實施的前提是大型公立醫(yī)院功能定位的轉(zhuǎn)變和基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的提升。

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